Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

КОАГУЛЯЦИОННОЕ ЗВЕНО СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

Доржиев П. С. 1 Масляков В. В. 1
1 НОУ ВПО Саратовский филиал Самарского медицинского института «РЕАВИЗ»
В основу работы положен анализ течения ближайшего послеоперационного периода 17 пациентов, оперированных по поводу проникающего ранения грудной клетки с ранением сердца и перикарда. Средний возраст обследованных составил 35±2 лет. Исследования проводились в 1–3; 5–7; 10–15 послеоперационные сутки. Изучали первую, вторую и конечную фазы процесса свертывания крови, состояние фибринолиза и наличие маркеров ДВС-синдрома. В результате проведенного исследования установлено, что изменения коагуляционного звена системы гемостаза у пациентов, оперированных по поводу ранений сердца, развиваются на 5–7 послеоперационные сутки, когда происходит укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома. Частичное восстановление этих показателей происходит на 10–15 послеоперационные сутки.
ранения сердца
ближайший послеоперационный период
коагуляционное звено системы гемостаза.
1. Балуда В. П., Баркаган З. С., Гольдберг Е. Д. и соавт. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. – Томск, 1980. – С. 313.
2. Баркаган З. С. Исследования системы гемостаза в клинике. – Барнаул, 1975. – С. 186.
3. Еремин Г. Ф., Давыдов А. В., Лычев В. Г. Определение индексов, характеризующих активацию начальной фазы свертывания крови // Лабораторные методы исследования гемостаза. – Томск, 1980. – С. 313.
4. Рутберг Р. А. Простой и быстрый метод одновременного определения скорости рекальцификации и фибриногена крови // Лабораторное дело. – 1961. – № 6 – С. 6–7.
5. Шапкин Ю. Г., Мухина В. М. Исходы хирургического лечения при ранениях сердца // Анналы хирургии. – 2008. – № 1. – С. 33–34.
6. Bergerkof H. D., Roca L. Estimation of plasma recalcification time // Vitamin – Hormon V. Fermentforeon, 1954 – V. 6 – № 1. P. 25–39.
7. Lee R. L., White P. D. Gerinnungs-laboratorium in Klinik und Praxis. – Leipzig, 1960. – Р. 33–34.
8. Quik A.T. The Nature of the Bleeding in Iaudice // The J. of Amer. Med. Assoc., 1938. – V. 110. – 20. P. 1658 – 1662.

Проблема травмы сердца является одной из наиболее сложных и актуальных в современной хирурги. По литературным данным ранения сердца при проникающих травмах грудной клетки составляют большие цифры. Несмотря на общепризнанность высокого уровня летальности при повреждениях сердца, расхождения в приводимых литературных данных значительны. Общая летальность при закрытой травме сердца колеблется от 4,6 % до 90 %, а при открытой травме 8,0-81,3 % [5]. Основными причинами летальных исходов являются массивная кровопотеря, острая тампонада сердца, обширные разрушения внутрисердечных структур [5]. Вместе с тем вопросы изменения коагуляционного звена системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде остаются малоизученными.

Цель исследования: изучить коагуляционное звено системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу ранения сердца.

Материалы и методы. В основу работы положен анализ течения ближайшего послеоперационного периода 17 пациентов, оперированных по поводу проникающего ранения грудной клетки с ранением сердца и перикарда. Больные находились на лечении в хирургическом отделении МУ «Больница скорой медицинской помощи г. Энгельса», в период с 1988 по 2011 г. Среди причин ранений преобладал криминальный характер, который отмечен в 75,5 % случаях, в 17,4 % - причиной ранения стали суицидальные попытки, еще в 6,9 % причину ранения установить не удалось вследствие крайне тяжелого состояния больных. Большинству пациентов выполнена передне-боковая торакотомия, у одного срединная торакотомия еще у одного - лапаротомия. Узловыми швами рана сердца была ушита 96,7 % пострадавшим, П-образными швами - 2,9 % больным, обивным швом - 0,3 % пациенту. Всем пациентам перикард ушит отдельными наводящими швами, плевральная полость дренирована во II и VII межреберьях. Всем пациентам с целью ограничения и устранения зоны ишемии миокарда, восстановления обменных процессов сердечной мышцы, нормализации ритма и эклектической проводимости в послеоперационном периоде осуществляли терапию, применяемую при острых нарушениях коронарного кровообращения: широкое применение прямых антикоагулянтов, нитратов, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, дезагрегантов, антигипоксантов. С целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений применялись антибиотики широкого спектра действия. Группу сравнения составили 15 относительно здоровых добровольцев того же возраста и пола.

Средний возраст обследованных составил 35±2 лет. Исследования проводились в 1-3; 5-7; 10-15 послеоперационные сутки. Изучали первую, вторую и конечную фазы процесса свертывания крови, состояние фибринолиза и наличие маркеров ДВС-синдрома. Изучение показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводили пробирочным методом. Изучали общую коагуляционную способность крови, оцениваемую по величине времени свертывания цельной крови [7], времени рекальцификации плазмы [6], тромбинового времени [8]. Первая фаза процесса свертывания крови характеризовалась по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) [2], индексу диапазона контактной активации (ИДКА) [3]. Вторая фаза оценивалась по величине протромбинового времени и протромбинового индекса [8]; конечная фаза - по уровню в крови фибриногена [4] и активности XIII фактора свертывания крови [1], состояние фибринолиза - исследованием Хагеман-калликреин - зависимого фибринолиза [1].

Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливалось β-нафтоловым тестом [2], пробой на фибриноген «В», определением растворимых фибрин-мономерных комплексов [2].

Забор крови для исследования осуществляли из кубитальной вены в количестве 10 мл в пластиковую пробирку с добавлением в качестве стабилизатора 3,8 % раствора цитрата натрия в соотношении 9:1.

Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке на ЭВМ по программе «Medstat». Достоверный уровень различия при использовании критерия Стьюдента-Фишера принимали при p< 0,05.

Результаты и их обсуждение. Результаты, полученные у больных после операций по поводу ранений сердца, полученные в 1-3 послеоперационные сутки, представлены в таблице 1.

Как видно из данных, представленных в этой таблице 1, в 1-3 послеоперационные сутки у пациентов после операций, выполненных по поводу ранений, коагуляционная способность крови и ее антикоагулянтная активность, соответствовали данным практически здоровых людей из группы сравнения. Концентрация в крови маркеров ДВС-синдрома так же соответствовала данным лиц из группы сравнения.

Таблица 1

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза в группе пациентов после ранений сердца на 1-3 послеоперационные сутки (M ± m)

Показатели системы гемостаза

Результаты в группах

 

p*

сравнения (n = 15)

ранений сердца (n = 17)

Время свертывания крови, мин

7,5 ± 1,3

7,4 ± 1,2

> 0,05

Время рекальцификации плазмы, с

120 ± 0,1

118 ± 0,4

> 0,05

Тромбиновое время, с

14,3 ± 0,6

14,9 ± 0,7

< 0,05

АПТВ, с

38,4 ± 0,6

38,5 ± 0,7

>0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин

8,6 ± 0,3

8,7 ± 0,2

> 0,05

ИДКА, %

1,1 ± 0,2

1,2 ± 0,6

> 0,05

Протромбиновое время, с

11,4 ± 0,4

11,7 ± 0,3

> 0,05

Протромбиновый индекс, %

96,2 ± 0,1

96,8 ± 0,7

> 0,05

Содержание фибриногена, г/л

3,6 ± 0,2

3,8 ± 0,3

> 0,05

Активность XIII фактора, с

78,5 ± 0,7

78,8 ± 0,8

> 0,05

Антитромбин III, %

86,3 ± 0,4

86,7 ± 0,8

> 0,05

XIIа - калликреин-зависимый фибринолиз, мин

9,6 ± 0,7

9,7 ± 0,6

> 0,05

β-нафтоловый тест (% положительных проб)

7,6 ± 0,4

7,3 ± 0,4

> 0,05

Фибриноген «В» (% положительных проб)

0

0

> 0,05

РФМК - тест, мг/100 мл

3,0 ± 0,1

3,1 ± 0,5

> 0,05

Примечание: p - по отношению к группе сравнения.

При изучении этих показателей на 5-7 послеоперационные сутки, в показателях коагуляционного звена системы гемостаза периоде зарегистрированы значительные изменения (табл. 2).

Таблица 2

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза в группе пациентов после ранений сердца на 5-7 послеоперационные сутки (M ± m)

Показатели системы гемостаза

Результаты в группах

 

p

сравнения

(n = 15)

ранений сердца

(n = 17)

Время свертывания крови, мин

7,5 ± 1,3

6,2 ± 3,2

> 0,05

Время рекальцификации плазмы, с

120 ± 0,1

78,3 ± 0,9

< 0,05

Тромбиновое время, с

14,3 ± 0,6

10,2 ± 0,8

< 0,05

АПТВ, с

38,4 ± 0,6

34,3 ± 0,5

<0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин

8,6 ± 0,3

7,4 ± 0,9

< 0,05

ИДКА, %

1,1 ± 0,2

1,2 ± 0,4

> 0,05

Протромбиновое время, с

11,4 ± 0,4

10,1 ± 0,4

< 0,05

Протромбиновый индекс, %

96,2 ± 0,1

103,4 ± 0,7

< 0,05

Содержание фибриногена, г/л

3,6 ± 0,2

4,6 ± 0,7

< 0,05

Активность XIII фактора, с

78,5 ± 0,7

79,6 ± 0,7

> 0,05

Антитромбин III, %

86,3 ± 0,4

84,3 ± 0,2

< 0,05

XIIа - калликреин-зависимый фибринолиз, мин

9,6 ± 0,7

11,8 ± 0,5

< 0,05

β-нафтоловый тест (% положительных проб)

7,6 ± 0,4

7,5 ± 0,4

> 0,05

Фибриноген «В» (% положительных проб)

0

0

> 0,05

РФМК - тест, мг/100 мл

3,0 ± 0,1

3,9 ± 0,4

< 0,05

Из данных, представленных в таблице 2, видно, что на 5-7 послеоперационные сутки в этой группе происходит активация коагуляционного звена гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома.

В ходе дальнейшего исследования на 10-15 послеоперационные сутки отмечалось частичное восстановление в показателях коагуляционного звена системы гемостаза по сравнению с данными практически здоровых людей (табл. 3).

Таблица 3

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза в группе пациентов после ранений сердца на 10-15 послеоперационные сутки (M ± m)

Показатели системы гемостаза

Результаты в группах

 

p*

сравнения

(n = 15)

ранений сердца

(n = 17)

Время свертывания крови, мин

7,5 ± 1,3

7,6 ± 1,6

> 0,05

Время рекальцификации плазмы, с

120 ± 0,1

119 ± 0,7

> 0,05

Тромбиновое время, с

14,3 ± 0,6

14,2 ± 0,6

> 0,05

АПТВ, с

38,4 ± 0,6

38,0 ± 0,6

>0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин

8,6 ± 0,3

8,8 ± 0,7

> 0,05

ИДКА, %

1,1 ± 0,2

1,4 ± 0,5

> 0,05

Протромбиновое время, с

11,4 ± 0,4

11,2 ± 0,5

> 0,05

Протромбиновый индекс, %

96,2 ± 0,1

98,4 ± 0,6

< 0,05

Содержание фибриногена, г/л

3,6 ± 0,2

4,2 ± 0,2

< 0,05

Активность XIII фактора, с

78,5 ± 0,7

79 ± 0,7

> 0,05

Антитромбин III, %

86,3 ± 0,4

85,0 ± 0,6

> 0,05

XIIа - калликреин-зависимый фибринолиз, мин

9,6 ± 0,7

10,8 ± 0,7

< 0,05

β-нафтоловый тест (% положительных проб)

7,6 ± 0,4

7,5 ± 0,4

> 0,05

Фибриноген «В» (% положительных проб)

0

0

> 0,05

РФМК - тест, мг/100 мл

3,0 ± 0,1

3,4 ± 0,5

> 0,05

Из данных, представленных в табл. 3, видно, что на 10-15 послеоперационные сутки отмечается статистически достоверное увеличение содержание фибриногена, падение активности антитромбина III, угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза. При этом остальные показатели свертывания крови статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых людей из группы сравнения.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что у больных с ранениями сердца на 5-7 послеоперационные сутки происходит активация коагуляционного звена гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома. На 10-15 послеоперационные сутки зарегистрировано частичное восстановление коагуляционного звена гемостаза.

Вывод. Изменения в коагуляционного звена системы гемостаза у пациентов, оперированных по поводу ранений сердца, развиваются на 5-7 послеоперационные сутки, когда происходит укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома. Частичное восстановление этих показателей происходит на 10-15 послеоперационные сутки.

Рецензенты:

Громов М. С., д-р мед. наук, профессор, генеральный директор ООО «Частная клиника № 1» г. Саратов.

Капралов С. В., д-р мед. наук, профессор, заведующий 1 хирургическим отделением МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В. И. Разумовского» г. Саратов.


Библиографическая ссылка

Доржиев П. С., Масляков В. В. КОАГУЛЯЦИОННОЕ ЗВЕНО СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАНЕНИЙ СЕРДЦА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10036 (дата обращения: 10.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074