Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Несмотря на существенные изменения на современном этапе эпидемиологии абсцессов и эмпием головного мозга (АГМ/ЭГМ) эти осложнения гнойного среднего отита (ГСО) и риносинусита (РС), согласно литературным данным, наряду с вторичными гнойными менингитами (ВГМ), занимают лидирующие позиции, составляя 52,6% - в странах с низким уровнем здравоохранения и 23,1-44% - в Российской Федерации и в странах с высокими показателями качества и доступности медицинской помощи [1-3]. АГМ в детском возрасте встречаются реже, чем у взрослых пациентов (15-30% от всех случаев данной патологии) [4]. Однако работа Angelo S. J. et al. продемонстрировала почти трёхкратный прирост частоты отогенных и риносинусогенных осложнений у детей в период пандемии COVID-19, что, по мнению авторов, обусловлено как задержками в своевременности оказания медицинской помощи, так и потенциальной взаимосвязью между инфекцией SARS-CoV-2, механизмами инфицирования организма и нарушениями респираторной микробиоты [5]. В работе Yoon J. et al. показано, что у детей и пациентов молодого возраста субдуральная ЭГМ в большинстве случаев (41-78%) имеет отогенную и риносинусогенную этиологию, в то время как у пациентов более старшего возраста (старше 40–50 лет) она чаще развивается на фоне нейрохирургических вмешательств [6].

Отогенные и риносинусогенные АГМ/ЭГМ, как правило, обусловлены полимикробной этиологией, что требует дифференцированнного подхода к выбору системной антибактериальной терапии (САБТ). Наиболее частыми возбудителями данной патологии, по данным ряда авторов, являются Streptococcus spp. (до 60-70%), представители порядка Enterobacterales (до 25-33%), S. aureus (до 10-15%), Enterococcus spp. [6-8]. Однако в последние годы в развитии АГМ отмечено увеличение роли анаэробных микроорганизмов (от 10% до 40%) - Bacteroides spp.,Fusobacterium, Peptostreptococcus spp., Provotella loescheii. [9-11]. Обязательным компонентом ведения пациентов с АГМ/ЭГМ является не только санация первичного очага инфекции, дренирование, иссечение АГМ/ЭГМ в зависимости от локализации и объёма патологического очага, но и раннее назначение САБТ, своевременное использование которой позволяет существенно снизить риск не только тяжёлой инвалидизации пациентов, но и вероятности развития летальных исходов.

Цель исследования. Установить распространённость отогенных и риносинусогенных АГМ/ЭГМ у пациентов различных возрастных групп, особенности клинико-лабораторных показателей, микробного пейзажа, тактики оказания медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

Анализ 33 законченных случаев АГМ/ЭГМ пациентов, пролеченных в региональном оториноларингологическом центре (ОКБ № 2, г. Тюмень), оказывающем специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь, за 2010–2025 гг. Всего в исследование было включено 12 (36,4%) пациентов старше 18 лет, средний возраст 44,08 ± 13,37 года, и 21 ребёнок (63,6%), средний возраст 10,11±5,73 года, с преобладанием во всех возрастных группах пациентов мужского пола (72,7%). Каждый второй взрослый пациент имел сопутствующую патологию, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие клинико-лабораторных показателей острого или хронического воспалительного процесса со стороны среднего уха и околоносовых пазух (ОНП), сопровождающихся течением АГМ/ЭГМ, подтверждённых с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастированием. Каждый третий (33,3%) пациент поступал в стационар для специализированной медицинской помощи с верифицированным диагнозом отогенного или риносинусогенного АГМ/ЭГМ. Проведён анализ клинических, лабораторных показателей. В качестве дополнительных диагностических критериев были использованы интегральные гематологические индексы (ИГИ): нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (ИСНЛ), являющийся показателем неспецифической реактивности и резистентности организма, рассчитанный по формуле (нейтрофилы/лимфоциты) (в абсолютных цифрах), и индекс системного воспалительного ответа (ИСВО), используемый в качестве биомаркера системной воспалительной реакции, рассчитанный по формуле (количество нейтрофилов * количество моноцитов)/количество лимфоцитов) (в абсолютных цифрах) [12; 13]. В настоящее время ИГИ в качестве вспомогательного биомаркера используются достаточно широко не только для ранней диагностики гнойно-воспалительной патологии различной локализации, но и выраженности системного воспалительного ответа и вероятности развития неблагоприятных исходов. Были проанализированы результаты микробиологического исследования материала (n=111) из послеоперационной раны, крови, ликвора; идентификация выделенных микроорганизмов и определение чувствительности к антимикробным препаратам (АБП) проводились на микробиологическом анализаторе VITEK-2 Compact 60 либо с помощью масс-спектрометра Vitek MS (производитель bioMerieux, Франция), а также диско-диффузионным методом (производитель дисков Bio-Rad) на питательной среде Мюллера – Хинтон (Conda, Испания) в соответствии с требованиями действующих нормативных документов, клиническими рекомендациями и, по показаниям, с помощью Е-тестов (производитель bioMerieux, Франция). Культивирование анаэробной микрофлоры осуществлялось на кровяном агаре в анаэростате (эксикаторе) для создания вакуумных условий. В рамках данной работы изучался характер оказания медицинской помощи, в том числе объём САБТ. Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен комитетом по этике при ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (протокол № 111). Полученные результаты были обработаны с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2011 (Microsoft Corp., США) для операционной системы Windows и статистического пакета Statistica 10.0 (Stat Soft Inc., США). Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего.

Результаты исследования и их обсуждение

Всего за изученный период в оториноларингологических отделениях детского и взрослого стационаров было пролечено 21935 пациентов с гнойно-воспалительной патологией среднего уха и околоносовых пазух, АГМ/ЭГМ отогенной или риносинусогенной этиологии наблюдались в 0,13% случаев у пациентов педиатрического профиля и в 0,22% случаев - у взрослых пациентов. Анализ структуры всех отогенных и риносинусогенных внутричерепных осложнений выявил, что АГМ/ЭГМ в виде изолированных и множественных форм поражения головного мозга (АГМ/ЭГМ в сочетании с вторичным гнойным менингитом, тромбозом церебральных венозных синусов) у детей занимали лидирующие позиции (n=21, 36,8%), тогда как у пациентов старше 18 лет эти осложнения (изолированные и сочетанные формы) встречались лишь в 10,8% случаев (n=12 пациентов) (рис. 1).

Рис. 1. Структура отогенных и риносинусогенных ВЧО у пациентов различных возрастных групп (в %). ВГМ – вторичный гнойный менингит; АГМ/ЭГМ – абсцесс/эмпиема головного мозга; ТЦВС - тромбоз церебральных венозных синусов. Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования

Было выявлено, что у взрослых пациентов АГМ/ЭГМ чаще сочетались с вторичными гнойными менингитами (ВГМ), у пациентов педиатрического профиля – с тромбозами церебральных венозных синусов (ТЦВС). В 14,3% случаев у детей и в 16,7% у взрослых пациентов развивался септический процесс. В большинстве случаев (n=20, 60,6%) АГМ/ЭГМ имели отогенную этиологию, у детей эти осложнения развивались преимущественно при остром гнойном среднем отите (ГСО), у взрослых пациентов – практически в каждом втором случае при хроническом процессе. Анализ полученных результатов выявил, что такие классические проявления гнойно-воспалительного поражения центральной нервной системы (ЦНС), как тошнота/рвота, головная боль, у детей наблюдались в 38,1% (n=8) и 57,1% случаев (n=12), в то время как у пациентов старше 18 лет в 41,7% (n=5) и 66,7% случаев (n=8) соответственно. Однако у всех пациентов наблюдались ярко выраженные проявления синдрома системного воспалительного ответа в виде температурной реакции - средние показатели температуры тела у детей составили 38,2±1,2 °С, у взрослых пациентов - 37,5±1,0 °С, воспалительных изменений со стороны общего анализа крови (ОАК) - средние показатели лейкоцитов общем анализе крови у детей 18,05±12,66*109/л, у пациентов старше 18 лет - 15,97±7,44*109/л. Уровни прокальцитонинового теста (ПКТ) колебались от нормальных значений (< 0,5 нг/мл) до показателей, характерных для течения септического процесса (с максимальными цифрами до 65,7 нг/мл у детей). Показатели С-реактивного белка у пациентов педиатрического профиля составили 152,46±86,21 мг/л, у взрослых пациентов были несколько выше - 248,78±58,06 мг/л (референтные значения 0-10 мг/л). Были выявлены повышенные значения как ИСНЛ, так и ИСВО. Уровень ИСНЛ у взрослых пациентов составил 14,41±4,18 условных единиц (у. е.), у детей - 9,92±2,17 у. е. (референтные значения 2,47±0,65 у. е.). Показатели ИСВО у пациентов старше и младше 18 лет соответственно составили 16,58±8,06 и 15,65±3,75 у. е. (референтные значения < 0,86 у. е.). Для подтверждения диагноза осложнённого течения ГСО или РС (АГМ/ЭГМ) с диагностической целью были проведены КТ и МРТ с контрастированием. Средние сроки постановки диагноза АГМ/ЭГМ у взрослых пациентов колебались от 0,5 до 92 часов с момента поступления в стационар, у детей - от 0,5 до 76 часов.

Всем пациентам с АГМ/ЭГМ оказывалась междисциплинарная медицинская помощь - совместное ведение оториноларингологами и нейрохирургами с привлечением, по показаниям, других узких специалистов (невролог, клинический фармаколог, терапевт, педиатр и др.), была использована ранняя санация первичного очага инфекции (среднее ухо, околоносовые пазухи), в 57,6% случаев (n=19) – нейрохирургические оперативные вмешательства по дренированию и иссечению АГМ/ЭГМ в зависимости от локализации, объёма очага, стадии формирования капсулы. Для микробиологического исследования у всех пациентов производился забор материала из очага инфекции, кровь, при отсутствии противопоказаний к люмбальной пункции и спинномозговая жидкость. Отрицательные результаты микробиологического исследования были получены практически в половине случаев (n=54, 48,7%). Спектр выделенной микрофлоры при АГМ/ЭГМ у пациентов различных возрастных групп представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Структура выделенных микроорганизмов при АГМ/ЭГМ (в %). CoNS – коагулазонегативные стафилококки. Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования

На рисунке 2 продемонстрировано преобладание в детской популяции (n=19, 72,9%) грампозитивной микрофлоры: лидирующие позиции (38,2%) заняли Streptococcus spp. (S. pyogenes, S. viridans, S. pneumonae), из них доля пневмококков составила всего 3,9%, вторую позицию заняли Enterococcus spp., главным образом E. faecium, и коагулазонегативные стафилококки (CoNS), представленные в основном S. saprophyticus, т. к. изоляты S. epidermidis, выделенные из послеоперационной раны и являющиеся вариантом нормальной микрофлоры кожи, из проведённого анализа авторами были исключены (n=11). У взрослых пациентов в структуре выделенной микрофлоры в 40,0% случаев (n=8) выявлялась грамнегативная микрофлора: энтеробактерии (K. рneumoniae, E. aerogenes, Proteus spр., E. coli) и неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) - A. baumannii. Из грампозитивных микроорганизмов (35,0%, n=4) у пациентов старше 18 лет лидирующие позиции также заняли Streptococcus spp., однако доля пневмококков была выше, чем у детей, составив 25,0%. Из других представителей кокковой микрофлоры с одинаковой частотой обнаруживались CoNS, S. aureus и Enterococcus spp. Было выявлено и преобладание у взрослых пациентов анаэробной микрофлоры, которая была представлена Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и Clostridium spр. Результаты анализа локальных данных по антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов продемонстрировали хорошую чувствительность Streptococcus spp. ко всем тестируемым ß-лактамным антибиотикам. У пациентов старше 18 лет наиболее значимыми микроорганизмами были представители порядка Enterobacterales, из которых 83,3% являлись продуцентами ß-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) и проявляли устойчивость к цефалоспоринам 3–4 поколений (ЦС-3-4 поколений) и ингибиторзащищенным аминопенициллинам (ИЗАП), их чувствительность к карбапенемам, амикацину и ципрофлоксацину составила 50%. Все выделенные штаммы A. baumannii продемонстрировали полирезистентность со 100% устойчивостью к имипенему, меропенему, амикацину, ципрофлоксацину, сульбактам-содержащим препаратам; чувствительность к ко-тримоксазолу, полимиксину, тигециклину не определялась. Ситуация с резистентностью выделенной микрофлоры у детей была несколько иной: каждый четвёртый штамм CoNS и Entrococcus spp. был устойчив соответственно к оксациллину и ампициллину при сохранённой чувствительности к ванкомицину. Все штаммы S. aureus характеризовались хорошей чувствительностью к тестируемым антибактериальным препаратам (АБП). Энтеробактерии, которые у пациентов детского возраста выделялись в единичных случаях, в 50% случаев были продуцентами БЛРС с устойчивостью к ЦС-3-4 поколений. САБТ при АГМ/ЭГМ является одним из основных методов оказания медицинской помощи, своевременное назначение которой существенно улучшает прогноз для пациента. Характер эмпирической САБТ при АГМ/ЭГМ представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Эмпирическая САБТ при АГМ/ЭГМ у пациентов различных возрастных групп.

ИЗАП – амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам; ЦС-3 – цефотаксим, цефтриаксон; ЦС-4 – цефепим; незащищенные пенициллины (бензилпенициллина натриевая соль). Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования

На рисунке 3 показано, что у взрослых пациентов в каждом третьем случае стартовали с ЦС-3 поколения, что соответствует рекомендациям по САБТ при неосложнённых формах ГСО и РС, а также отогенных и риносинусогенных ВЧО [7; 14; 15]. В педиатрической популяции практически в каждом втором случае эмпирическая САБТ начиналась с ИЗАП, что также соответствует рекомендациям оказания медицинской помощи, но только при неосложнённом течении гнойно-воспалительной патологии среднего уха и ОНП [7; 14; 15]. У пациентов различных возрастных групп практически с одинаковой частотой в качестве стартовой терапии использовали меропенем и цефепим. В единичных случаях взрослым пациентам в качестве эмпирической терапии назначали бензилпенициллина натриевую соль, ампициллин (в 2010 г.). При отсутствии положительного эффекта либо при тяжёлом состоянии пациента или высеве проблемных микроорганизмов для оптимизации СПМТ в междисциплинарную команду подключался врач - клинический фармаколог с проведением корректирующих мероприятий по смене САБТ в 50,0% (n=6) у взрослых и в 71,4% случаев (n=15) у детей, средние сроки коррекции терапии у пациентов различных возрастных групп были сопоставимы и соответственно составили 1,83±0,75 и 1,67±1,11 суток. У пациентов старше 18 лет в качестве коррекции в каждом втором случае назначался меропенем, в каждом третьем (33,3%) – комбинация ЦС-3 поколения с метронидазолом, в единичных случаях (16,7%) – цефепим с метронидазолом; по результатам микробиологического исследования в 16,7% случаев терапия усиливалась фторхинолонами (ципрофлоксацин) или аминогликозидами (амикацин). У пациентов же детского возраста в качестве САБТ чаще (73,33%) использовался меропенем, в остальных случаях (26,7%) – сочетание цефепима с метронидазолом, практически в каждом четвёртом случае (23,8%) с учётом выделенной микрофлоры терапию усиливали ванкомицином или линезолидом. Средняя продолжительность САБТ у взрослых пациентов составила 20,67±10,54 дня, у детей - 20,57±9,23 дня. На фоне оказания медицинской помощи практически в каждом шестом случае (16,7%) у пациентов старше 18 лет наблюдались летальные исходы. У 1 пациента (8,3%) развились стойкие неврологические нарушения, включая сенсомоторную афазию, дисфонию и дисграфию, что потребовало необходимость привлечения к оказанию медицинской помощи невролога, логопеда. В педиатрической группе летальные случаи не регистрировались, однако у 3 детей (14,3%) сформировался гидроцефальный синдром, требующий нейрохирургической коррекции (установка шунтирующих систем), с такой же частотой (14,3%, n=3) развивались дисфункции черепно-мозговых нервов (лицевого, глазодвигательного, тройничного), что требовало подключения к терапии таких пациентов неврологической службы.

АГМ/ЭГМ являются тяжёлыми осложнениями ГСО и РС, которые характеризуются высокими показателями летальности (9-61%) [10; 16; 17]. При благоприятных исходах у 70% выживших пациентов формируются эпилепсия (11–48%) и неврологический дефицит, включая афазию, дисфагию, нарушение функции зрения, атаксию, гемипарез, повреждение лицевого нерва [2; 10]. В детской популяции доля летальных исходов при отогенных АГМ может составлять 10-50%, при субдуральной ЭГМ – 17-50% [9]. В исследовании Konar S. et al. неблагоприятные исходы у детей при ЭГМ наблюдались в 17,1% случаев, из них летальность составила 10,7% [18]. Существенный вклад в снижение рисков развития неблагоприятных исходов у пациентов с АГМ/ЭГМ вносят своевременная диагностика, полный объём оказания медицинской помощи с привлечением междисциплинарных бригад, включая оперативные вмешательства и эффективную САБТ. Одними из ранних маркеров верификации гнойно-воспалительной патологии являются показатели ИГИ, которые в настоящее время широко используются в клинической практике благодаря своей простоте, эффективности и доступности, так как рассчитываются наосновании показателей ОАК, являющегося одним из компонентов оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. В многочисленных исследованиях было показано, что повышение таких индексов, как ИСНЛ и ИСВО, является не только маркером тяжёлого течения инфекционно-воспалительного процесса различной локализации, но и ранним предиктором развития летального исхода [19; 20].

САБТ является одним из основных методов лечения пациентов с данной патологией, а при АГМ небольшого размера (менее 2,5 см в диаметре) либо при невозможности проведения хирургического вмешательства (глубокое расположение, множественный характер, сочетание с менингитом, вентрикулитом, тяжесть состояния пациента и др.) зачастую является единственным методом оказания медицинской помощи [21-23]. В исследовании Kanu O. O. et al. продемонстрирована возможность проведения только консервативной терапии при АГМ у детей в каждом пятом случае (20,2%) [21]. Возможность консервативной терапии, без нейрохирургических вмешательств, рассматривается и в работе Raineau M. et al., посвящённой изучению тактики ведения детей с ЭГМ отогенной или риносинусогенной этиологии [22]. Однако эффективность САБТ во многом зависит и от характера этиологически значимой микрофлоры, и от уровня ее резистентности к АБП. К сожалению, в большинстве случаев диагностический поиск этиологического фактора затруднён ввиду не только сложностей при заборе биологического материала из абсцесса и наличия в определённых ситуациях противопоказаний для люмбальной пункции, но и позднего получения результатов данного исследования, а также высокой доли вероятности получения отрицательных результатов. По данным различных авторов, частота отрицательных результатов микробиологического исследования материала из очага инфекции может варьировать от 7 до 56% [10; 21; 24], что наблюдалось и в данном исследовании. Все это для оптимизации СПМТ требует знаний структуры возможных возбудителей данной патологии, которая характеризуется значительным многообразием. По данным ряда авторов, при АГМ/ЭГМ этиологическими факторами являются не только классические возбудители инфекций среднего уха и ОНП, такие как S. pneumoniae, S. aureus, но и стрептококки ротоглоточной области (S. anginosus, S. milleri и S. intermedius). По данным Darlow C. A. et al., высев S.milleri ассоциировался с наличием АГМ более крупных размеров (медиана размера поперечного сечения абсцесса 930 мм3 для данного микроорганизма в сравнении со 190 мм3 для других возбудителей; р = 0,0005), что, по мнению авторов, связано с наличием у S.milleri специфических факторов вирулентности, в частности таких ферментов, как сиалидаза, гиалуронидаза, фибринолизин, расщепляющих ткани макроорганизма [11]. Отмечена возрастающая роль в развитии отогенных и риносинусогенных АГМ/ЭГМ энтеробактерий, с преобладанием P. mirabilis, K. pneumoniae [5; 18; 25]. В исследовании Campioli C.et al. отмечено, что неблагоприятные результаты у оперированных пациентов были достоверно выше на фоне высева грамнегативных микроорганизмов, в сравнении с кокковой микрофлорой (44,1% и 22,4% соответственно, p = 0,01) [25]. Отмечена немаловажная роль в развитии АГМ/ЭГМ и анаэробной флоры, особенно при хроническом течении РС и ГСО, что и наблюдалось в данном исследовании у взрослых пациентов. Однако, по мнению Darlow C. A. et al., реальная частота высева анаэробной микрофлоры при АГМ низка, что связано в том числе и с трудностями культивирования анаэробов, особенно при нарушении сроков доставки материала в лаборатории для микробиологического исследования [21]. В работе Cobo F. показано, что при АГМ, в том числе и отогенной этиологии, в 11,5% случаев выделяется монокультура, представленная только анаэробными микроорганизмами: бактероиды (43,4%), грампозитивные анаэробные кокки (35,1%), реже (13%) – фузобактерии [11]. Структура микрофлоры, полученная авторами данного исследования, соответствовала результатам, описанным в литературе. Снижение роли S. pneumoniaе в развитии осложнений воспалительной патологии среднего уха и ОНП у пациентов детского возраста, вероятно, связано с внедрением в Национальный календарь профилактических прививок с 2014 г. обязательной вакцинации против пневмококковой инфекции у детей [26]. Преобладание доли грамнегативных микроорганизмов у взрослых пациентов, возможно, объясняется наличием в большинстве случаев сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, цирроз печени, сахарный диабет, онкопатология), которые, по мнению Mitchell E. et al., являются независимыми факторами риска развития тяжёлых гнойно-воспалительных процессов, вызванных грамнегативной микрофлорой. Авторы считают, что развивающиеся при хронической патологии провоспалительные, проокислительные и прокоагуляционные процессы способствуют нарушению целостности эндотелия кровеносных сосудов, что увеличивает вероятность транслокации микрофлоры в системный кровоток не только из очагов хронической инфекции, но и из естественных резервуаров (желудочно-кишечный тракт) [27].

Выбор САБТ при АГМ/ЭГМ должен основываться в том числе и на локальных данных чувствительности этиологически значимой микрофлоры к АБП. Полученные в ходе данного исследования результаты по антибиотикорезистентности несколько отличались от показателей Методического верификационного центра по вопросам антимикроб­ной резистентности - референс-­центра по клиниче­ской фармакологии (МВЦ), функционирующего на базе НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский уни­верситет». Согласно результатам, опубликованным МВЦ, резистентность штаммов S. pneumoniaе, выделенных из биологического материала верхних дыхательных путей (ВДП), ЦНС, глаз и придатков глаза, за период 2002-2021 гг., была выше полученных авторами данного исследования результатов и колебалась от 13,9-18,3% - к пенициллинам до 23,9-27,3% - к макролидным антибиотикам. Устойчивость стафилококков и энтерококков, выделенных у пациентов с АГМ/ЭГМ в исследовании, была ниже данных МВЦ, согласно которым, резистентность СoNS составила от 0,0% к ванкомицину до 62,0% - к цефокситину, Enterococcus spp. - от 6,0% - к ванкомицину до 58,4% - к гентамицину [28]. При сравнении полученных авторами данного исследования результатов устойчивости представителей порядка Enterobacterales у взрослых пациентов (в 83,3% случаев - продуценты БЛРС с резистентностью к ЦС 3–4 поколений и ИЗАП и в каждом втором случае - к карбапенемам) с показателями аналитического отчёта МВЦ продемонстрированы более высокие уровни резистентности к имипенему, меропенему, к ЦС-3-4 поколений, ИЗАП и практически сопоставимые данные по резистентности к ципрофлоксацину и более низкие – к амикацину. В детской популяции уровень устойчивости энтеробактерий (единичные случаи) к ЦС-3-4 поколений и ИЗАП был сопоставим со средними данными по Российской Федерации [28]. Изолятов энтеробактерий, резистентных к карбапенемам, амикацину, ципрофлоксацину в группе пациентов младше 18 лет в данном исследовании выявлено не было. Показатели устойчивости A. baumannii к тестируемым АБП (имипенем, меропенем, амикацин, ципрофлоксацин) были несколько выше данных МВЦ [28].

Успех САБТ при АГМ/ЭГМ зависит и от фармакокинетических характеристик используемых АБП, в частности от их способности проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) для создания необходимых бактерицидных концентраций в тканях ЦНС. При АГМ/ЭГМ системные АБП демонстрируют высокую эффективность только на стадии раннего и позднего церебрита. Однако в стадии формирования капсулы их активность существенно снижается из-за невозможности создания в полости абсцесса адекватных терапевтических концентраций (плохое проникновение в очаг инфекции, кислая среда содержимого абсцесса, ферментативная инактивация) [8; 29; 30]. Согласно литературным данным, в большинстве случаев при отогенных и риносинусогенных ВЧО в качестве эмпирической САБТ используются ЦС-3-4 поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим), характеризующиеся не только высокой активностью в отношении стрептококков и «диких» штаммов энтеробактерий у пациентов без коморбидной патологии, но и хорошими фармакокинетическими характеристиками. Для подавления анаэробной микрофлоры, играющей значительную роль в развитии АГМ/ЭГМ, их комбинируют с метронидазолом, что и наблюдалось в данном исследовании у взрослых пациентов [16; 22; 31]. Меропенем, по мнению большинства авторов, является препаратом второй линии при лечении гнойно-воспалительной патологии ЦНС, в том числе отогенной и риносинусогенной этиологии, который используется при отсутствии эффекта от эмпирической САБТ либо по результатам микробиологического исследования [11; 21; 32]. В обзоре литературы Haddad N. et al. отмечены не только минимальные риски нейротоксичности и просудорожная активность у меропенема среди всех ß-лактамных антибиотиков, но и наличие у этого препарата выраженного постантибиотического эффекта, что увеличивает его эффективность и безопасность [30]. Рост частоты инфекций, в том числе и ЦНС, вызванных БЛРС-продуцирующими штаммами энтеробактерий, по мнению Американского общества по инфекционным болезням, переводит карбапенемы из разряда препаратов резерва в средства первого выбора [33]. Всё это указывает на возможность использования меропенема в качестве эмпирической терапии при отогенных и риносинусогенных АГМ/ЭГМ, особенно у пациентов с коморбидной патологией. В обзоре Ортенберга Э. А. и соавт. отмечена неоднозначная роль ванкомицина при высеве MRSA или ампициллин-резистентных штаммов Enterococcus spp. при АГМ/ЭГМ ввиду вариабельности проникновения данного препарата через ГЭБ [32]. Однако большинство авторов указывает на возможность применения ванкомицина не только при стафилококковой или энтерококковой этиологии патологического процесса, но и при высокой вероятности или высеве из биологического материала цефалоспорин-резистентных штаммов S. pneumoniae [8; 21; 22]. Кроме этого, в литературном обзоре Haddad N. et al. было продемонстрировано, что проникновение ванкомицина через ГЭБ увеличивается при воспалении мозговых оболочек или вентрикулите, а также после нейрохирургических вмешательств и отсутствие прямой взаимосвязи между уровнем его концентрации в ЦНС и его антимикробной активностью [30]. Всё это позволяет рассматривать возможность применения ванкомицина в составе комбинированной САБТ АГМ/ЭГМ при подозрении или наличии проблемной кокковой микрофлоры, что наблюдалось в данном исследовании преимущественно у пациентов детского возраста. При выборе системных АБП, проявляющих активность в отношении грамнегативной микрофлоры и использующихся, главным образом, для усиления эффекта ß-лактамных АБП, в терапии АГМ/ЭГМ предпочтение необходимо отдавать фторхинолонам (у детей назначение off-label) перед аминогликозидами, т. к. проникновение последних через ГЭБ очень незначительно, даже при воспалении мозговых оболочек, а узкий терапевтический диапазон увеличивает вероятность их токсичности при попытках использовать максимальные дозировки [29; 30]. Согласно литературным данным, средняя продолжительность САБТ при АГМ составляет от 3-4 недель (при удалении абсцесса с капсулой) до 6–8 недель (без оперативного вмешательства), однако оптимальная продолжительность САБТ до настоящего времени не определена [2; 10; 18]. В ретроспективном обзоре Evans T. J.et al. средняя продолжительность СПМТ при АГМ составила 32 дня (межквартильный диапазон 22–44 дня) [17], что было выше, чем показатели, полученные авторами данного исследования. Уровень летальности у взрослых пациентов в исследовании соответствовал литературным данным [10; 16; 17]. С целью минимизации неблагоприятных исходов и повышения качества оказания медицинской помощи при отогенных и риносинусогенных АГМ/ЭГМ большинством авторов подчёркивается необходимость применения комплексных лечебно-диагностических мероприятий, включая междисциплинарный подход, с привлечением смежных специалистов (оториноларинголог, нейрохирург, невролог, клинический фармаколог, по показаниям офтальмолог, терапевт, педиатр), что и наблюдалось в данном исследовании [1; 8; 9].

Заключение. Своевременность оказания медицинской помощи при АГМ/ЭГМ с привлечением мультидисциплинарной бригады, учёт локальной структуры этиологически значимой микрофлоры, уровня её резистентности, а также фармакокинетических характеристик системных АБП позволяют повысить эффективность терапии данной категории пациентов.