Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Изменения микроциркуляции – системный процесс адаптивной реакции организма в ответ на внешнее воздействие и внутренние функциональные изменения. Врачу анестезиологу-реаниматологу важно понимание изменений механизмов регуляции микроциркуляции (МРМ) в условиях оперативного вмешательства для определения путей защиты пациента от оперативной агрессии [1]. Дисфункция микроциркуляции, возникшая при проведении хирургического вмешательства, на фоне неэффективной защиты приводит к прогрессированию нарушений системной гемодинамики [2, 3]. Ориентируясь на изменения микроциркуляции у пациента в условиях операционного стресса, можно прогнозировать вероятность развития органной дисфункции и выбирать методы профилактики [4–6]. Исследований по изменениям механизмов микроциркуляции в условиях операционной агрессии у пациентов хирургического профиля недостаточно. Средства для наркоза, применяемые во время оперативных вмешательств, лекарственные средства влияют на механизмы микроциркуляции через симпатическую и парасимпатическую нервную систему, оказывая свое гемодинамическое действие на α- и β-адренорецепторы [7].

Наложение пневмоперитонеума во время операций сопровождается отрицательными влияниями на функциональные показатели сердечно-сосудистой системы и микроциркуляцию. Операционная травма в сочетании с высоким внутрибрюшным давлением может привести к нарушениям микроциркуляции. Данной теме посвящено множество исследований, но некоторые патофизиологические механизмы воздействия интраоперационного пневмоперитонеума на механизмы микроциркуляции остаются невыясненными [4–6].

До настоящего времени не обнаружено статистически значимой разницы между показателями центральной, периферической гемодинамики и микроциркуляции у людей разного возраста и пола [8].

Ультразвуковая допплерография является непрямым методом оценки микроциркуляции в органе путем измерения линейной и объемной скоростей кровотока [9–11]. Все больше распространение получает метод лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ), который используется для измерения объемной скорости кровотока и оценки состояния сосудов микроциркуляторного русла. Данный метод позволяет неинвазивно оценить уровень периферической перфузии, выявить особенности кровотока в микроциркуляторном звене, оценить механизмы его регуляции [12–14]. Неинвазивность метода, его доступность позволяют исследовать микроциркуляцию у коморбидных пациентов во время оперативных вмешательств в различных местах, подвергающихся внешним и внутренним воздействиям, помогает в определении степени влияния средств для наркоза, местных анестетиков, адреномиметиков [4, 7].

Цель исследования – выявить изменения механизмов регуляции микроциркуляции у пациенток хирургического профиля в ходе пластических и абдоминальных вмешательств на фоне общего обезболивания методом лазерной допплеровской флуометрии.

Материал и методы исследования

В исследование вошли 220 пациенток, которые в зависимости от вида оперативного вмешательства были разделены на две группы. Группы пациенток, сопоставимые по возрасту, полу, операционно-анестезиологическому риску, типу анестезии, имели различия по характеру оперативного вмешательства. Группа I включала 100 пациенток, которым по поводу патологии органов брюшной полости были выполнены лапароскопические оперативные вмешательства. Вторую группу составили 120 женщин с липосакцией среднего объема. Анестезиологическое обеспечение проводилось на основе комбинированной анестезии в условиях искусственной вентиляции легких.

Критерии включения в исследование: возраст 18–60 лет; женский пол; индекс массы тела 25–40; функциональная операбельность оценивалась по шкале Московского научного общества врачей – анестезиологов и реаниматологов, 1–2 степени.

Критерии невключения: онкологические заболевания; прием пероральных антикоагулянтов.

При проведении анестезии в обеих группах пациенток применялась комбинированная анестезия: премедикация на операционном столе осуществлялась внутривенным введением диазепама в дозе 5 мг и атропина сульфата в дозе 0,01 мг/кг. Индукция в анестезию проводилась с использованием гипнотика – пропофола (2 мг/кг), анксиолитика – диазепама (0,2–0,3 мг/кг), миорелаксация обеспечивалась рокуронием бромидом (0,6 мг/кг). Интубация трахеи осуществлялась после полной утраты сознания и миоплегии. Поддержание анестезии проводилось с использованием ингаляционного анестетика – севофлюрана в режиме низкопоточной анестезии с потоком свежего газа 1,0 л/мин и концентрацией 3% до достижения целевого значения 1 минимальной альвеолярной концентрации. Фентанил вводился в дозе 1–2 мкг/кг каждые 30 мин, а поддержание миоплегии обеспечивалось рокуронием бромидом в дозе 0,1–0,2 мг каждые 30 мин. После проведения вводной анестезии и выполнения интубации трахеи пациентам, независимо от групп распределения, начинали искусственную вентиляцию легких в режиме принудительной вентиляции по давлению (Pressure control ventilation) наркозно-дыхательным аппаратом Drager Primus компании Drager (Германия) со следующими параметрами вентиляции: фракцией кислорода 35–40%, дыхательным объемом 6–8 мл/кг, положительным давлением в конце выдоха 5–8смвод.ст., соотношением вдоха к выдоху 1:1 и с частотой дыхания, достаточной для поддержания нормокапнии (35–45ммрт.ст.).

Пациенткам группы I выполнялось лапароскопическое вмешательство – давление пневмоперитонеума от 8 до 12 мм рт. ст., при продолжительности операции до 30 мин. В группе II применяли влажную технику липосакции, с объемом инфильтрационного раствора содержащим адреналина гидрохлорида из расчета 1 мл 0,1% р-ра на 1000 натрия хлорида 0,9% [15]. После введения инфильтрационного раствора выдерживали время экспозиции – 30 мин, необходимое для вазоконстрикции.

Исследование микроциркуляции проводили лазерным анализатором микроциркуляции кровотока и лимфотока «ЛАЗМА МЦ-1» («ЛАЗМА», Россия) базовым световодным зондом. Датчик для регистрации данных устанавливали на кожу ладонной поверхности концевой фаланги II пальца кисти. Измерение проводили в течение 4 мин: двукратно в предоперационном периоде, трехкратно во время оперативного вмешательства и дважды в послеоперационном периоде. Исследовали показатель микроциркуляции (ПМ) в перфузионных единицах (пф. ед.), амплитуду колебания эндотелиальной природы (АЭ), амплитуду колебания нейрогенной природы (АН), амплитуду колебания миогенной природы (АМ), амплитуду колебания дыхательной природы (АД), амплитуду колебания сердечной природы (АС), показатель шунтирования (ПШ) в относительных единицах (отн. ед). Учитывались средние значения полученных показателей в каждом периоперационном периоде.

У всех пациентов в течение периоперационного периода проводились мониторинг основных функциональных показателей сердечно-сосудистой системы среднего артериального давления (АДс), электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

При анализе полученных результатов использовали описательную, параметрическую и непараметрическую статистику, включая корреляционный анализ с коэффициентом ранговой корреляции Спирмена, большим, чем 0,1. В описании результаты приведены как M±m, где М – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего. Нормальность распределения проверялась с использованием критериев Колмогорова – Смирнова. В случаях, когда распределение признаков соответствовало нормальному, применялся параметрический метод – t-критерий Стьюдента, при отличном от нормального распределении – критерий Манна – Уитни. Меж- и внутригрупповые различия считались статистически значимыми при p ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные АДс и ЧСС (табл.1) не имели существенных межгрупповых различий. У пациенток группы I реакция организма на операционный стресс на фоне адекватного общего обезболивания сопровождалась устойчивыми показателями системы кровообращения (АДс и ЧСС) (табл.1) на всех этапах исследования. У пациенток группы II выявленные изменения демонстрировали интраоперационную перестройку сердечно-сосудистой системы несмотря на эффективные дозировки средств для наркоза. Повышения уровня АДс до 85,8±1,2 и увеличение ЧСС до 86,7±8,7, сохранялись в послеоперационном периоде на стадии пробуждения. При межгрупповом сравнении средние значения показателей сердечно-сосудистой системы (АДс и ЧСС в группе I составляло 75,0±7,04 и 70,3±7,02 соответственно, в группе II – 98,4±0,8 и 98,3±1,2 соответственно) только в интраоперационном периоде имели статистически значимую разницу между группами р < 0,05 (табл.1).

Таблица1

Изменение некоторых функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у пациенток обеих групп (М±m)

Примечание: АДс – среднее артериальное давление, ЧСС – число сердечных сокращений. *р < 0,05 – статистическая значимость различий между до- и интраоперационным этапом.

Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

В дооперационном периоде у пациенток обеих групп отмечалась прямая зависимость показателя микроциркуляции (ПМ) у пациенток группы I ПМ составлял 8,6±0,83, группы II – 9,1±0,8 пф. ед. соответственно, во II – от амплитуд колебаний дыхательной (у пациенток группы I АД составляла 0,3±0,03, во II – 0,3±0,02 пф. ед. соответственно) и осцилляций миогенной (у пациенток группы I АМ составляла 0,5±0,4, во II – 0,6±0,05 пф. ед.) и нейрогенной природы (у пациенток группы I АН составляла 0,4±0,04, во II – 0,5±0,04 пф. ед. соответственно) (r=0,815 и r=0,717). Зависимость ПМ от дыхательных ритмов (r=0,608), амплитуд колебаний миогенного АМ и нейрогенного АН (r=0,612) механизмов сохранялась до вводного наркоза, а затем ослабевала (у пациенток группы I до 7,7±0,6, в группе II – до 8,3±0,7 пф. ед. соответственно) (табл.2).

Таблица2

Изменение показателей МРМ у пациентов обеих групп (М±m)

Примечание: ПМ – показатель микроциркуляции, пф. ед. – перфузионные единицы; АЭ, пф. ед. – амплитуда колебания эндотелиальной природы (перфузионные единицы); АН, пф. ед. – амплитуда колебания нейрогенной природы (перфузионные единицы); АМ, пф. ед. – амплитуда колебания миогенной природы (перфузионные единицы); АД, пф. ед. – амплитуда колебания дыхательной природы (перфузионные единицы); АС, пф. ед. – амплитуда колебания сердечной природы (перфузионные единицы); ПШ, отн. ед. – показатель шунтирования (относительные единицы). *р<0,05 – статистическая значимость различий между до- и интраоперационным этапом.

Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

В ходе оперативных вмешательств у пациенток обеих групп отмечались взаимозависимые изменения амплитуды миогенных колебаний и амплитуды эндотелиальной природы (r=0,494). В послеоперационном периоде на стадии пробуждения у всех женщин показатели амплитуды колебаний дыхательной природы (0,3±0,03 пф. ед. в обеих группах) превалировали в общем механизме регуляции микроциркуляции (r=0,574) и напрямую влияли на него. Интраоперационно выявленная связь не прослеживалась в обеих группах, но определялось изолированное увеличение амплитуды колебаний сердечной природы до 1,1±0,1 пф. ед., практически вдвое. У пациенток группы II показатель шунтирования находился в прямой взаимосвязи с АЭ (0,7±0,06 пф. ед.) и в обратной с АД (0,1±0,001 пф. ед.) и АМ (0,2±0,02 пф. ед.) в интраоперационном периоде. У пациенток группы I ПШ (1,3±0,13 пф. ед.) также находился в прямой взаимосвязи с АЭ (0,4±0,03 пф. ед.) и АС (0,5±0,4) пф. ед.) (r=0,725), и в обратной с АД (0,3±0,03 пф. ед.) и АМ (0,3±0,03 пф. ед.) (r= - 0,634) в послеоперационном периоде на стадии пробуждения пациенток.

При исследовании результатов групп I и II средние значения ПМ имели статистически значимую разницу в интраоперационном периоде (р < 0,05) (табл.2). Если до операции у пациенток обеих групп прослеживалось преобладание нейрогенного компонента в механизмах микроциркуляции (р < 0,05), то в интраоперационном периоде только у пациентов группы II проявлялось преобладающее влияние кардиального механизма (р < 0,05). В послеоперационном периоде у пациенток, независимо от характера оперативного вмешательства, нарастает влияние дыхательного механизма микроциркуляции, среди других составляющих микроциркуляции.

Полученные результаты исследования демонстрируют перестройку системы регуляции микроциркуляции на всех этапах периоперационного периода. Выявленные изменения характеризуются изменением баланса между активными и пассивными механизмами регуляции сосудистого тонуса. Преимущественное усиление роли сердечного компонента (r=0,994) в общей структуре регуляции кровотока наблюдается в группе пациенток возможно вследствие инфильтрации жировой ткани адреномиметиком (временная экспозиция после введения местных анестетиков до начала самой липосакции составляет около 30 мин).

Выявленные изменения системы регуляции микроциркуляции у пациентов во время лапароскопических операций вероятно указывают как на реакцию организма женщин непосредственно на наложение пневмоперитонеума и эффект СО2. Стабильная картина в основных функциональных показателях сердечно-сосудистой системы, преобладающая интраоперационно, может свидетельствовать о превалировании центральной регуляции микроциркуляции на фоне адекватного обезболивания и нейровегетативной защиты.

Заключение

Операционная агрессия оказывает влияние на механизмы микроциркуляции и зависит от характера оперативного вмешательства в абдоминальной и пластической хирургии, несмотря на адекватность общего обезболивания. Во время оперативного вмешательства на фоне общего обезболивания выделяется своей активностью только гемодинамический компонент механизмов регуляции микроциркуляции.

Выявленные изменения пациенток при абдоминальных операциях направлены на адаптацию механизмов микроциркуляции, к сохранению и поддержанию перфузии тканей в условиях пневмоперитонеума с учетом анестезиологической защиты. У пациенток во время лапароскопических вмешательств среди механизмов микроциркуляции нарастающей активностью выделяется сердечный компонент, что, возможно, связано с дополнительным воздействием медикаментозных средств, применяемых в ходе операции с целью снижения кровоточивости тканей.

Лазерная допплеровская флуометрия позволяет в режиме реального времени оценивать изменения микроциркуляции, вызванные операционным стрессом на фоне общего обезболивания независимо от характера операции.

Выявленные изменения механизмов микроциркуляции на фоне операционного стресса и общего обезболивания указывают на дополнительные возможности влияния на компоненты микроциркуляции через лекарственные средства с кардиотропными эффектами в зависимости от клинической ситуации.