В последние годы для лечения позных и двигательных расстройств у детей с церебральным параличом и последствиями ЧМТ активно применяется метод динамической проприоцептивной коррекции (МДПК) с использованием в комплексной реабилитации лечебно-нагрузочного костюма «Адели», действие которого основано на усилении и нормализации сенсорного проприоцептивного потока [4, 5, 6, 7]. Согласно принципу «хроногенной локализации функций» развитие сложных отношений между системами происходит «снизу вверх», а распад - «сверху вниз», что может лежать в основе качественных различий в компенсации у детей клинически сходных, но возникших в результате поражения мозга в различные периоды онтогенеза неврологических нарушений [1, 2], в процессе комплексной реабилитации с использованием данного метода.
Целью настоящей работы явилась стабилографическая оценка эффективности комплексного восстановительного лечения с использованием МДПК у детей с ДЦП и последствиями ЧМТ в отдаленном периоде.
Материалы и методы исследования
Нами были обследованы 85 больных с ДЦП, спастической диплегией (среднетяжелая форма), 31 пациент - с последствиями среднетяжелой ЧМТ в отдаленном периоде (таблица 1), а также 29 здоровых детей-школьников (контрольная группа). Возраст обследованных составил 10-14 лет (средний возраст 12,3+1,7 года). Ведущим синдромом двигательных нарушений у больных ДЦП и у пациентов с последствиями ЧМТ являлся спастический тетрапарез, что определяло сходство клинической картины центрального паралича [1, 3] в обеих группах обследованных.
Таблица 1. Характеристика групп обследованных
N |
Группы обследованных |
До лечения |
После традиционного лечения |
После применения МДПК |
1. |
Больные с ЧМТ |
31 |
16 |
15 |
2. |
Больные с ДЦП |
85 |
51 |
34 |
|
Итого |
116 |
67 |
49 |
Изучение вертикальной устойчивости проводилось на компьютерном стабилографическом комплексе СТ-002 (ОКБ «Ритм», Россия), включающем стабилографическую платформу со встроенным устройством цифрового изображения, а также компьютер со специализированным программным обеспечением [4, 9]. Исследование проводили в виде пробы Ромберга на стабилографической платформе [8, 9]. Анализировались основные параметры статокинезиограммы (СКГ), позволяющие оценить как амплитуду, так и частоту колебаний ЦТТ при стоянии [4, 9]. С целью оценки амплитуды колебаний ЦТТ изучали площадь СКГ, представляющую собой проекцию перемещения ЦТТ на горизонтальную плоскость, а также среднеквадратические отклонения ЦТТ во фронтальной (вправо - положительное значение, влево - отрицательное) и сагиттальной (вперед - положительное значение, назад - отрицательное) плоскостях; в качестве временного параметра СКГ оценивалась скорость перемещения ЦТТ, при этом критерием снижения вертикальной устойчивости являлось увеличение значений исследуемых параметров СКГ [4,7,8, 9]. Показатели СКГ оценивали при стоянии с открытыми и закрытыми глазами, что позволяло определить роль зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы, с вычислением зрительного коэффициента k = S/SО, где SО - площадь СКГ при стоянии с открытыми глазами, S - с закрытыми глазами [8]. Известно, что у здоровых обследованных данный показатель составляет 1,9-2,0 [7, 8, 9]. Увеличение значения этого показателя оценивалось как повышение, а его уменьшение - как снижение роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы [8].
Исследование вертикальной устойчивости проводилось у здоровых детей однократно (контроль исходных параметров), у больных с ДЦП и последствиями ЧМТ до лечения, после курса традиционного лечения, а также после курса комплексной реабилитации с применением МДПК (таблица 1).
Курс лечения традиционными методами включал ЛФК и массаж, физио- и медикаментозную терапию. Метод динамической проприоцептивной коррекции заключался в использовании костюма динамической проприоцептивной коррекции «Адели», не имеющего синтетической оболочки и являющегося более легкой модификацией космического костюма «Пингвин», разработанного специально для лечения двигательных нарушений у детей, страдающих ДЦП [4, 5, 9]. Костюм дает верную позную установку туловища и нижних конечностей, восстанавливает правильные анатомо-физиологические соотношения в суставах во всех плоскостях, при этом распределение тяговой нагрузки справа и слева, спереди и сзади подбиралась около 10 кгс (98 Ньютон), (рисунок 1) [4].
Рисунок 1. Схема устройства костюма «Адели»
Длительность применения костюма составляла до 1 часа, курс применения МДПК продолжался, в среднем, 20 дней.
Cтатистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного компьютерного пакета статистических программ «Statistika». Для оценки достоверности использовался непараметрический метод Манна - Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
До лечения у больных ДЦП отмечалось увеличение, по сравнению со здоровыми обследованными (р<0,05), значений площади СКГ (при стоянии с открытыми глазами в 2, с закрытыми - в 1,46), среднеквадратических отклонений во фронтальной и сагитальной плоскостях, а также скорости перемещения ЦТТ, что свидетельствовало о снижении у них вертикальной устойчивости (таблица 2). Значение зрительного коэффициента у больных ДЦП (1,51) меньше, чем у здоровых (2,10), что соответствует снижению у первых роли зрительного анализатора в регуляции вертикализации и может являться одной из факторов, определяющих нарушение поддержания вертикальной позы.
Таблица 2. Средние значения параметров статокинезиограммы у больных ДЦП в процессе комплексной реабилитации
Группы обследованных |
Параметры статокинезиограммы |
|||||||
SO |
S |
OxO |
Ox |
OyO |
Oy |
VO |
V |
|
Здоровые подростки (n=29) |
567,81 +134,5 |
1192,43 +473,1 |
1,64 +0,67 |
2,44 +0,98 |
2,18 +0,79 |
3,12 +0,99 |
13,67 +3,89 |
19,68 +6,13 |
Подростки с ДЦП до лечения (n=85) |
1156,34 +103,6 |
1745,78 +251,2 |
4,07 +1,35
|
5,21 +1,78 |
4,31 +1,51 |
4,06 +0,67 |
17,21 +2,21 |
20,92 +4,91 |
Подростки с ДЦП после курса традиционного лечения (n=51) |
1081,52 +108,6 |
1564,12 +121,2 |
3,86 +0,94
|
4,31 +1,21
|
3,96 +1,09
|
3,81 +0,86
|
16,72 +2,19
|
19,44 +3,16
|
Подростки с ДЦП после курса КДПК (n=34) |
984,7 + 71,9 |
1326,9 +143,6 |
2,21 +0,94 |
2,87 +0,94 |
3,14 +0,94 |
3,06 +0,94 |
15,51 +0,94 |
17,92 +0,94 |
Обозначения: SO - площадь статокинезиограммы с открытыми глазами (кв.мм.), S - площадь статокинезиограммы с закрытыми глазами (кв.мм.), OxO - среднеквадратическое отклонение в сагитальной плоскости с открытыми глазами (мм.), Ox - среднеквадратическое отклонение во фронтальной плоскости с закрытыми глазами (мм.), OyO - среднеквадратическое отклонение в сагитальной плоскости с открытыми глазами (мм.), Oy - среднеквадратическое отклонение во фронтальной плоскости с закрытыми глазами (мм.), VO - скорость перемещения ЦТТ с открытыми глазами (мм/сек.), V - скорость перемещения ЦТТ с закрытыми глазами (мм/сек.).
После курса традиционного лечения у пациентов с церебральным параличом значения параметров СКГ при стоянии как со зрительным контролем и без него, а также значение зрительного коэффициента (1,45) существенно не изменились (р>0,05), что может указывать на недостаточную эффективность методов традиционного лечения при коррекции позных расстройств при данном заболевании (таблица 1).
После курса комплексного лечения с использованием МДПК у больных ДЦП отмечается уменьшение площади СКГ (р<0,05), при стоянии со зрительным контролем в среднем на 23,5 %, без него - на 18,3 %, в то время как после традиционного лечения - на 6,5 % и 10 % соответственно, что свидетельствует о более выраженном улучшении вертикальной устойчивости при использовании МДПК, чем при традиционном лечении (р<0,05) (таблица 2). Значение зрительного коэффициента после курса МДПК стало больше (1,61), чем до лечения (1,51), что свидетельствует о повышении роли зрительного анализатора при поддержании вертикальной позы и может являться одним из механизмов улучшения вертикальной устойчивости. Также после использования МДПК у больных ДЦП отмечается уменьшение значений среднеквадратических отклонений как во фронтальной, так и в сагитальной плоскостях (р<0,05), с приближением их к значениям здоровых лиц, что свидетельствует о централизации ЦТТ, возможно, ввиду уменьшения исходной патологической асимметрии распределения мышечного тонуса, которая имеет место при данном заболевании. После применения МДПК у больных ДЦП наблюдается более выраженное уменьшение показателей скорости перемещения ЦТТ, чем после курса традиционного лечения (р<0,05), что согласуется с данными об улучшении у них вертикальной устойчивости.
При анализе исходных параметров СГК у пациентов с последствиями ЧМТ отмечается повышение значений площади СКГ (при стоянии с открытыми глазами в 6,7, с закрытыми глазами - в 5,9), среднеквадратических отклонений во фронтальной и сагитальной плоскостях, а также скорости перемещения ЦТТ, что свидетельствует о более выраженном снижении у них вертикальной устойчивости (р<0,05), чем у больных церебральным параличом (таблица 3). Значение зрительного коэффициента у больных с ЧМТ (1,83) меньше, чем у здоровых подростков (2,10), но выше, чем у больных ДЦП (у которых, согласно результатам ранее проведенных исследований, имеются многочисленные врожденные нарушения со стороны зрительного аппарата [8]).
Таблица 3. Средние значения параметров СКГ у пациентов с последствиями ЧМТ в процессе комплексной реабилитации
Группы обследованных |
Параметры статокинезиограммы |
|||||||
SO |
S |
OxO |
Ox |
OyO |
Oy |
VO |
V |
|
Здоровые подростки (n=29) |
567,81 +134,5 |
1192,43 +473,1 |
1,64 +0,67 |
2,44 +0,98 |
2,18 +0,79 |
3,12 +0,99 |
13,67 +3,89 |
19,68 +6,13 |
Подростки с ЧМТ до лечения (n=31) |
3812,51 +575,3 |
6974,54 +778,7 |
8,69 +1,59 |
10,23 +2,53 |
6,42 +2,96 |
9,23 +3,47 |
26,12 +4,26 |
30,04 +3,11 |
Подростки с ЧМТ после традиционного -лечения (n=16) |
3452,24 +467,5 |
6423,72 +892,8
|
7,31 +2,21 |
8,98 +2,54 |
6,12 +1,34 |
8,56 +2,41 |
25,81 +3,61 |
29,32 +3,91 |
Подростки с ЧМТ после КДПК (n=15) |
2221,32 +231,1 |
4451,67 +432,1 |
5,27 +1,83 |
6,11 +1,5 |
4,06 +1,11 |
6,17 +1,62 |
20,34 +3,32 |
26,14 +2,43 |
Обозначения: те же.
После курса традиционного лечения у пациентов с последствиями ЧМТ значения параметров СКГ при стоянии как со зрительным контролем, так и без него, а также значение зрительного коэффициента меняются незначительно (р>0,05), что свидетельствует о недостаточной эффективности методов традиционного лечения при коррекции позных расстройств при данном заболевании. После курса комплексного лечения с использованием МДПК у больных с последствиями ЧМТ отмечается уменьшение площади статокинезиограммы (р<0,05), при стоянии со зрительным контролем в среднем на 41,7 %, без него - на 36,2 %, в то время как после традиционного лечения - на 9,5 % и 7,9 % соответственно, что свидетельствует о более выраженном улучшении вертикальной устойчивости при использовании МДПК, чем при традиционном лечении (р<0,05) (таблица 2). Значение зрительного коэффициента после курса КДПК стало больше (2,0), чем до лечения (1,83), что свидетельствует о компенсаторном повышении роли зрительного анализатора при поддержании вертикальной позы и может являться одним из механизмов улучшения вертикальной устойчивости у пациентов с последствиями ЧМТ. После использования КДПК у них отмечается уменьшение значений среднеквадратических отклонений как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, а также скорости перемещения ЦТТ (р<0,05), что согласуется с данными об улучшении вертикальной устойчивости.
Таким образом, у больных с последствиями ЧМТ отмечаются более выраженные расстройства вертикальной устойчивости, чем у пациентов с ДЦП (p<0,05) (хотя при данных заболеваниях и отмечается сходство клинической симптоматики), что определяет преимущества применения метода компьютерной стабилографии с целью диагностики нарушений поддержания вертикальной позы. Более выраженные расстройства вертикализации у пациентов с ЧМТ могут быть обусловлены грубыми патологическими изменениями как на корковом, так и ниже лежащих уровнях, ответственных за регуляцию вертикальной устойчивости, ввиду остаточных посттравматических диффузных и очаговых нарушений в центральной нервной системе [7, 10]. Стабилографическая оценка результатов комплексной реабилитации пациентов с ДЦП и последствиями ЧМТ свидетельствует о недостаточной эффективности методов традиционного лечения при коррекции у них позных расстройств, что определяет необходимость применения новых, патогенетически обоснованных способов восстановительной терапии, одним из которых является МДПК, использование которого способствует более выраженному улучшению вертикальной устойчивости (p<0,05), чем курс традиционного лечения. Основным механизмом действия МДПК, по-видимому, является усиление и коррекция проприоцептивного потока импульсов в результате воздействия на двигательно-кинестетический анализатор, что приводит к формированию у больных нового позного стереотипа, с изменением и перераспределением постурального мышечного тонуса, и сопровождается изменениями позы стояния [4, 7]. Эффективность применения МДПК у пациентов с последствиями ЧМТ выше (p<0,05) (с улучшением вертикальной устойчивости при стоянии со зрительным контролем на 41,7 %, без него - на 36,2%), чем у больных ДЦП (с улучшением на 23,5 % и 18,3 % соответственно), возможно, ввиду сохранности у первых правильно сформированного в процессе жизни «позного стереотипа», который легче восстанавливается в процессе реабилитации, а также компенсаторного повышения роли зрительной афферентации в регуляции вертикальной позы. У больных ДЦП, как известно, имеет место «патологический позный стереотип» (с нарушением пространственной организации позы, ввиду расстройств на высшем сенсомоторном уровне и со стороны опорно-двигательного аппарата), устойчивый характер которого требует длительного и неоднократного применения патогенетически обоснованных методов восстановительного лечения [4, 5].
Выводы
У больных с последствиями ЧМТ в виде спастического тетрапареза отмечаются более выраженные расстройства вертикальной устойчивости, чем у пациентов с ДЦП, спастической диплегией, несмотря на сходство клинической симптоматики, что определяет преимущества применения метода компьютерной стабилографии с целью диагностики нарушений поддержания вертикальной позы, а также контроля эффективности восстановительного лечения. Использование в комплексной терапии МДПК способствует более выраженному улучшению вертикальной устойчивости, чем способы традиционной терапии, у детей с заболеваниями нервной системы, возникшими в результате поражения мозга в различные периоды онтогенеза, что определяет патогенетические особенности механизмов компенсации нарушений поддержания вертикальной позы при проведении реабилитационных мероприятий.
Рецензенты:
- Маслова О.И., д.м.н., профессор, заведующая отделом психоэмоциональной разгрузки, когнитивной поддержки и коррекционно-восстановительной помощи НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, Москва.
- Балякин Ю.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей патологии медико-биологического факультета Российского Национального исследовательского медицинского Университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва