Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Магомедов С.М. 1

---

1 ГБУ РД «НКО «Дагестанский центр грудной хирургии» МЗ СР, Махачкала

Произведена сравнительная оценка питательного статуса и качества жизни после гастрэктомии при различных методах реконструкции. В питательный статус были включены три интегративных показа-теля – общий белок, альбумин и гемоглобин. Исследование качества жизни пациентов производилось с использованием общего опросника MOS SF-36 отражающего психический и физический компоненты здоровья по 8 концепциям, и специального опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale). Па-раметры оценивались до оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде и в динамике че-рез 3, 6 и 12 месяцев. В основную группу исследования включены 23 пациента, в контрольную группу вошли 29 пациентов с клиническим диагнозом: рак желудка. Динамически отражено изменение показа-телей питательного статуса и качества жизни оперированных пациентов в зависимости от методов ре-конструкции пищеварительного тракта. Доказано достоверно лучшие показатели питательного статуса и высокий уровень качества жизни в группе больных с надпривратниковой гастрэктомией.

Статья в формате PDF

217 KB

гастрэктомия

питательный статус

качество жизни

рак желудка

эзофагодуоденоанастомоз

пилорический жом.

1. Беззубик К. В., Златкина А. Р. Пищеварительно-транспортная функция тонкой кишки у больных с резецированным желудком // Физиология пищеварения и всасывания: Тезисы докладов XV Всесоюзной конференции. - Краснодар, 1990. - С. 350-351.

2. Бусалов А. А. Патологические синдромы после резекции желудка. - М.: Медицина, 1966. - 238 с.

3. Волков О. Н., Столяров В. И., Тришкин В. А. и др. Возможности реабилитации больных раком проксимального отдела желудка // Вопр. онкол. - 1997. - №2. - С.215-217.

4. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 459 с.

5. Горюнов И. В. Выбор способа реконструкции после гастрэктомии у больных раком желудка: Дисс... канд. мед. наук. - М., 2008. - 131 с.

6. Демидов А. Г. Усвоение пищевых веществ у больных после тотальной резекции желудка: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 1961. - 19 с.

7. Иванов М. А. Сравнительная оценка вариантов пищеводно-кишечных анастомозов и возможности коррекции функциональных нарушений кишечника при гастрэктомии: Дис... д-ра мед. наук. - СПб., 1996. - 368 с.

8. Коротько Г. Ф., Абдурахманов А. Х., Ломешкина Г. С. Адсорбция панкреатических ферментов тонкой кишки как один из механизмов сопряженного полостного и пристеночного пищеварения // Физиол. журнал им. Сеченова. - 1992. - №8. - С.164-169.

9. Чистова М. А., Чистов Л. В. Хирургическое лечение постгастрезекционных синдромов // Хирургия. - 1994. - №5. - С. 29-32.

10. Mathias J. R., Fernander A., Sninsky G. A. Nausea vomitingand abdominal pain after Roux-en-Y anastomosis: motility of the jejunal limb // Gastroenterology. 1985; 188: 6: P.101-107.

11. Rino Y., Suzuki Y., Kuroiwa Y., Yukawa N. et al. Vitamin E malabsorption and neurological consequences after gastrectomy for gastric cancer // Hepatogastroenterology, 2007. Sep; 54(78): 1858-61.

Развитие многих послеоперационных патологических синдромов связано с ликвидацией дуоденального транзита и изоляцией пейсмеккера тонкой кишки, находящегося в луковице двенадцатиперстной кишки [10, 7]. Эзофагоеюностомия на длинной петле выключает из пищеварения порядка 30-35 см приводящего колена тощей кишки. Тогда, как именно начальный отдел тощей кишки является зоной максимального всасывания продуктов гидролиза белков, жиров и углеводов [9].

Питательный статус у пациентов, в последнее время, считается объективным показателем состояния и функционирования органов пищеварения. Полное удаление желудка приводит к развитию мальабсорбции питательных веществ, витаминов и минералов. Rino Y. et al. (2007) в сравнительном исследовании выявили нарушение всасывания витамина E и развитие неврологических нарушений у пациентов, которым реконструкция была осуществлена без сохранения дуоденального транзита [11]. А. А. Бусалов (1966) наблюдал три клинических случая агастральной астении, закончившихся гибелью пациентов в сроки от 1 до 2 лет после операции. Всем трем пациентам был наложен эзофагоеюноанастомоз [2]. Нарушение всасывания основных питательных веществ у оперированных пациентов наблюдаются чрезвычайно часто, приводя к потере массы тела [6]. Обусловлено это, по-видимому, бактериальной контаминацией и развитием неспецифического еюнита [1]. Кроме того, ферменты в просвете тощей кишки адсорбированы, что приводит к диссоциации пристеночного и полостного пищеварения. Напротив фиксированные слизистой двенадцатиперстной кишки ферменты способствуют сопряжению обеих типов пищеварения [8].

Цель исследования. Провести сравнительную оценку питательного статуса и качества жизни при различных методах реконструкции при гастрэктомии в динамике послеоперационного наблюдения.

Материал и методы исследования

Клиническое исследование основано на анализе результатов динамического наблюдения за 52 пациентами, оперированными в отделении торако-абдоминальной хирургии ГУ НПО «Дагестанский центр грудной хирургии» МЗ РД. Всем пациентам проведена радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2 лапаротомным доступом по поводу злокачественного процесса желудка.

Пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от применяемой реконструкции: 1 группа контрольная - реконструкция на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну (n=18) и на выключенной петле по Ру (n=11); 2 группа основная - реконструкция с сохранением пилорического жома и пассажа по двенадцатиперстной кишке (патент на изобретение №2417771 от 10.05.2011г.) (n=23). Учитывая высокую надежность, простоту и универсальность методики пищеводного анастомоза по М. И. Давыдову, последний был применен при всех методах реконструкции.

Средний возраст пациентов составил  58,4±11,1, вариабельность показателей от 25 до 80 лет. Более 80 % оперированных больных находились в возрасте старше 50 лет и имели сопутствующую патологию преимущественно сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Достоверность различий показаний пищевого статуса до оперативного вмешательства и в динамике послеоперационного наблюдения внутри исследуемой группы проводили при помощи рангового критерия Уилкоксона (W).

Для определения статистической значимости различий показателей исследуемых групп использовался непараметрический критерий Крускала - Уоллиса, 99 % доверительный интервал (ДИ). Доверительный интервал позволяет судить, помимо статистической значимости различий, и о величине эффекта [4].

Результаты исследования

I. Оценка питательного статуса

Параметры питательного статуса оценивались до оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде и в динамике через 3, 6 и 12 месяцев (табл. 9, 10).

Таблица 9. Параметры питательного статуса основной группы пациентов (М±SD)

Доверительный интервал уровня гемоглобина в основной группе через 3 месяца находился в пределах от 110,4 г/л до 121,9 г/л. Через 6 месяцев - 119,8-127,9 г/л (p=0,001, Z=3.178 для критерия Уилкоксона по сравнению с показателями в 3 месяца). К году послеоперационного периода от 124,1 г/л до 133,0 г/л (р=0,031, Z=2.158 по сравнению результатами в 6 месяцев).

Сравнительный анализ показателей гемоглобина, в динамике послеоперационного наблюдения, пациентов с пилоруссохраняющей гастрэктомией показал достоверно значимое динамическое повышение показателей в сроки наблюдения от 3 месяцев до 1 года (p<0,05 для критерия Уилкоксона).

Таблица 10.Параметры питательного статуса контрольной группы пациентов (М±SD)

Показатель 99 % ДИ в контрольной группе через 3 месяца находился в пределах 109,3-117,2 г/л. Через 6 месяцев - от 111,1 г/л до 119,4 г/л (p=0,402, Z=0.838 для критерия Уилкоксона по сравнению с показателями в 3 месяца). Через 12 месяцев - 118,2 г/л до 122,5 г/л (р=0,003, Z=2.984 по сравнению результатами в 6 месяцев). Достоверный сравнительный прирост показаний гемоглобина в контрольной группе пациентов отмечен лишь к году послеоперационного наблюдения (p<0,05 для критерия Уилкоксона).

Статистически значимая разница между исследуемыми группами выявлена только через 6 месяцев после операции (p<0,05, H=18.043 для критерия Крускала - Уоллиса) и оставалась стабильной до года (p<0,05, H=18.523) (рис. 3). Через 3 месяца после операции показатели гемоглобина в основной группе были выше значений контрольной группы, однако, разница статистически была не достоверна (p=0,139, H=2.190).

Рис. 3. Динамика концентрации гемоглобина в исследуемых группах. * - достоверная разница по сравнению с контрольной группой (p<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса)

Интервал распределения общего белка и альбуминовой фракции в основной группе выглядел следующим образом: через 3 месяца послеоперационного периода от 63,1 г/л (альбумин - 35,1) до 67,5 г/л (альбумин - 38,7). Через 6 месяцев - 71,9 г/л (альбумин - 40,9) до 75,9 г/л (альбумин - 44,9). К 1 году послеоперационного периода от 72,2 г/л (альбумин - 41,7) до 77,2 г/л (альбумин - 46,3).

Результаты сравнительного анализа в основной группе исследования показали достоверный прирост показателей общего белка и альбуминовой фракции к 6 месяцам послеоперационного наблюдения (p<0,05 для критерия Уилкоксона). Дальнейшее увеличение показателей к году наблюдения было не значимым (p>0,05).

Показатели 99 % ДИ в контрольной группе через 3 месяца находились в пределах от 61,8 г/л (альбумин - 34,1) до 65,5 г/л (альбумин - 36,8), а к 6 месяцам от 67,8 г/л (альбумин - 37,6) до 71,4 г/л (альбумин - 40,2). К концу 1 года значения находились в интервале от 68,3 г/л (альбумин - 38,4) до 71,7 г/л (альбумин - 40,6).

Статистически значимая разница между исследуемыми группами для критерия Крускала - Уоллиса выявлена в динамике через 6 и 12 месяцев (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Динамика показателей общего белка в исследуемых группах. * - достоверная разница по сравнению с контрольной группой (p<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса)

Рис. 5. Динамика концентрации альбумина в исследуемых группах. * - достоверная разница по сравнению с контрольной группой (p<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса)

II. Качество жизни оперированных пациентов

Вопросы опросника SF-36 отражают физический и психический компоненты здоровья. Физический компонент здоровья (Physical Health - PH) включает физическое функционирование (Physical Functioning - PF); ролевая физическая деятельность (Role-Physical functioning - RP); интенсивность боли (Bodily Pain - BP); общее состояние здоровья (General Health - GH). Психологический компонент здоровья (Mental Health - MH) включает психическое здоровье (Mental Health - MH); жизненная активность (Vitality - VT); ролевая эмоциональная деятельность (Role-Emotional - RE); социальное функционирование (Social Functioning - SF).

Высокие показатели шкал соответствуют более высокому качеству жизни пациентов.

Качество жизни оценивалось до оперативного вмешательства и в динамике через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Суммарные показатели физического и психического компонентов качества жизни представлены в табл. 11.

Таблица 11. Показатели опросника SF-36 (баллы) (М±SD)

* разница с контрольной группой статистически достоверна (p<0,05, критерий Крускала -Уоллиса).

Как видно из таблицы, физический компонент здоровья в контрольной группе пациентов имел тенденцию к снижению до 6-го месяца послеоперационного периода (p<0,05 для критерия Уилкоксона, по сравнению с исходными значениями). В дальнейшем к 12-му месяцу отмечено увеличение качества жизни, однако, уровень ее не достиг предоперационного уровня. Напротив, в опытной группе физический компонент качества жизни оставался стабильным до 6 месяца с дальнейшим увеличением к году. Уровень статистической значимости различий отмечен к 12 месяцу послеоперационного периода (p<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса). 99 % доверительный интервал находился в пределах 46,1 - 49,5 в основной группе, тогда как в контрольной в интервале 39,7 - 43,4.

Динамика психического компонента качества жизни в контрольной группе пациентов оставалось относительно стабильным в течение 12 месяцев наблюдения (p>0,05, критерий Уилкоксона). В группе пациентов с пилоруссохраняющей гастрэктомией отмечено увеличение качества жизни к 3 месяцу после операции (p<0,05, критерий Уилкоксона) по сравнению с дооперационным уровнем. С 3-го месяца до 1 года физический компонент качества жизни в опытной группе оставался стабильным (p>0,05). В сравнительном аспекте уровень статистической значимости различий между исследуемыми группами отмечен к 3 месяцу и оставался стабильным до 1 года (p<0,05 критерий Крускала - Уоллиса).

С целью выявления специфических гастроэнтерологических расстройств нами применен опросник GSRS. Применение опросника GSRS позволило не только определить качество жизни, но и выявить субъективные проявления абдоминальной боли (АБ), рефлюкс-синдрома (РС), диарейного синдрома (ДС), синдрома диспепсии (СД) и обстипации (СО).

В таблице 12 представлены показатели качества жизни исследуемых групп.

Таблица 12. Показатели опросника GSRS (баллы) (М±SD)

* разница с контрольной группой статистически достоверна (P<0,05 для критерия Крускала - Уоллиса).

Субъективные проявления рефлюкс-синдрома и диспепсического синдрома в основной группе пациентов были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (p<0,05, критерий Крускала - Уоллиса). По показателям абдоминальной боли, диарейного и обстипационного синдромов разница статистически не достоверна (p>0,05) (табл. 12).

Уровень статистической значимости различий по рефлюкс-синдрому между исследуемыми группами отмечен к 3 месяцу послеоперационного наблюдения и сохранялся до 1 года. В контрольной группе пациентов проявления рефлюкс-синдрома достоверно возросли по сравнению с дооперационным уровнем (р<0,05 для критерия Уилкоксона).

Клинические проявления синдрома диспепсии к 3 месяцу в основной группе пациентов были ниже по сравнению с контрольной, однако, разница статистически не достоверна (p>0,05, критерий Крускала - Уоллиса). Лишь к 6 и 12 месяцу послеоперационного наблюдения отмечено статистически значимое различие (p<0,05).

Заключение

Результаты исследования питательного статуса позволили достоверно выявить преимущество трансдуоденального пищеварения при гастрэктомии. Однако это преимущество реализуется только к 6 месяцам послеоперационного периода с последующей стабилизацией к году (p<0,05, критерий Крускала - Уоллиса). Показатели питательного статуса в основной группе к 3 месяцу достигали предоперационного уровня, а к 6-12 месяцам превышали его (p<0,05, критерий Уилкоксона). Тогда как в контрольной группе показатели питательного статуса достигали предоперационного уровня лишь к 6 месяцам, с некоторым снижением к году (p>0,05, критерий Уилкоксона).

Изучение уровня качества жизни пациентов основной группы позволило выявить статистически значимое увеличение показателей в динамике послеоперационного наблюдения по сравнению с дооперационным уровнем для PH (p<0,05 для критерия Уилкоксона к 12 месяцу) и MH (p<0,05 к 3, 6 и 12 месяцу). У пациентов контрольной группы МН качества жизни оставался относительно стабильным в динамике (p>0,05 для критерия Уилкоксона), однако, РН имел тенденцию к достоверному снижению в периоде 3-6 месяцев (p<0,05 по сравнению с исходными данными) с дальнейшим повышением (p>0,05 по сравнению с исходными данными). Это обусловлено, по-видимому, развитием у пациентов контрольной группы постгастрэктомических расстройств в периоде 3-6 месяцев после операции с дальнейшей компенсаторной адаптацией к году. Однако уровень качества жизни ни по одному из компонентов не превысил дооперационные показатели в контрольной группе.

Cохранение пилорического жома и пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке достоверно снижают субъективные проявления (опросник GSRS) рефлюкс-синдрома и диспепсии по сравнению с петлевой пластикой и реконструкцией по Ру.

Рецензенты:

• Рамазанов М. Р., д.м.н., доцент кафедры онкологии с УВ, ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», ФАЗ СР, г. Махачкала.
• Лабазанов М. М., д.м.н., доцент кафедры онкологии с УВ, ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», ФАЗ СР, г. Махачкала.

Библиографическая ссылка