Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

Винник Ю.С. 1 Якимов С.В. 1 Арапова В.А. 1 Дунаевская С.С. 1
1 ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
В данном обзоре описаны современные способы санации брюшной полости при распространенном перитоните, основанные на анализе современной научной литературы с использованием электронной научной базы данных eLIBRARY.RU. В условиях экспериментальных и клинических исследований, продолжается поиск эффективных методов санации, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов уже существующими способами. Отмечено, что наиболее эффективными методами санации является использование большого количества антисептических растворов – «до чистых промывных вод», при этом положительные эффекты получены при применении локальной гипотермии. Коррекция эндотоксикоза возможна при сочетанном применении антисетиков и физических методов: ультразвуковой санации брюшной полости и использование фотосенсибилизаторов. Введение озонированного раствора на этапе санации, вызывает выраженный бактерицидный и дезинфицирующий эффекты, основанные на нарушении целостности оболочки бактериальной клетки и доказывает ее эффективность в борьбе с эндогенной интоксикацией.
санация брюшной полости
распространенный перитонит
1. Анисимов А.Ю., Галимзянов А.Ф., Галятдинов Ф.Ш., Зимагулов Р.Т., Мустафин Р.Р. Диагностическая и лечебная тактика у больных распространенным перитонитом // Практическая медицина. – 2007. – № 2(21). – С. 35-43.
2. Берген И.Г. Использование ультразвуковой санации брюшной полости в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Томск, 2010. – 23 с.
3. Бокарев М.И., Мамыкин А.И., Вардаян А.В., Бирюков Ю.В., Молитвослов А.Б. Сравнительная оценка различных способов лечения абдоминальной инфекции, осложненной распространенным перитонитом // Хирург. – 2013. – № 8. – С. 28-35.
4. Борисов Р.Н., Белобородов В.А. Оценка эффективности лечения больных с распространенным гнойным перитонитом // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2011. – Т.100, № 1. – С.20-22.
5. Гаджиев Н.Д. Влияние озонированного физиологического раствора на микробную флору при распространенных перитонитах // Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. – 2011. – Т.6, №1. – С. 134-135.
6. Гвоздюк А.И., Мельников В.В., Паршин Д.С. Оптимизация комплексного лечения больных с разлитым гнойным перитонитом // International Journal on Immunorehabilitation. – 2010. – Т.12, №2. – С. 177.
7. Глухов А.А., Суханов В.Г., Остроушко А.П., Алексеева Н.Т. Оптимизация санации брюшной полости у больных острым перитонитом путем применения видеолапароскопической гидропрессивной технологии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2008. – Т.7, № 1. – С. 182-187.
8. Гульман М.И., Винник Ю.С., Якимов С.В., Анишина О.В., Карапетян Г.Э., Дунаевская С.С. Применение озона в хирургической практике // Сибирское медицинское обозрение. – 2003. – № 4 (29). – С. 84-86.
9. Иванов В.В. Комплексное влияние натрия гипохлорита на метаболические и морфофункциональные изменения при лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование): дис. … канд. пед. наук. – Краснодар, 2011. – С. 49-50.
10. Косинец В.А. Патогенетические аспекты комплексного лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2014. – Т.13, № 4. – С.63-69.
11. Кутовой А.Б. Морфологическое обоснование и лечебная эффективность продленного перитониального диализа у больных разлитым перитонитом пожилого и старческого возраста // Морфология. – Т. 2, № 3. – С. 49-55.
12. Лубянский В.Г., Жариков А.Н. Использование первичного и отсроченного межкишечного анастомозирования у больных с послеоперационным распространенным перитонитом. – 2011. – № 6. – С.54-58.
13. Малков И.С., Салахов Э.К. Оценка эффективности лечения больных с распространенным перитонитом // Практическая медицина. – 2010. – № 1(40). – С. 82-84.
14. Млинник Р.А., Военнов О.В., Тезяева С.А. Сочетанное использование плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия у больных с распространенным перитонитом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности // Современные технологии в медицине. – 2011. – № 4. – С. 84-86.
15. Мустафин Р.Р., Анисимов А.Ю., Доброквашин С.В. Интраоперационная гипотермическая санация брюшины в лечении больных распространенным гнойным перитонитом // Казанский медицинский журнал. – 2005. – Т. 86, № 3. – С. 209-212.
16. Назаров И.П., Винник Ю.С., Дунаевская С.С. Иммунопатология в хирургии и анестезиологии. – Красноярск, 2003. – 585с.
17. Петров В.П., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Карандин В.И., Переходов С.Н. Современные принципы лечения эндотоксикоза у больных с общим послеоперационным перитонитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т.16, № 6. – С. 35-40.
18. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Подачин П.В., Сергеева Н.А. Критерии выбора эффективной тактики хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии. – 2013. – № 2. – С. 48-54.
19. Сафронов А.И., Васильков В.Г., Истомина Т.В., Осипов К.О. Аппарат для проведения локальной абдоминальной гипотермии у больных перитонитом // XXI век: итоги прошлого и проблемы настоящего плюс. – 2014. – № 5 (21). – С. 253-258.
К сожалению, на сегодняшний день, при наличии постоянно совершенствующейся оперативной техники, разработку новых методов диагностики и лечения, внедрение в практику новых антибактериальных препаратов, летальность при распространённых формах перитонита, в среднем, достигает 20-30 %. Эти показатели могут достигать 50 % при третичном перитоните и распространённом гнойном перитоните, который, в свою очередь, может сопровождаться полиорганной недостаточностью или вызвать осложнение в виде септического шока. Во избежание данных осложнений, особенно эффективна санация брюшной полости [6].

Целью явилось изучить проблемы современных методов санации брюшной полости при распространенном перитоните по данным отечественных научных и научно-практических журналов.

Материалы и методы

Проведен сбор, изучение и анализ доступных источников информации. Большинство работ было найдено в научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU по ключевым словам «распространенный перитонит», «санация брюшной полости» и их сочетание по тематике «Медицина и здравоохранение».

Результаты и обсуждение

Основным звеном комплекса лечебных мероприятий при перитоните является хирургическое вмешательство. Его объём определяется с учётом характера и распространённости перитонита и предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника и другие средства для ликвидации синдрома эндогенной интоксикации; завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного [3, 12, 18].

Кроме первичного очага инфекции в брюшной полости, источниками интоксикации при распространенном перитоните являются инфицированная брюшина и воспалительный перитонеальный экссудат. Процессы резорбции бактерий из брюшной полости уже с первых минут заболевания приводят к развитию выраженной системной бактериемии. Следовательно, даже полная ликвидация основного очага инфекции при перитоните не является достаточной мерой профилактики эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Поэтому одним из важнейших компонентов комплексного лечения заболевания является санация брюшной полости [16, 17].

От качества выполнения санации брюшной полости во многом зависят динамика воспалительного процесса, а также необходимость проведения повторных санационных вмешательств. Основным методом её санации по-прежнему остаётся лаваж. При проведении перитонеального лаважа лечебное значение имеет не только эффект механической очистки брюшины, но и мощное антитоксическое воздействие благодаря удалению с промывными водами большого количества бактерий и токсинов белковой и небелковой природы [7, 11].

В масштабах десятилетий предлагалось множество способов лаважа. Однако в настоящее время большинство хирургов используют для активного промывания полости брюшины тёплые (36-38 ºС) изотонические кристаллоидные растворы. Установлено, что эффективность санационных мероприятий находится в прямой зависимости от количества промывной жидкости. Для проведения полноценной санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом необходимо не менее 16-18 литров раствора, что позволяет добиться достоверного снижения бактериальной загрязнённости и токсичности «отработанного» раствора. Интраоперационное промывание полости брюшины большим объёмом жидкости не изменяет достигнутых результатов, а потому нецелесообразно [4, 10].

При этом экспериментально установлено, что санация брюшной полости при остром распространённом перитоните в гипер- и гипотермическом режимах позволяет повысить антимикробный потенциал используемых рабочих растворов и в то же время существенно снижать степень выраженности постсанационной интоксикции. Использование для санации брюшной полости при распространенном перитоните 16-18 литров антисептического раствора, предварительно охлаждённого до температуры +4-6 °С, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений в 2,3 раза и снизить летальность с 22,7 % до 16,2 %, что было связано со снижением интенсивности обменных процессов, подавлением резорбтивной функции брюшины, сосудосуживающим эффектом и стимуляцией моторики кишечника. В то же время использование для санации брюшной полости при экспериментальном перитоните растворов на 3 °С выше нормальной температуры тела усугубляло интраабдоминальную гипертензию и сокращало послеоперационную выживаемость животных [1, 15, 19].

Актуальной на сегодняшний день остаётся проблема создания новых форм антисептиков, которые обладают более длительным действием и устойчивостью во внешней среде, не оказывают повреждающего действия на мезотелиальный покров брюшины и не проявляют токсического эффекта. Такими свойствами обладают иммобилизированные формы гипохлорида натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы, которые в условиях экспериментального перитонита снижают уровень эндотоксикоза в 1,6 раза, выраженность спаечного процесса в 2,4 раза, летальность в 1,9 раза. Подобные результаты получены и при применении иммобилизированных форм гипохлорида натрия в клинической практике [9, 14].

С целью интраоперационной санации брюшной полости предлагается также использовать различные физические факторы. В эксперименте и клинике доказана высокая эффективность перитонеального лаважа с ультразвуковой санацией брюшной полости. В эксперименте доказана эффективность и безопасность высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором натрия хлорида [2]. Доказана эффективность санации брюшины с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин», происходило уменьшение интенсивности воспалительного процесса в тканях брюшины, усиление микроциркуляции, активация пролиферации тучных клеток и восстановление целостности тканей.

 В то же время имеется сообщение об эффективности перитонеального диализа в сочетании с VAC-системой и дополнительными дренажами у больных с тяжёлым абдоминальным сепсисом. Проведение перитонеального диализа в течение 3-4 суток у больных с острым некрозом поджелудочной железы в фазе острой ферментативной токсемии способствует нормализации и стабилизации гемодинамики у больных с панкреатогенным шоком, позволяет снизить длительность лечения в стационаре у выживших больных и общую летальность.

Особенная роль в хирургии на сегодняшний день принадлежит озонотерапии. Выраженный бактерицидный эффект озона имеет раннюю историю применения, и это качество озона наиболее изучено. Дезинфекционное действие озона основано на нарушении целостности оболочки бактериальной клетки в силу окисления фосфолипидов и липопротеидов биомембраны. Так как строение оболочек микробов различно, то чувствительность грамположительных микроорганизмов к озону более выражена. Имеются сообщения о внутриклеточных реакциях озона, основанных на превращении замкнутого плазмида ДНК в открытую ДНК. Это приводит к снижению размножения бактерий. Применение озона с бактерицидной целью более эффективно во влажной среде, так как при разложении озона в воде образуется высокореактогенный гидроксильный радикал.
Стоит отметить, что губительное в терапевтической концентрации действие
озона на микробов не распространяется на клетки макроорганизма, так как
они обладают системой антиоксидантной защиты, позволяющей в значительной мере корригировать изменения клеточной оболочки. Против воздействия
озона у микробов не существует защиты, речь идёт только о подборе дозы и
экспозиции озона для получения терапевтического эффекта. Отсутствие механизмов резистентности микроорганизмов к озону и его производным дает
возможность широкого практического применения озонированных растворов [8].

К настоящему времени накоплен определенный опыт санации брюшной
полости при распространенном перитоните с использованием озона. Имеются работы, посвященные влиянию озона на брюшину. Отмечено, что безопасным временем воздействия на брюшину в эксперименте озонированного физиологического раствора в концентрации 5 мг/л является 15 минут. Морфологические исследования биоптата брюшины показали сохранение непрерывности мезотелиального слоя брюшины, разрыхление её соединительнотканной основы, расширение артериол и венул с полнокровием последних. Увеличение экспозиции до 20 минут приводит к очаговому слущиванию мезотелия, резко выраженной лейкоцитарной инфильтрации, появлению признаков нарушения крово-
обращения, то есть развитию неспецифического воспалительного процесса [5].

И.С. Малков и соавт. для санации брюшной полости при перитоните использовали озонированный 0,9 % раствор натрия хлорида с концентрацией остаточного озона 4-6 мг/л. Помимо бактерицидного и дезинтоксикационного действия, были отмечены более ранние снижение концентрации в крови продуктов перекисного окисления липидов и протеолиза и нормализация кислотно-щелочного состояния [13]. Таким образом, суммируя доказанные свойства озонотерапии, можно предположить её эффективность на всех этапах проявления эндогенной интоксикации.

Выводы. Таким образом, проблема лечения заболеваний и повреждений органов брюшной полости, осложнённых распространенным перитонитом, ещё далека от разрешения. Предметом дискуссии остаётся вопрос о выборе адекватной хирургической тактики, когда необходимо учитывать не только этиологию, распространённость и характер микрофлоры в брюшной полости, но и степень эндогенной интоксикации и полиорганную недостаточность, прогноз заболевания. Наиболее эффективными являются комбинированные этапные методы динамической санации брюшной полости. Однако санационный эффект однократного интраоперационного лаважа непродолжителен, а применение способов динамической послеоперационной санации брюшной полости существенно ограничено.

Рецензенты:

Захарченко А.А., д.м.н., профессор кафедры «Общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана» КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;

Маркелова Н.М., д.м.н., доцент кафедры «Общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана» КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.


Библиографическая ссылка

Винник Ю.С., Якимов С.В., Арапова В.А., Дунаевская С.С. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=23042 (дата обращения: 30.09.2020).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074