Целью явилось изучить проблемы современных методов санации брюшной полости при распространенном перитоните по данным отечественных научных и научно-практических журналов.
Материалы и методы
Проведен сбор, изучение и анализ доступных источников информации. Большинство работ было найдено в научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU по ключевым словам «распространенный перитонит», «санация брюшной полости» и их сочетание по тематике «Медицина и здравоохранение».
Результаты и обсуждение
Основным звеном комплекса лечебных мероприятий при перитоните является хирургическое вмешательство. Его объём определяется с учётом характера и распространённости перитонита и предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника и другие средства для ликвидации синдрома эндогенной интоксикации; завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного [3, 12, 18].
Кроме первичного очага инфекции в брюшной полости, источниками интоксикации при распространенном перитоните являются инфицированная брюшина и воспалительный перитонеальный экссудат. Процессы резорбции бактерий из брюшной полости уже с первых минут заболевания приводят к развитию выраженной системной бактериемии. Следовательно, даже полная ликвидация основного очага инфекции при перитоните не является достаточной мерой профилактики эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Поэтому одним из важнейших компонентов комплексного лечения заболевания является санация брюшной полости [16, 17].
От качества выполнения санации брюшной полости во многом зависят динамика воспалительного процесса, а также необходимость проведения повторных санационных вмешательств. Основным методом её санации по-прежнему остаётся лаваж. При проведении перитонеального лаважа лечебное значение имеет не только эффект механической очистки брюшины, но и мощное антитоксическое воздействие благодаря удалению с промывными водами большого количества бактерий и токсинов белковой и небелковой природы [7, 11].
В масштабах десятилетий предлагалось множество способов лаважа. Однако в настоящее время большинство хирургов используют для активного промывания полости брюшины тёплые (36-38 ºС) изотонические кристаллоидные растворы. Установлено, что эффективность санационных мероприятий находится в прямой зависимости от количества промывной жидкости. Для проведения полноценной санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом необходимо не менее 16-18 литров раствора, что позволяет добиться достоверного снижения бактериальной загрязнённости и токсичности «отработанного» раствора. Интраоперационное промывание полости брюшины большим объёмом жидкости не изменяет достигнутых результатов, а потому нецелесообразно [4, 10].
При этом экспериментально установлено, что санация брюшной полости при остром распространённом перитоните в гипер- и гипотермическом режимах позволяет повысить антимикробный потенциал используемых рабочих растворов и в то же время существенно снижать степень выраженности постсанационной интоксикции. Использование для санации брюшной полости при распространенном перитоните 16-18 литров антисептического раствора, предварительно охлаждённого до температуры +4-6 °С, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений в 2,3 раза и снизить летальность с 22,7 % до 16,2 %, что было связано со снижением интенсивности обменных процессов, подавлением резорбтивной функции брюшины, сосудосуживающим эффектом и стимуляцией моторики кишечника. В то же время использование для санации брюшной полости при экспериментальном перитоните растворов на 3 °С выше нормальной температуры тела усугубляло интраабдоминальную гипертензию и сокращало послеоперационную выживаемость животных [1, 15, 19].
Актуальной на сегодняшний день остаётся проблема создания новых форм антисептиков, которые обладают более длительным действием и устойчивостью во внешней среде, не оказывают повреждающего действия на мезотелиальный покров брюшины и не проявляют токсического эффекта. Такими свойствами обладают иммобилизированные формы гипохлорида натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы, которые в условиях экспериментального перитонита снижают уровень эндотоксикоза в 1,6 раза, выраженность спаечного процесса в 2,4 раза, летальность в 1,9 раза. Подобные результаты получены и при применении иммобилизированных форм гипохлорида натрия в клинической практике [9, 14].
С целью интраоперационной санации брюшной полости предлагается также использовать различные физические факторы. В эксперименте и клинике доказана высокая эффективность перитонеального лаважа с ультразвуковой санацией брюшной полости. В эксперименте доказана эффективность и безопасность высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором натрия хлорида [2]. Доказана эффективность санации брюшины с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин», происходило уменьшение интенсивности воспалительного процесса в тканях брюшины, усиление микроциркуляции, активация пролиферации тучных клеток и восстановление целостности тканей.
В то же время имеется сообщение об эффективности перитонеального диализа в сочетании с VAC-системой и дополнительными дренажами у больных с тяжёлым абдоминальным сепсисом. Проведение перитонеального диализа в течение 3-4 суток у больных с острым некрозом поджелудочной железы в фазе острой ферментативной токсемии способствует нормализации и стабилизации гемодинамики у больных с панкреатогенным шоком, позволяет снизить длительность лечения в стационаре у выживших больных и общую летальность.
Особенная роль в хирургии на сегодняшний день принадлежит озонотерапии. Выраженный бактерицидный эффект озона имеет раннюю историю применения, и это качество озона наиболее изучено. Дезинфекционное действие озона основано на нарушении целостности оболочки бактериальной клетки в силу окисления фосфолипидов и липопротеидов биомембраны. Так как строение оболочек микробов различно, то чувствительность грамположительных микроорганизмов к озону более выражена. Имеются сообщения о внутриклеточных реакциях озона, основанных на превращении замкнутого плазмида ДНК в открытую ДНК. Это приводит к снижению размножения бактерий. Применение озона с бактерицидной целью более эффективно во влажной среде, так как при разложении озона в воде образуется высокореактогенный гидроксильный радикал.
Стоит отметить, что губительное в терапевтической концентрации действие
озона на микробов не распространяется на клетки макроорганизма, так как
они обладают системой антиоксидантной защиты, позволяющей в значительной мере корригировать изменения клеточной оболочки. Против воздействия
озона у микробов не существует защиты, речь идёт только о подборе дозы и
экспозиции озона для получения терапевтического эффекта. Отсутствие механизмов резистентности микроорганизмов к озону и его производным дает
возможность широкого практического применения озонированных растворов [8].
К настоящему времени накоплен определенный опыт санации брюшной
полости при распространенном перитоните с использованием озона. Имеются работы, посвященные влиянию озона на брюшину. Отмечено, что безопасным временем воздействия на брюшину в эксперименте озонированного физиологического раствора в концентрации 5 мг/л является 15 минут. Морфологические исследования биоптата брюшины показали сохранение непрерывности мезотелиального слоя брюшины, разрыхление её соединительнотканной основы, расширение артериол и венул с полнокровием последних. Увеличение экспозиции до 20 минут приводит к очаговому слущиванию мезотелия, резко выраженной лейкоцитарной инфильтрации, появлению признаков нарушения крово-
обращения, то есть развитию неспецифического воспалительного процесса [5].
И.С. Малков и соавт. для санации брюшной полости при перитоните использовали озонированный 0,9 % раствор натрия хлорида с концентрацией остаточного озона 4-6 мг/л. Помимо бактерицидного и дезинтоксикационного действия, были отмечены более ранние снижение концентрации в крови продуктов перекисного окисления липидов и протеолиза и нормализация кислотно-щелочного состояния [13]. Таким образом, суммируя доказанные свойства озонотерапии, можно предположить её эффективность на всех этапах проявления эндогенной интоксикации.
Выводы. Таким образом, проблема лечения заболеваний и повреждений органов брюшной полости, осложнённых распространенным перитонитом, ещё далека от разрешения. Предметом дискуссии остаётся вопрос о выборе адекватной хирургической тактики, когда необходимо учитывать не только этиологию, распространённость и характер микрофлоры в брюшной полости, но и степень эндогенной интоксикации и полиорганную недостаточность, прогноз заболевания. Наиболее эффективными являются комбинированные этапные методы динамической санации брюшной полости. Однако санационный эффект однократного интраоперационного лаважа непродолжителен, а применение способов динамической послеоперационной санации брюшной полости существенно ограничено.
Рецензенты:
Захарченко А.А., д.м.н., профессор кафедры «Общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана» КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;
Маркелова Н.М., д.м.н., доцент кафедры «Общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана» КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.