Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Загидуллин Б.И. 1 Хафизов Р.Р. 1 Загидуллин Н.Ш. 2 Загидуллин Ш.З. 2

---

1 Государственное Автономное Учреждение Республики Татарстан «Больница Скорой Медицинской Помощи»

2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России"

Установлено, что методика картирования поверхности сердца (КПС) обеспечивает более высокую чувствительность к локальным изменениям миокарда чем стандартное электро-кардиограмма. Целью исследования было исследования возможностей использования КПС у больных с многососудистым поражением коронарных сосудов при внутрикоронарных вмешательствах. КПС в 90 отведениях навсей поверхности грудной клетки было проведено у 57 больных с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий и 48 – в контрольной группе. Существуют закономерности изменений электрического поля сердца в послеоперационном периоде у больных с многососудистым поражением коронарных артерий: снижение показателей ΣR, ΣT, Σ+T и увеличение показателя Σ-Т, а в группе коронарного шунтирования дополнительно - снижение показателей ΣST и Σ+ST. Было показано, что использование метода позволяет с высокой степенью достоверности выявить признаки ИБС у больных с многососудистым поражением коронарных артерий при определении показаний к хирургическому лечению.

Статья в формате PDF

132 KB

Картирование поверхности сердца

коронарография

аорто-коронарное шунтирование.

1. Аронов, Д. М. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца / Аронов Д. М., Лупанов Н. П. // Качество жизни. Медицина. - 2003. - № 2. - С. 16-24.

2. Бокерия, Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2004. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005. - 118 с.

3. Бураковский, В. И. Актуальные вопросы кардиохирургии / В. И. Бураковский // Кардиология. - 1981. - № 2. - С. 10-16.

4. Голухова Е. З. Неинвазивная аритмология. - М., 2002. - 148 с.

5. Кохан, Е. Лечение нестабильной стенокардии (нерешенные вопросы) / Е. Кохан, А. Пайвин // Врач. - 2000. - N 2. - С. 40-41.

6. Кушаковский, М. С. Аритмии сердца. - СПб.: Фолиант, 1999. - 484 с.

7. Орлов, В. Н. Руководство по электрокардиографии - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2001. - 528 с.

8. Руксин, В. В. Неотложная кардиология. - СПб.: Невский диалект; М.: Бином, 1999. - с. 253-260.

9. Шальнова, С. А. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России / С. А. Шальнова, Р. Г. Оганов, В. Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3, № 4. - С. 4-11.

10. An iso-integral mapping technique using magnetocardiogram, and its possible use for diagnosis of ischemic heart disease. / K. Tsukada, T. Miyashita, A. Kandori [et al.] // Int. J. Card. Imaging. - 2000. - Vol.16. - P.55-66.

11. Braunwald, E. Myocardial reperfusion limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction and improved survival. Should the paradigm be expanded? / E. Braunwald // Circulation. - 1989. - Vol. 79. - P. 441-444.

12. CDH Risk Prediction Group. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction score: results of multiple ethnic groups investigation / R. B. D`Agostino, S. Grundy, L. M. Sullivan, P. Wilson // JAMA. - 2001. - Vol. 286. - P. 180-187.

13. Interpolation of body surface potential maps. / B. J. Schijvenaars, J. A. Kors, G. van Herpen [et al.] //J. Electrocardiol. - 1995. - Vol. 28 (Suppl.). - P.104-109.

14. Lee, T. H. B. C. A. Noninvasive tests in patients with stable coronary artery disease / T.H.B.C.A. Lee // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344, N 24. - P.1840-1846.

15. Manual Thrombus-Aspiration Improves Myocardial Reperfusion: The Randomized Evaluation of the Effect of Mechanical Reduction of Distal Embolization by Thrombus-Aspiration in Primary and Rescue Angioplasty (REMEDIA) Trial. / F. Burzotta, C. Trani, E. Romagnoli [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol.46. - P.371-376.

Наиболее распространенным методом диагностики ишемии миокарда до настоящего времени остается электрокардиография. Между тем, возможности общепринятых ЭКГ-методик в выявлении локальных ишемических процессов в сердечной мышце, характерных для ИБС, не превышают 75-79 % [8]. Электрокардиографическая информация, полученная с помощью стандартной 12-канальной ЭКГ, может быть расширена при помощи кардиограммы с большим количеством отведений, т.е. картирования поверхности сердца (КПС) [4, 12, 13]. Установлено, что методика КПС обеспечивает более высокую чувствительность к локальным изменениям миокарда, проецирующимся вне области регистрации стандартных грудных отведений [1, 14].

Целью исследования было изучение возможностей использования картирования поверхности сердца у больных с многососудистым поражением коронарных сосудов при внутрикоронарных вмешательствах.

Материал и методы и исследования

Опытную группу составили 57 больных (средний возраст 55,07±5,79 лет), все мужского пола, с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий.  По данным селективной коронарографии 28 (49,1 %) человек имели двухсосудистое поражение коронарных артерий, из них у 6 человек отмечено гемодинамически значимое поражение, у 29 (50,9 %) человек определялось поражение  трех основных коронарных артерий. В контрольную группу вошли 47 человек (средний возраст 51,7 ±7,1 лет), у которых при клиническом, лабораторном, рентгенологическом, эхокардиографическом и электрокардиографическом обследовании признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы найдено не было.

Для КПС использовался диагностический комплекс  "КАД-03" ("ДНК и К" г. Тверь), который обеспечивает регистрацию 90 монополярных грудных отведений. КПС с помощью 18 монополярных отведений, окружающих поверхность грудной клетки по 5 горизонтальным уровням,  на каждом из которых фиксировали 9 отведений с передней и 9 -  задней поверхностей грудной клетки. Первый пояс располагался на уровне второго межреберья (плечевых суставов), II - третьего межреберья (подмышечных впадин), III - четвертого межреберья по среднеключичным линиям, IV - на уровне мечевидного отростка, V - на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. Для всех групп проводилось построение карт зубцов Q, R, S, ST, -ST, +ST, Т, -T, +T и вычислялись следующие параметры: SQ, SR, SS, SST, S-ST, S+ST, ST, S-T, S+T, где å(..) - сумма амплитуд всех электродов для определенного зубца или сегмента, которая указывались в миллиметрах.

Всем больным в последующем была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда - коронарное шунтирование. С помощью КПС было обследовано 24 человека в ближайшем послеоперационном периоде. В дальнейшем 11 человек проходили повторное КПС после реабилитации. 1-е КПС обследование проводилось после проведения коронарографии, при наличии показаний к оперативному лечению. 2-е обследование проводилось в послеоперационном периоде: для больных, перенесших ангиопластику и стентирование срок после операции составил - 6,7±1,3 дней, для больных после коронарного шунтирования - 14,3±2,8 дней. 3-е обследование проводилось после курса реабилитации в условиях санатория.

Полученные результаты представлены в виде М ± σ, где М - среднее, σ - среднее квадратичное отклонение. Сравнение средних значений в двух группах проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных. Для определения прогностической способности табличных методов использовали ROC (Receiver Operating Characteristics) анализ.

Результаты исследований

Показатели ЭПС в ближайшем послеоперационном периоде значительно отличались по сравнению с контрольной группой. С высокой степенью достоверности (р<0,01 и р<0,001) показатели ΣQ, Σ -ST были выше нормальных. При сравнении основных показателей ЭПС в предоперационном и ближайшем послеоперационном периоде отмечено достоверно значимое (р<0,001) снижение суммарных амплитудных показателей зубца Т (ΣТ) и показателя Σ+Т. На картограммах наблюдалось снижение показателей ΣQ, ΣR, ΣST, Σ +ST, повышение суммарных показателей Σ -ST, Σ -T, но изменения не были достоверными, р>0,05.

При сравнении показателей 3-го исследования ЭПС и контрольной группы показано, что значения ΣQ, Σ -ST были достоверно выше (р<0,05 и р<0,01 соответственно), а значения ΣR, ΣST, ΣST - достоверно ниже по сравнению с контролем. Показатели ΣТ и Σ+Т с высокой степенью достоверности (р<0,001) были ниже аналогичных показателей группы нормы (табл. 1).

Таблица 1. ЭПС у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий в динамике

Примечание: Параметры исследуемой группы и критерий Стьюдента в сравнении с нормой: * - p< 0,05; ** - p < 0,01; ***  - p<0,001.

При сравнении показателей ЭПС в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах статистически значимых различий нами не было отмечено. В то же время отмечалась тенденция к увеличению показателей суммарных значений зубцов R, Т и положительных значений зубца Т (Σ +Т) и снижение показателей Σ ST, Σ -ST и Σ -Т (табл. 1, 2).

Таблица 2. Показатели ЭПС у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий в динамике по сравнению с контрольной группой

Показатель ΣQ имел тенденцию к снижению в послеоперационном периоде, однако изменения между исследуемыми группами достоверно не различались. По сравнению с контрольной группой ΣQ более достоверно различалась в предоперационном периоде (р<0,001), и к проведению заключительного обследования различия не были столь значимы.

Суммарные значения зубца R имели тенденцию к снижению в раннем послеоперационном периоде с последующим нарастанием в отдаленном послеоперационном периоде, однако достоверной разницы между показателями не было отмечено. С высокой степенью достоверности показатель ΣR различался с контрольной группой в предоперационном периоде (р<0,01). В среднем, через 2 месяца после оперативного лечения показатель ΣR достоверно отличался от нормы (p<0,05). Подобные изменения зубца R находят отражение в динамике фракции выброса в послеоперационном периоде и, по-видимому, связаны с реперфузией и развитием синдрома «оглушения» миокарда [10, 11].

Показатель ΣS достоверно не изменялся в течение всего периода наблюдения. Достоверных различий с контрольной группой на каждом этапе обследования у данного показателя не отмечено. Суммарный показатель сегмента ST имел тенденцию к снижению в течение всего послеоперационного периода, и к проведению заключительного обследования статистически достоверная разница с контрольной группой сохранялась. Суммарные положительные значения сегмента ST (Σ +ST) в послеоперационном периоде имели тенденцию к постепенному статистически недостоверному снижению, и во время проведения заключительного обследования достоверные различия с показателями контрольной группы сохранялись (р<0,05, рис.1).

Рис.1.  Динамические изменения суммарных значений сегмента ST

Наиболее статистически значимые изменения мы наблюдали при анализе зубца Т. В раннем послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение суммарных амплитудных значений (р<0,001). В отдаленном послеоперационном периоде показатель ΣТ имел тенденцию к повышению, но статистически достоверные отличия с контрольной группой сохранялись. Достоверных различий данного показателя с контрольной группой не было отмечено. Суммарный показатель зубца Т (ΣТ) достоверно снизился в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде отмечена статистически значимая разница с показателями контрольной группы (рис. 2).

Рис. 2. Динамические изменения суммарных значений зубца Т

Обсуждение

Всем больным с мультисосудистым поражением коронарных артерий была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда - коронарное шунтирование и обследование ЭПС 3-кратно. Показатель ΣQ имел тенденцию к снижению в послеоперационном периоде, однако изменения между исследуемыми группами достоверно не различались. По сравнению с контрольной группой ΣQ наиболее достоверно различалась в предоперационном периоде (р<0,001), а к проведению заключительного обследования различия не были столь значимы (р<0,05).

Суммарные значения зубца R имели тенденцию к снижению в раннем послеоперационном периоде с последующим нарастанием в отдаленном послеоперационном периоде, при этом достоверной разницы между показателями не было отмечено. С высокой степенью достоверности показатель ΣR различался с контрольной группой в предоперационном периоде (р<0,01). В среднем через 2 месяца после оперативного лечения показатель ΣR достоверно отличался от нормы (p<0,05). Подобные изменения зубца R ассоциируются с динамикой фракции выброса в послеоперационном периоде и, по-видимому, связаны с реперфузией и развитием синдрома «оглушения» миокарда [6, 11].

Наиболее статистически значимые изменения наблюдались при анализе зубца Т. В раннем послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение его суммарных амплитудных значений (р<0,001). В отдаленном послеоперационном периоде показатель ΣТ имел тенденцию к повышению, но статистически достоверные отличия с контрольной группой сохранялись. Суммарный показатель зубца Т (ΣТ) достоверно снизился в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде отмечена статистически значимая разница с показателями контрольной группы. Данные изменения зубца Т связаны с нарушением биохимических и электрических процессов в миокарде вследствие развития кардиального реперфузинного синдрома в послеоперационном периоде [2, 7, 13, 15]. В отдаленном послеоперационном периоде отмечена тенденция к повышению суммарных значений зубца Т, что, по-видимому, связано с замедленным восстановлением биохимических и электрофизиологических изменений в миокарде после операции коронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.

ВЫВОДЫ

1. Использование метода картирования поверхности сердца позволяет с высокой степенью достоверности выявить признаки ишемической болезни сердца у больных с многососудистым поражением коронарных артерий при определении показаний к хирургическому лечению.
2. Существуют закономерности изменений электрического поля сердца в послеоперационном периоде у больных с многососудистым поражением коронарных артерий, объясняющиеся развитием реперфузионного синдрома. Для развития реперфузионного синдрома после хирургической реваскуляризации миокарда характерно снижение показателей ΣR, ΣT, Σ+T и увеличение показателя Σ-Т, а в группе коронарного шунтирования дополнительно -снижение показателей ΣST и Σ+ST.

Рецензенты:

• Зулкарнеев Рустем Халитович, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.
• Кильдибекова Раушания Насгутдиновна,  д.м.н., профессор кафедры мобилизационной подготовки Башкирского государственного медицинского университета , г. Уфа.

Библиографическая ссылка