Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Курбатов Ю.Н. 1 Немкова С.А. 2 Заваденко Н.Н. 2 Аргунова Г.В. 1 Снегирев А.Ю. 1 Говорун С.В. 1

---

1 Центр медицинской и социальной реабилитации инвалидов с тяжелыми формами ДЦП Департамента здравоохранения г. Москвы.

2 Российский Национальный исследовательский медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Целью работы являлась стабилографическая оценка эффективности комплексного восстановительного лечения с использованием нового метода динамической проприоцептивной коррекции (МДПК) у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) и последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в отдаленном периоде. У больных с последствиями ЧМТ в виде спастического тетрапареза исходно отмечаются более выраженные расстройства вертикальной устойчивости, чем у пациентов с ДЦП, спастической диплегией. Использование в комплексной терапии МДПК у детей с неврологическими заболеваниями, возникшими в результате поражения мозга в различные периоды онтогенеза, способствует более выраженному улучшению вертикальной устойчивости, чем способы традиционного лечения. Компьютерная стабилография является эффективным методом диагностики нарушений поддержания вертикальной позы у детей с патологией нервной системы, а также контроля эффективности комплексного восстановительного лечения.

Статья в формате PDF

316 KB

компьютерная стабилография

вертикальная устойчивость

детский церебральный паралич

спастическая диплегия

черепно-мозговая травма

спастический тетрапарез

1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. - Киев: Здоровья, 1988. - 228 с.

2. Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М.: Наука, 1965. - 256 c.

3. Нейротравматология / Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - 281 c.

4. Немкова С. А., Кобрин В.И., Сологубов Е.Г. Регуляция вертикальной позы у больных детским церебральным параличом при лечении методом динамической проприоцептивной коррекции // Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2000. - T. 34. - № 6. - C. 40-46.

5. Немкова С.А, Кобрин В.И., Сологубов Е.Г. Влияние метода динамической проприоцептивной коррекции на вертикальную устойчивость и интеллектуальные функции у больных детским церебральным параличом. // Неврологический журнал. - 2000. - № 2. - C. 20-24.

6. Немкова С. А., Сологубов Е.Г., Яворский А.Б. Новые возможности использования космических технологий в лечении детей с травматическим поражением центральной нервной системы // Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2002. - Вып. 36. - № 3.- C. 55-58.

7. Немкова С.А. Эффективность в комплексной реабилитации детей и подростков с последствиями черепно-мозговой травмы при использовании динамической проприоцептивной коррекции: Автореф. дисс ... докт. мед.наук. - М., 2003. - 48 с.

8. Синельникова А. Н. Взаимодействие зрительного и проприоцептивного анализаторов при поддержании вертикальной позы. // Физиология человека. - 2001. - T. 27. - № 3. - C. 61-65.

9. Сологубов Е. Г., Кобрин В.И., Яворский А.Б.Применение компьютерной стабилографии и метода биомеханического исследования походки для диагностики позных и двигательных нарушений у больных с различными формами детского церебрального паралича. // Медицинская техника. - 2000. - № 3. - C. 25-30.

10. Adelson P. D., Kochanek P. M. Head injury in children. // J. Child. Neurol. - 1998. - Vol. 13. - № 1. - P. 2-15.

В последние годы для лечения позных и двигательных расстройств у детей с церебральным параличом и последствиями ЧМТ активно применяется метод динамической проприоцептивной коррекции (МДПК) с использованием в комплексной реабилитации лечебно-нагрузочного костюма «Адели», действие которого основано на усилении и нормализации сенсорного проприоцептивного потока [4, 5, 6, 7]. Согласно принципу «хроногенной локализации функций» развитие сложных отношений между системами происходит «снизу вверх», а распад - «сверху вниз», что может лежать в основе качественных различий в компенсации у детей клинически сходных, но возникших в результате поражения мозга в различные периоды онтогенеза неврологических нарушений [1, 2], в процессе комплексной реабилитации с использованием данного метода.

Целью настоящей работы явилась стабилографическая оценка эффективности комплексного восстановительного лечения с использованием МДПК у детей с ДЦП и последствиями ЧМТ в отдаленном периоде.

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 85 больных с ДЦП, спастической диплегией (среднетяжелая форма), 31 пациент - с последствиями среднетяжелой ЧМТ в отдаленном периоде (таблица 1), а также 29 здоровых детей-школьников (контрольная группа). Возраст обследованных составил 10-14 лет (средний возраст 12,3+1,7 года). Ведущим синдромом двигательных нарушений у больных ДЦП и у пациентов с последствиями ЧМТ являлся спастический тетрапарез, что определяло сходство клинической картины центрального паралича [1, 3] в обеих группах обследованных.

Таблица 1.  Характеристика групп обследованных

Изучение вертикальной устойчивости проводилось на компьютерном стабилографическом комплексе СТ-002 (ОКБ «Ритм», Россия), включающем стабилографическую платформу со встроенным устройством цифрового изображения, а также компьютер со специализированным программным обеспечением [4, 9]. Исследование проводили в виде пробы Ромберга на стабилографической платформе [8, 9]. Анализировались основные параметры статокинезиограммы (СКГ), позволяющие оценить как амплитуду, так и частоту  колебаний ЦТТ при стоянии [4, 9]. С целью оценки амплитуды колебаний ЦТТ изучали площадь СКГ, представляющую собой проекцию перемещения ЦТТ на горизонтальную плоскость, а также среднеквадратические отклонения ЦТТ во фронтальной (вправо - положительное значение, влево - отрицательное) и сагиттальной (вперед - положительное значение, назад - отрицательное) плоскостях; в качестве временного параметра СКГ оценивалась скорость перемещения ЦТТ, при этом критерием снижения вертикальной устойчивости являлось увеличение значений исследуемых параметров СКГ [4,7,8, 9]. Показатели СКГ оценивали при стоянии с открытыми и закрытыми глазами, что позволяло определить роль зрительного анализатора в поддержании  вертикальной позы, с вычислением зрительного коэффициента k = S/SО, где SО - площадь СКГ при стоянии с открытыми глазами, S - с закрытыми глазами [8]. Известно, что у здоровых обследованных данный показатель составляет 1,9-2,0 [7, 8, 9]. Увеличение значения этого показателя оценивалось как повышение, а его уменьшение - как снижение роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы [8].

Исследование вертикальной устойчивости проводилось у здоровых детей однократно (контроль исходных параметров), у больных с ДЦП и последствиями ЧМТ до лечения, после курса традиционного лечения, а также после курса комплексной реабилитации с применением МДПК (таблица 1).

Курс лечения традиционными методами включал ЛФК и массаж, физио- и медикаментозную терапию. Метод динамической проприоцептивной коррекции заключался в использовании костюма динамической проприоцептивной коррекции  «Адели», не имеющего синтетической оболочки и являющегося более легкой модификацией космического костюма «Пингвин», разработанного специально для лечения двигательных нарушений у детей, страдающих ДЦП [4, 5, 9]. Костюм дает верную позную установку туловища и нижних конечностей, восстанавливает правильные анатомо-физиологические соотношения в суставах во всех плоскостях, при этом распределение тяговой нагрузки справа и слева, спереди и сзади  подбиралась около 10 кгс (98 Ньютон), (рисунок 1) [4].

Рисунок 1.  Схема устройства костюма «Адели»

Длительность применения костюма составляла до 1 часа, курс применения МДПК продолжался, в среднем, 20 дней.

Cтатистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного компьютерного пакета статистических программ «Statistika». Для оценки достоверности использовался непараметрический метод Манна - Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

До лечения у больных ДЦП отмечалось увеличение, по сравнению со здоровыми обследованными (р<0,05), значений площади СКГ (при стоянии с открытыми глазами в 2, с закрытыми - в 1,46), среднеквадратических отклонений во фронтальной и сагитальной плоскостях, а также скорости перемещения ЦТТ, что свидетельствовало о снижении у них вертикальной устойчивости (таблица 2). Значение зрительного коэффициента у больных  ДЦП (1,51) меньше, чем у здоровых (2,10), что соответствует снижению у первых роли зрительного анализатора в регуляции вертикализации и может являться одной из факторов, определяющих нарушение поддержания вертикальной позы.

Таблица 2. Средние значения параметров статокинезиограммы у больных ДЦП в процессе комплексной реабилитации

Обозначения: SO - площадь статокинезиограммы с открытыми глазами (кв.мм.), S - площадь статокинезиограммы с  закрытыми глазами (кв.мм.), OxO - среднеквадратическое отклонение в сагитальной плоскости с открытыми глазами (мм.), Ox - среднеквадратическое  отклонение во фронтальной плоскости с закрытыми глазами (мм.), OyO - среднеквадратическое отклонение в сагитальной плоскости с открытыми глазами (мм.), Oy - среднеквадратическое отклонение во фронтальной плоскости с закрытыми глазами (мм.), VO - скорость перемещения ЦТТ с открытыми глазами (мм/сек.), V - скорость перемещения ЦТТ с закрытыми глазами (мм/сек.).

После курса традиционного лечения у пациентов с церебральным параличом значения параметров СКГ при стоянии как со зрительным контролем и без него, а также значение зрительного коэффициента (1,45) существенно не изменились (р>0,05), что может указывать на недостаточную эффективность методов традиционного лечения при коррекции позных расстройств при данном заболевании (таблица 1).

После курса комплексного лечения с использованием МДПК у больных ДЦП отмечается уменьшение площади СКГ (р<0,05), при стоянии со зрительным контролем в среднем на 23,5 %, без него - на 18,3 %, в то время как после традиционного лечения - на 6,5 % и 10 % соответственно, что свидетельствует о более выраженном улучшении вертикальной устойчивости при использовании МДПК, чем при традиционном лечении (р<0,05) (таблица 2). Значение зрительного коэффициента после курса МДПК стало больше (1,61), чем до лечения (1,51), что свидетельствует о повышении роли зрительного анализатора при поддержании  вертикальной позы и может являться одним из механизмов улучшения вертикальной устойчивости. Также после использования МДПК у больных ДЦП отмечается уменьшение значений среднеквадратических отклонений как во фронтальной, так и в сагитальной плоскостях (р<0,05), с приближением их к значениям здоровых лиц, что свидетельствует о централизации ЦТТ, возможно, ввиду уменьшения исходной патологической асимметрии распределения мышечного тонуса, которая имеет место при данном заболевании. После применения МДПК у больных ДЦП наблюдается более выраженное уменьшение показателей скорости перемещения ЦТТ, чем после курса традиционного лечения (р<0,05), что согласуется с данными об улучшении у них вертикальной устойчивости.

При анализе исходных параметров СГК у пациентов с последствиями ЧМТ отмечается повышение значений площади СКГ (при стоянии с открытыми глазами в 6,7, с закрытыми глазами - в 5,9), среднеквадратических отклонений во фронтальной и сагитальной плоскостях, а также скорости перемещения ЦТТ, что свидетельствует о более выраженном снижении у них вертикальной устойчивости (р<0,05), чем у больных церебральным параличом (таблица 3). Значение зрительного коэффициента у больных с ЧМТ (1,83) меньше, чем у здоровых подростков (2,10), но выше, чем у больных ДЦП (у которых, согласно результатам ранее проведенных исследований, имеются многочисленные врожденные нарушения со стороны зрительного аппарата [8]).

Таблица 3. Средние значения параметров СКГ у пациентов с последствиями ЧМТ в процессе комплексной реабилитации

Обозначения: те же.

После курса традиционного лечения у пациентов с последствиями ЧМТ значения параметров СКГ при стоянии как со зрительным контролем, так и без него, а также значение зрительного коэффициента меняются незначительно (р>0,05), что свидетельствует о недостаточной эффективности методов традиционного лечения при коррекции позных расстройств при данном заболевании. После курса комплексного лечения с использованием МДПК у больных  с последствиями ЧМТ отмечается уменьшение площади статокинезиограммы (р<0,05), при стоянии со зрительным контролем в среднем на 41,7 %, без него - на  36,2 %, в то время как после традиционного лечения - на 9,5 % и 7,9 % соответственно, что свидетельствует о более выраженном улучшении вертикальной устойчивости при использовании МДПК, чем при традиционном лечении (р<0,05) (таблица 2). Значение зрительного коэффициента после курса КДПК стало больше (2,0), чем до лечения (1,83), что свидетельствует о компенсаторном  повышении роли зрительного анализатора при поддержании вертикальной позы и может являться одним из механизмов улучшения вертикальной устойчивости у пациентов с последствиями ЧМТ. После использования КДПК у них отмечается уменьшение значений среднеквадратических отклонений как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, а также скорости перемещения ЦТТ (р<0,05), что согласуется с данными об улучшении вертикальной устойчивости.

Таким образом, у больных с последствиями ЧМТ отмечаются более выраженные расстройства вертикальной устойчивости, чем у пациентов с ДЦП (p<0,05) (хотя при данных заболеваниях и отмечается сходство клинической симптоматики), что определяет преимущества применения метода компьютерной стабилографии с целью диагностики нарушений поддержания вертикальной позы. Более выраженные расстройства вертикализации у пациентов с ЧМТ могут быть обусловлены грубыми патологическими изменениями как на корковом, так и ниже лежащих уровнях, ответственных за регуляцию вертикальной устойчивости, ввиду остаточных посттравматических диффузных и очаговых нарушений в центральной нервной системе [7, 10].  Стабилографическая оценка результатов комплексной реабилитации пациентов с ДЦП и последствиями ЧМТ свидетельствует о недостаточной эффективности методов традиционного лечения при коррекции у них позных расстройств, что определяет необходимость применения новых, патогенетически обоснованных способов восстановительной терапии, одним из которых является МДПК, использование которого способствует более выраженному улучшению вертикальной устойчивости (p<0,05), чем курс традиционного лечения. Основным механизмом действия МДПК, по-видимому, является усиление и коррекция проприоцептивного потока импульсов в результате воздействия на двигательно-кинестетический анализатор, что приводит к формированию у больных нового позного стереотипа, с изменением и перераспределением постурального мышечного тонуса, и  сопровождается изменениями позы стояния [4, 7]. Эффективность применения МДПК у пациентов с последствиями ЧМТ выше (p<0,05) (с улучшением вертикальной устойчивости при стоянии со зрительным контролем на 41,7 %, без него - на  36,2%), чем у больных ДЦП (с улучшением на 23,5 % и 18,3 % соответственно), возможно, ввиду сохранности у первых правильно сформированного в процессе жизни «позного стереотипа», который легче восстанавливается в процессе реабилитации, а также компенсаторного повышения роли зрительной афферентации в регуляции вертикальной позы. У больных ДЦП, как известно, имеет место «патологический позный стереотип» (с нарушением пространственной организации позы, ввиду расстройств на высшем сенсомоторном уровне и со стороны опорно-двигательного аппарата), устойчивый характер которого  требует длительного и неоднократного применения патогенетически обоснованных методов восстановительного лечения [4, 5].

Выводы

У больных с последствиями ЧМТ в виде спастического тетрапареза отмечаются более выраженные расстройства вертикальной устойчивости, чем у пациентов с ДЦП, спастической диплегией, несмотря на сходство клинической симптоматики, что определяет преимущества применения метода компьютерной стабилографии с целью диагностики нарушений поддержания вертикальной позы, а также контроля эффективности восстановительного лечения. Использование в комплексной терапии МДПК способствует более выраженному улучшению вертикальной устойчивости, чем способы традиционной терапии, у детей с заболеваниями нервной системы, возникшими в результате поражения мозга в различные периоды онтогенеза, что определяет патогенетические особенности механизмов компенсации нарушений поддержания вертикальной позы при проведении реабилитационных мероприятий.

Рецензенты:

• Маслова О.И., д.м.н., профессор, заведующая отделом психоэмоциональной разгрузки, когнитивной поддержки и коррекционно-восстановительной помощи НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, Москва.
• Балякин Ю.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей патологии медико-биологического факультета Российского Национального исследовательского медицинского Университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Библиографическая ссылка