Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

В последние годы отмечается рост оперативных вмешательств на щитовидной и паращитовидных железах. Следует отметить, что количество специфических осложнений не уменьшается. Актуальностью исследования является установление причинных факторов осложнений после операций на щитовидной и околощитовидных железах. Понимание механизмов послеоперационных осложнений позволит сократить частоту их возникновения, разработать алгоритмы безопасных манипуляций. Своевременная диагностика осложнений позволяет правильно выбрать лечебную тактику, которая в некоторых случаях приводит к полному восстановлению функции пострадавшего органа.

Цель исследования – изучить основные причины специфических осложнений после операций на щитовидной и паращитовидных железах и пути их профилактики.

Материал и методы исследования

Поиск публикаций осуществляли в электронных базах данных Web of Science, Scopus, Academic Search Complete (EBSCO), eLIBRARY по ключевым словам. Глубина поиска до 12 лет. Проанализированы более 60 отечественных и зарубежных работ. В списке литературы представлено 45 авторов.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным отчетной формы главного хирурга МЗ РФ, количество операций на щитовидной железе, выполненных в общехирургических отделениях в Российской Федерации, в 2024 г. составило 22056 (из них 830 эндоскопических операций) и выросло на 6,0% по сравнению с 2023 г. (20817 операций). Что меньше уровня 2019 г. (33237 операций). Уровень летальности не изменился (0,03%). Почти вдвое сократилось количество эндоскопических операций [1]. При таком количестве вмешательств необходимость безопасной хирургии щитовидной и паращитовидных желез ни у кого не вызывает сомнений.

Операции на щитовидной железе (ЩЖ) и паращитовидных железах (ПЩЖ) относятся к сложным видам вмешательств [1, 2]. Это связано с особенностью их анатомического расположения, близостью расположения жизненно важных органов (трахея, пищевод), крупных сосудов и нервов, повреждение которых может привести к серьезным осложнениям [2].

Осложнения после операции на щитовидной железе можно разделить на специфические, возникающие только после операций на ЩЖ (повреждение возвратных гортанных нервов, гипопаратиреоз, тиреотоксический криз), и неспецифические (кровотечение, перфорация полого органа, нагноение раны) [3].

Сложность операций на щитовидной железе, неудовлетворенность некоторыми техническими приемами, необходимыми для профилактики возможных осложнений, заставляют нас совершенствовать существующие и искать новые возможности профилактики специфических осложнений [4].

Наиболее частыми и обсуждаемыми в литературе осложнениями являются парез гортанных нервов и послеоперационный гипопаратиреоз.

Клинические проявления повреждения возвратного гортанного нерва вариабельны – от дисфонии до стридора и острой обструкции дыхательных путей при двухстороннем параличе [4]. Частота указанных осложнений, по данным различных авторов, варьирует от 0,2 до 15% [5–7]. При операциях по поводу рецидивного зоба частота повреждения возвратного гортанного нерва увеличивается до 20% случаев [8].

В современной литературе наблюдается значительный разброс сведений о частоте повреждения возвратного гортанного нерва [8, 9]. Разброс данных меняется от того, кто и каким способом диагностирует осложнение, хирург или отоларинголог, оценена только клиническая картина или применены инструментальные методы обследования. При инструментальном обследовании оториноларингологами процент выявленных парезов голосовых складок превышает данные, публикуемые хирургами [9].

Когда время не превышает 1 год от момента возникновения нарушения подвижности, диагноз «парез гортани» правомочен. Этот процесс считается обратимым, и подвижность гортани может восстановиться. По истечении года, при отсутствии восстановления, целесообразно выставить диагноз «паралич мышц гортани» [10].

По данным, опубликованным фониатрическим отделением ФГБУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи», среди пациентов с односторонним парезом гортани 84,3% (178 пациентов) случаев приходится на послеоперационных пациентов. Из них у 65,7% (117 пациентов) были оперативные вмешательства на щитовидной железе. У 6,7% (12 пациентов) парез возникает после операций на околощитовидных железах. Остальные случаи пришлись на операции по поводу атеросклероза сонных артерий, врожденного порока развития сердца, рака легкого, метастазов рака различной локализации в лимфатические узлы средостения и другие вмешательства [11].

Известно, что при одностороннем парезе возвратного гортанного нерва, возникшем после оперативного вмешательства, в острой фазе он проявляется умеренной или тяжелой дисфонией. Позднее голос частично восстанавливается. Пациенты не могут брать высоких нот или повысить голос. Клинические проявления варьируют от положения неподвижной голосовой складки. При одностороннем парезе гортанив парамедианном положении складки клиническая симптоматика мягче, выраженность дисфонии незначительная. При парамедианном положении парализованной голосовой складки пациенты жалуются на дыхательную недостаточность, которая появляется при повышенных физических нагрузках. Дисфагия отсутствует. При латеральном положении складки дисфония более выражена вплоть до афонии, отсутствует дыхательная недостаточность при физической нагрузке, но есть симптомы гипервентиляции, затруднено откашливание, больные поперхиваются [12].

Для двустороннего паралича гортани характерным симптомом является инспираторный стридор. При этом голосовые складки могут находиться в срединном или парамедианном положении. Происходит нарушение дыхательной, защитной и голосовой функций гортани. Голос может быть звучным, иногда характерна придыхательная охриплость. По данным А.И. Крюкова (2014), в отделении реконструктивной хирургии полых органов шеи Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского за 3 года пролечено более 300 пациентов с данной патологией, перенесших операцию на щитовидной железе. Все пациенты социально активного возраста (средний возраст составил 46±3 года) [13].

Парез гортани является причиной не только временной, но и постоянной потери трудоспособности. Нарушается коммуникация, общение человека, что является серьезным психотравмирующим фактором [14].

Другой причиной нарушения функции гортани после операций на щитовидной железе является нарушение функции наружной ветви верхнего гортанного нерва (НВВГН) (5–9%), что является причиной фонастении, снижения тембра голоса [15]. Симметрия фазы колебания голосовых складок нарушается, меняется интонация, речь становится монотонной. Кроме того, отмечается нарушение акта глотания с поперхиванием при проглатывании жидкой пищи.

Для систематизации повреждения периферических нервов, понимания субстрата повреждения и перспективы возможного восстановления функций в 1951 г. австралийский ученый Сидней Сандерлэнд (S.Sunderland) выделил следующие типы повреждения нерва. Тип 1: неврапраксия (локальная ишемия, селективная демиелинизация нервных волокон, обратимый блок проведения); тип 2: аксонотмезис, оболочки нерва интактны (нарушена целостность миелиновой оболочки, аксонов, восстановление функции нерва в течение нескольких месяцев); тип 3: аксонотмезис, разрыв эндоневрия; тип 4: аксонотмезис, разрыв периневрия; тип 5: невротмезис (полный перерыв нерва). При повреждениях 4 и 5 спонтанная регенерация невозможна, необходима ревизия нерва с невролизом или трансплантацией нерва [16].

Понимание механизмов повреждения нервов помогает снизить частоту этих осложнений при выполнении операций на щитовидной и паращитовидных железах.

Согласно данным литературных источников [17–19] причинами повреждения гортанных нервов могут быть:

‒ случайное пересечение возвратного гортанного нерва;

‒ сдавление нерва (попадание в лигатуру, наложение гемостатического шва на остаток ткани ЩЖ, наложение клипсы, использование ретрактором при отведении трахеи, грубое тампонирование раны, образование гематомы в ране, «слепая» манипуляция инструментом по задней поверхности доли ЩЖ);

‒ тракционное повреждение (чрезмерная тракция доли при ее выделении, особенно длительная в переднемедиальном направлении);

‒ термическое поражение (использование электрокоагулятора, гармонических ножниц);

‒ идиопатическое повреждение нерва (причину установить невозможно; предположительным субстратом является внутриорганное повреждение нерва (аксонотмезис) за счет тракции или ишемия нерва).

Важно помнить, что у части пациентов работа мышц гортани может быть нарушена до оперативного вмешательства. Рутинная предоперационная ларингоскопия выявляет данную патологию от 0,25 до 6% [20]. Среди 5172 пациентов в дооперационном периоде парез гортани обнаружен в 12 (0,23%) случаях, при этом только у 2 (0,03%) из них не было оперативного вмешательства по данным В.А. Макарьина с соавт. (2015). Идиопатические парезы гортани в данной категории не выявлены [21].

Большие узловые образования ткани железы, кровоизлияния в кисты, опухолевая инфильтрация при раке, загрудинный зоб также могут быть причинами дооперационного пареза гортани [22]. Диагностирование одностороннего пареза гортани до операции требует особой осторожности для того, чтобы при всех обстоятельствах во время операции сохранить функцию противоположной голосовой связки.

Основными причинами повреждения возвратного гортанного нерва являются тракционное повреждение и сдавление. Степень тяжести тракционного повреждения зависит от силы тракции, ее направления и продолжительности [23]. Данные осложнения развиваются постепенно, признаки повреждения появляются через некоторое время после воздействия травмирующего фактора. При прямом воздействии на нерв (попадание в лигатуру, пересечение нерва, термическое повреждение) клиника появляется сразу же после операции.

Увеличение доли радикальных операций, расширение объема выполняемых операций (лимфодиссекция), предшествующая склеротерапия и радиочастотная абляция, небольшой опыт хирурга во вмешательствах на органах эндокринной системы, наличие предшествующих операций на щитовидной или паращитовидных железах и сопутствующей патологии (диабетическая нейромиопатия и др.), несомненно, увеличивают частоту пареза гортани в послеоперационном периоде [8, 24].

Основное направление в сохранении целостности нерва вовремя операции – его визуализация и выделение. Согласно данным Д.Д. Долидзе (2025), использование прецизионной визуализации гортанных нервов по предложенной системе построения Д-треугольника в паратрахеальной области позволяет снизить развитие пареза и паралича гортани, что позволяет сохранить качество голоса [19].

Интраоперационный электромониторинг (ИОНМ) неявляется гарантом невозникновения пареза гортани, но приводит к снижению частоты транзиторных парезов, позволяет избежать двусторонних парезов гортани [25]. П.С. Ветшев и соавт. (2018) основным преимущества ИОНМ считают возможность предотвратить двустороннюю травму голосовых нервов; идентификации гортанных нервов при наличии технических трудностей (при выполнении повторных операций, боковой лимфаденэктомии, значительном объеме ЩЖ). Также использование ИОНМ позволяет уменьшить риск осложнений у начинающих эндокринных хирургов [26].

Послеоперационный гипопаратиреоз (ГПТ) остается актуальной проблемой хирургической тиреодологии. Несмотря на современные изменения к выбору тактики оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, использование увеличительной оптики, улучшение технического обеспечения операционных, частота развития послеоперационного ГПТ по-прежнему высокая и требует дальнейших научных исследований [27].

Частота развития послеоперационного ГПТ значительно различается по данным различных авторов. Согласно данным, приведенными D. Barbieri и соавт. (2021), транзиторный гипопаратиреоз после операций на ЩЖ развивается у 23,6% пациентов, а постоянный – у 7,3% пациентов [28]. В своей работе Ю.М. Горбач и В.А. Марийко (2021) показали, что у 18,4% больных после вмешательств на щитовидной железе происходит затяжное снижения кальция крови [27]. По данным, приведенным А.М. Шулутко и соавт. (2015), перенесенная тиреоидэктомия приводила к транзиторной гипокальциемии в 15,5% наблюдений пациентов и к постоянной в 4,1% [29]. Частота гипокальциемии после тиреоидэктомии, выполненной в специализированных центрах, 1–7,5% [30].

Один из дооперационных предрасполагающих факторов к развитию послеоперационного ГПТ – недостаток витамина Д и магния, который имелся у пациентов еще до оперативного вмешательства [31, 32].

В работе Vibhatavata P. Etal. (2020) было показано, что в группе пациентов с нормальным уровнем витамина Д уровень послеоперационной гипокальциемии был ниже. У пациентов с выраженным снижением витамина Д имелась тенденция к более тяжелому течению гипокальциемии [33].

Между тем имеются работы, в которых не установлена взаимосвязь между предоперационным уровнем витамина Д и содержанием паратгормона после операции [34]. При снижении уровня магния всыворотке, как ипри гипокальциемии, секреция ПТГ должна усиливаться, однако дефицит магния приводит кпатологическому снижению уровня ПТГ иразвитию резистентности костной ткани ипочек кего эффектам [35]. Патогенез развития гипопаратиреоза при гипомагниемии до конца не изучен. Изначальное снижение уровня магния встречается при желудочно-кишечных нарушениях, при злоупотреблении алкоголем и других состояниях.

При пониженном содержании магния до операции у пациентов развивается отсроченный гипопаратиреоз после тиреоидэктомии [36].

Транзиторный гипопаратиреоз после перенесенного вмешательства на щитовидной железе определяется как снижение уровня ПТГ в сочетании с гипокальциемией в течение 6 месяцев и встречается у 25–30% пациентов. Хронический гипопаратиреоз, который развивается в 3% случаев, выставляется при стойком снижении кальция в сочетании с уровнем ПТГ ниже референсных значений через 6 месяцев и более [37].

В работе А.М. Шулутко и соавт. (2015) было показано, что тиреоидэктомия сопровождается высоким риском развития гипокальциемии с клиническими проявлениями. У 41,2% пациентов после тиреоидэктомии лабораторным методом зарегистрирована гипокальциемия, у 13,3% – парестезии и у 4,2% – судороги. Клинических проявлений не было в 21% наблюдений [29].

Причина снижения функций паращитовидных желез в послеоперационном периоде может быть связана с непосредственным удалением, интраоперационной травмой или нарушением кровоснабжения паращитовидных желез.

При отсутствии восстановления нормального уровня ПТГ после удаления активной паратиреоидной ткани при первичном гиперпаратиреозе, также может возникать гипопаратиреоз [38].

Дополнительными факторами возникновения послеоперационной гипокальциемии являются опыт хирурга, длительность оперативного вмешательства. Доказано, что большая длительность операции и небольшой опыт хирурга в операциях на эндокринных органах достоверно повышают риск послеоперационной гипокальциемии [39, 40].

К настоящему времени предложено множество различных способов снижения риска послеоперационного гипопаратиреоза – начиная с совершенствования хирургической техники и заканчивая инновационными способами визуализации ОЩЖ.

Бережное выделение паращитовидных желез, сохранение кровоснабжения, ограничение натяжения сосудов ОЩЖ, бережные манипуляции в окружающих тканях, применение увеличительной оптики являются гарантом успешной операции [41,42].

С целью уменьшения травматизации паращитовидных желез были предложены различные способы интраоперационной фотодинамической их визуализации с применением флуоресцентных веществ. Наиболее часто упоминаемыми в литературе препаратами являются метиленовый синий и аминолевулиновая кислота. Первые результаты применения метиленового синего и аминолевулиновая кислота были положительные. Но применение указанных препаратов небезопасно и может вызвать токсикоэнцефалопатию (метиленовый синий) или проявить фототоксичность у половины пациентов (аминолевулиновая кислота) [43].

Перспективной является методика использования индоцианина зеленого (ICG-ангиография). Указанная методика позволяет оценить васкуляризацию на этапе визуализации паращитовидных желез перед тиреоидэктомией, на этапе вмешательства для оценки сохранности желез, а также выделить группы риска по развитию осложнений [44]. В целом ICG-ангиография показала на практике свою эффективность, безопасность и имеет небольшой процент осложнений [45].

Заключение

Специфические осложнения в хирургии щитовидной железы и паращитовидных желез всегда остаются краеугольным камнем в эндокринной хирургии. Предложено множество способов и методик, которые позволяют снизить процент неблагоприятного исхода, но при этом ни одна из них не гарантирует отсутствия осложнения.

Хирург, оперирующий на органах эндокринной системы, четко должен знать анатомо-топографические особенности шеи, варианты прохождения нервов гортани, варианты расположения паращитовидных желез, типы и особенность их кровоснабжения.

Подготовка хирургов, технически правильное выполнение вмешательства, применение современных и доступных методов визуализации структур шеи позволят улучшить результаты операций на щитовидной и паращитовидных железах.