Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение. Лейкоз - группа заболеваний системы крови с повреждением гемопоэтических клеток костного мозга на разных стадиях их созревания путем мутации клеточной ДНК, в результате чего клетка приобретает ряд новых характеристик, в том числе потерю способности к дальнейшей дифференцировке и склонность к бесконтрольной пролиферации, что и обусловливает классическую клиническую картину данной патологии [1].

По данным эпидемиологического исследования острых лейкозов за 2013-2016 гг., проводимого в 5 регионах страны, регистрируемая заболеваемость острыми лейкозами остается низкой и составляет, по стандартизированным показателям, от 1,39 до 2,43 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя заболеваемости острыми лейкозами (2,71) по данным Российского ракового регистра в 2008 году и значительно ниже данных европейских и американских регистров (4-5 случаев на 100 тыс. населения в год) [2]. В зависимости от форм клеток, составляющих опухоль, выделяют лейкозы острые и хронические. Острый лейкоз представлен в основном бластами, хронический - зрелыми и созревающими формами [3; 4]. Диагностика онкогематологических заболеваний основывается на использовании специализированных методов, включающих гистологическое, иммуногистохимическое исследования, иммунофенотипирование, флюоресцентную гибридизацию и молекулярно-генетические исследования, что необходимо для определения прогноза и обеспечение подбора таргетной терапии [5].

Описаны две формы плазмоклеточной гиперплазии: первичная (плазмобластный лейкоз, острый плазмобластный лейкоз) и вторичная (множественная миелома) [6-8]. Разнообразные морфологические варианты плазмоклеточных новообразований часто имитируют другие гемопоэтические и не гемопоэтические опухоли, что позволяет называть их «великим имитатором» [9].

В международной классификации болезней 10 и 11 пересмотров плазмоклеточный лейкоз выделен в отдельную нозологическую единицу [10]. Острый плазмобластный лейкоз (ОПЛ) остается малоизученным заболеванием с агрессивным течением, связанным с поражением костного мозга плазмобластами, клинические проявления включают в себя анемию, тромбоцитопению, почечную недостаточность, лихорадку [11].

Цель исследования – изучить клинический случай плазмобластного лейкоза у пациентки с хронической почечной недостаточностью.

Материалы и методы. Проведен анализ медицинских карт пациентки за время нахождения в диализном центре, стационаре Областной клинической больницы.

Клинический случай

Пациентка З., 41 года, поступила по экстренным показаниям в нефрологическое отделение Областной клинической больницы (ОКБ) в сентябре 2023 года с жалобами на выраженную общую слабость, появление отеков нижних конечностей, рук, лица, повышение артериального давления максимально до 140 и 90 мм рт. ст., одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке, снижение аппетита, онемение языка, слабость в нижних конечностях.

Из анамнеза заболевания известно, что ранее пациентка у нефролога на учете не состояла, патологию почек в анамнезе отрицала. В июне 2023 года (41 год) стала отмечать появление одышки при незначительной физической нагрузке и нарастание слабости. С июля 2023 года (41 год) отметила повышение артериального давления (АД) максимально до 140 и 90 мм рт. ст., постоянной антигипертензивной терапии не получала. В конце июля 2023 года (41 год) обратилась в поликлинику по месту жительства, где была выявлена анемия тяжелой степени (гемоглобин 50 г/л), была направлена на госпитализацию в терапевтическое отделение центральной районной больницы. В ходе дообследования выявлена тяжелая анемия (гемоглобин 52 г/л), тромбоцитоз (415 тыс.), в биохимическом анализе крови - мочевина 24,5 ммоль/л, общий холестерин 3,6 ммоль/л, исследование уровня креатинина не проводилось. В стационаре была выполнена трансфузия трех доз эритроцитарной взвеси. После гемотрансфузии отмечался прирост гемоглобина до 92 г/л. В анализах мочи патологии выявлено не было. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек - правая почка 97 и 48 мм, паренхима 14 мм, чашечно-лоханочная система не расширена, конкременты 3,3 мм; левая почка 92 и 48 мм, паренхима 17 мм, чашечно-лоханочная система не расширена. На амбулаторном этапе был рекомендован приемтаблетированных препаратов железа курсом 1 месяц. После выписки АД в диапазоне 130-140 и 90 мм рт. ст., появились отечность голеней, пастозность лица, тошнота. Диурез достаточный. Рвоты, зуда кожи не было. При лабораторном контроле по месту жительства в начале сентября 2023 года (41 год) - гемоглобин 61 г/л, эритроциты 1,7 тыс., лейкоциты 7,4 тыс., креатинин 1007 мкмоль/л, мочевина 24,6 ммоль/л. В конце сентября 2023 года (41 год) возникло онемение кончика языка, слабость в нижних конечностях, Учитывая критические значения азотемии госпитализирована в нефрологическое отделение ГУЗ «Областная клиническая больница» (ОКБ) г. Саратова, начаты сеансы острого гемодиализа. При поступлении креатинин 1591 мкмоль/л, мочевина 40 ммоль/л, калий 6,67 ммоль/л, гемоглобин 55 г/л. С учетом тяжести анемии проведена трансфузия эритроцитарной взвеси в объеме двух доз с положительным эффектом. По данным эхокардиографического исследования патологии не выявлено; при дуплексном исследовании почечных артерий – гемодинамически значимых нарушений кровотока не выявлено. С учетом бессимптомного течения заболевания, уменьшения толщины паренхимы почек, наличия никтурии, анемии, отсутствия уменьшения количества мочи в анамнезе пациентке выставлен диагноз хронического гломерулонефрита латентной формы с исходом в терминальную стадию хронической почечной недостаточности. Пациентка была ознакомлена со всеми видами заместительной почечной терапии и выбрала программный гемодиализ.

В октябре 2023 года (41 год) поступила в амбулаторный диализный центр для продолжения заместительной почечной терапии.

Процедуры гемодиализа переносила относительно удовлетворительно, параметры адекватности диализа достигались. При изменении гидратационного статуса проводилась коррекция сухого веса. Уровень гемоглобина сыворотки крови и показатели обмена железа корректировались назначением препаратов рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО) и препаратов железа. Обращало на себя внимание наличие низких темпов прироста гемоглобина, несмотря на высокие дозы препаратов рЭПО, в связи с чем пациентка неоднократно направлялась на консультацию к гематологу, онкологу для исключения онкологического процесса, патологии костного мозга, однако рекомендации лечащего врача не выполняла (табл. 1, 2).

Таблица 1

Динамика лабораторных данных и показателей адекватности гемодиализа за 2023 год

Примечание: составлено авторами на основании анализа данных медицинских карт.

Таблица 2

Параметры обмена железа и объемы проводимой антианемической терапии за 2023 год

Примечание: составлено авторами на основании анализа данных медицинских карт.

Признаков желудочно-кишечных, маточных кровотечений у пациентки не было. Данных за хронический воспалительных процесс выявлено не было, уровень С-реактивного белка стабильно ниже 5 мг/л.

В феврале 2024 года (41 год) больная госпитализирована в сосудистое отделение ОКБ с целью планового формирования артериовенозной фистулы (сформирована справа между головной веной и лучевой артерией). В последующем отмечалось постепенное прогрессирование общей слабости, появление болей в грудном и поясничном отделах позвоночника, ребрах, появление субфебрильной лихорадки в вечерние часы, уровень гемоглобина, несмотря на проводимую антианемическую терапию (табл. 4), стабильно ниже 70 г/л, в связи с чем в начале апреля 2024 года была направлена в нефрологическое отделение ОКБ с целью поиска генеза резистентной анемии (табл. 3).

Таблица 3

Динамика лабораторных данных за 2024 год

Примечание: составлено авторами на основании анализа лабораторных данных.

Таблица 4

Объемы проводимой антианемической терапии за 2024 год

Примечание: составлено авторами на основании анализа данных медицинских карт.

В стационаре пациентке выполнено переливание двух доз эритроцитарной взвеси; проведен онкопоиск – патологии не выявлено. В общем анализе крови – анемия (гемоглобин 96 г/л после гемотрансфузии), тромбоцитопения (115 тыс.) повышение СОЭ до 36 мм/ч. Пациентка категорически отказалась от выполнения эзофагогастродуоденоскопии, консультации гематолога и стернальной пункции и была выписана на амбулаторный этап 13 апреля 2024 года. 19.04.2024 года при контрольном обследовании анализов крови – гемоглобин 78 г/л, тромбоцитопения 35 тыс., лейкоцитоз 20,97 тыс.; в динамике от 24.04.2024 года – гемоглобин 58 г/л, тромбоцитопения 26 тыс., лейкоцитоз 51,42 тыс., 26.04.2024 года вновь госпитализирована в нефрологическое отделение ОКБ. В стационаре выполнена рентгенография костей черепа – во всех отделах свода черепа, нижней челюсти определяются множественные просветления разнообразной формы с нечеткими контурами размерами до 0,5 см (рис.).

Рентгенография костей черепа пациентки.

Примечание: получено на основании анализа данных медицинских карт

При рентгенографии костей таза – патологии не выявлено. При рентгенографии грудного отдела позвоночника – компрессионные переломы тел Th7,8 позвонков. При рентгенографии органов грудной клетки – консолидированный перелом пятого ребра слева. Пациентке выполнено переливание восьми доз эритроцитарной взвеси; пяти доз тромбоконцентрата; четырех доз свежезамороженной плазмы. В динамике в общем анализе крови – гемоглобин 52 г/л, тромбоциты 17 тыс., СОЭ 45 мм/ч, бласты 1%, миелоциты 4%, плазматические клетки 63%, нормоциты 2 на 100. Пациентке выполнена стернальная пункция, по данным которой выявлена тотальная инфильтрация костного мозга плазматическими клетками, угнетение всех ростков кроветворения, диагностирован плазмобластный лейкоз. Больная осмотрена гематологом, рекомендовано введение глюкокортикоидов, проведение высокодозовой терапии противопоказано, учитывая тяжесть состояния.

В динамике отмечалось присоединение гектической лихорадки с ознобами, была выявлена нозокомиальная двусторонняя полисегментарная пневмония, к лечению добавлена двухкомпонентная антибактериальная терапия. Учитывая инфекционный процесс, терапия глюкокортикоидами не была реализована. 07.05.2024 года констатирована биологическая смерть пациентки.

Данный клинический случай интересен тем, что острый плазмобластный лейкоз манифестировал у пациентки проявлениями анемического синдрома, преобладавшего в клинической картине. Вероятно, анемия была связана не только с сокращением красного кроветворного ростка из-за инфильтрации костного мозга плазматическими клетками, но и также могла быть обусловлена гемолизом эритроцитов аутоиммунного характера.

Учитывая наличие анемии, артериальной гипертензии, уменьшения размеров толщины паренхимы по данным УЗИ-исследования, повышения уровня азотемии, отсутствия анамнестических данных, поражение почек было расценено в рамках наличия хронического латентного гломерулонефрита с исходом в терминальную стадию хронической почечной недостаточности. Поражения почек у больных с лимфопролиферативным заболеванием отличаются значительной гетерогенностью, могут доминировать в клинической картине; симптомы почечной недостаточности могут предшествовать установлению диагноза лимфопролиферативного заболевания, выявляться одновременно с основным заболеванием и появляться в более поздние сроки [12]. Причинами поражения почек в онкогематологической практике являются: специфическая лимфоидная инфильтрация органа, усугубление коморбидной патологии, присоединившаяся инфекция, паранеопластические реакции, синдром лизиса опухоли и токсическое поражение почек лекарственными средствами с повреждением клубочков, канальцев или сосудов почек [13-15].

Вероятно, на прогноз заболевания в данном случае, оказало влияние наличие низкой приверженности пациентки к лечению, невыполнение рекомендаций врача по проведению дополнительного обследования, что не позволило своевременно диагностировать гематологическое заболевание. С учетом развития тяжелой, резистентной к лечению, анемии на фоне имеющейся терминальной стадии ХНП окончательная трактовка генеза заболевания стала возможна только после получения результатов исследования костного мозга, подтвердивших диагноз острого плазмобластного лейкоза.

Выводы. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует агрессивное течение плазмобластного лейкоза, протекающего с массивной плазмобластной инфильтрацией костного мозга, трудности проведения терапии. Тяжелые инфекционные осложнения не позволили реализовать адекватную противоопухолевую программу лечения.