Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности [1; 2]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, на долю ССЗ приходится 52–55% всех случаев смерти. В России примерно 31 млн человек страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы [3]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - частое осложнение большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Для оценки риска развития того или иного сердечно-сосудистого заболевания используется концепция факторов риска [2; 4]. Одним из таких факторов риска является гипотиреоз - достаточно распространенное эндокринное заболевание, оказывающее влияние на всю сердечно-сосудистую систему [5-7].

Частота встречаемости клинически выраженного первичного гипотиреоза среди населения достигает 0,2–2,0%, субклинической формы гипотиреоза (СГ) – не более 10% среди женщин и не превышает 3% среди мужчин. Манифестная форма характеризуется повышением концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови наряду со снижением уровня свободного тироксина (Т4) [8; 9]. Субклиническая форма проявляется ростом концентрации ТТГ на фоне сохранения нормальных значений Т4. На сегодняшний день накоплено значительное количество сведений, подтверждающих негативное воздействие клинически выраженного гипотиреоза на сердце и сосудистую систему [7; 10]. Тем не менее роль СГ в развитии и прогрессировании ССЗ остается малоизученной. При этом даже минимальные нарушения функции щитовидной железы способны приводить к формированию неблагоприятных метаболических и функциональных последствий, включая кардиоваскулярные осложнения [11-13]. Логично предположить положительный эффект устранения гипотиреоза на субклинической стадии заболевания у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями [11; 14]. Однако вопрос о необходимости назначения заместительной терапии левотироксином у этой категории пациентов до настоящего времени остается открытым, особенно если уровень ТТГ не превышает 10 мЕд/л [8].

Цель исследования: исследовать распространенность СГ у больных с ХСН и клинико-лабораторные и функциональные ассоциации у пациентов с СГ.

Материалы и методы исследования. Обследовано 175 больных с ХСН разного функционального класса (ФК), находившихся на лечении в кардиологическом отделении ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» по поводу различных ССЗ и нарастания проявлений ХСН. У 68 пациентов (38,9%) диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения ФК 2-3, у 33 человек (18,9%) – постинфарктный кардиосклероз, у 11 (6,3%) госпитализированных выявлена тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), у 153 больных (87,4%) – гипертоническая болезнь (ГБ), у 42 человек (24%) - кардиомиопатия, у 120 пациентов (68,6%) - нарушения ритма и проводимости по типу фибрилляции/трепетания предсердий, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, АВ-блокады 1-2 степени, у 51 обследованного (29,1%) диагностирован сахарный диабет 2 типа (СД 2). 1 ФК ХСН установлен у 43 человек (24,6%), 2 ФК диагностирован у 84 (48%) пациентов, 3 ФК - у 41 (23,4%) обследованного и 4 ФК у 7 (4%) пациентов. Средний возраст обследованных больных 64,3±15,6 года, среди них 78 мужчин и 97 женщин.

Всем больным, включенным в исследование, проведено клиническое обследование, тест 6-минутной ходьбы для оценки ФК ХСН, определены антропометрические данные (рост, вес, индекс массы тела), сбор анамнеза с учетом наличия, длительности и тяжести имеющихся соматических заболеваний.

У всех больных проводили общий анализ крови с определением эритроцитарных индексов (анализатор Sysmex XN-9000, Япония).

Общепринятыми методами определяли в крови концентрацию холестерина, показателей липидного спектра, глюкозы, гликированного гемоглобина, креатинкиназы, МВ изофермента креатинкиназы (МВ-КФК), мозгового натрийуретического пептида (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, NT-proBNP), сывороточного железа, ТТГ, Т3, Т4, креатинина, общего белка, показателей коагулограммы (анализаторы Cobas b221 и ион-селективный блок Cobas 8000, Sysmex CS-5100, Япония).

Всем больным проводили эхокардиографию на аппарате Philips Affiniti 50 (США) в одномерном, двухмерном и доплеровском режимах (импульсно-волновом, постоянно-волновом и тканевом) в стандартных позициях по общепринятой методике с определением размеров и объемов желудочков и предсердий, скорости регургитации на клапанах, трансмитральных диастолических потоков. У всех больных регистрировали ЭКГ (электрокардиограф «Альтон-06», Россия), выполнено суточное мониторирование ЭКГ (СКМ ЭКГ) на аппарате «Миокард-холтер» (Россия).

Субклинический гипотиреоз (СГ) устанавливали в соответствии с национальными клиническими рекомендациями: повышенный уровень ТТГ (более 4,0 мЕд/л) при уровне свободного Т4 в пределах референсного интервала [8]. СГ диагностирован у 34 пациентов, из которых 21 женщина (61,8%) и 13 мужчин (38,2%). Эутиреоидная группа включала 141 пациента, из которых 76 женщин (53,9%) и 65 мужчин (46,1%).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 12.0 (StatSoft. Inc., USA). Нормальность распределения оценивали тестом Шапиро - Уилка. При нормальном распределении для сравнения средних значений двух выборок использовали t-критерий Стьюдента, данные представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (SD). При распределении, отличном от нормального, для сравнения результатов в двух группах применяли U-тест Манна - Уитни, данные представлены в виде медианы (Ме) и 25-го и 75-го перцентилей. Для оценки качественных данных использовался критерий ꭓ2, критерий ꭓ2 с поправкой Йейтса, точный критерий Фишера. Взаимосвязь признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Статистическую значимость различий определяли при p <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенное исследование показало, что СГ выявлен у 19,4% больных с ХСН, проходивших лечение в кардиологическом отделении. В таблице 1 представлена распространенность коморбидной патологии у лиц с ХСН при наличии гипотиреоза и без него. Как видно, у лиц с СГ статистически значимо чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем ТТГ, диагностировался 3 ФК ХСН. В группе с эутиреозом чаще выявлялся 1-2 ФК ХСН.

Таблица 1

Распространенность коморбидной патологии в группах больных с ХСН с наличием и отсутствием гипотиреоза

Кроме того, у обследованных с субклиническим гипотиреозом, по сравнению с эутиреоидной группой, статистически значимо выше частота встречаемости стенокардии напряжения, а также имеется тенденция к более частому возникновению инфаркта миокарда, ОНМК и ТЭЛА.

При сравнении показателей эхокардиографии в исследованных группах (табл. 2) установлено, что у лиц с гипотиреозом статистически значимо чаще, чем у больных с нормальным уровнем ТТГ, определяется уплотнение корня аорты, створок аортального клапана (АК) и расширение правого предсердия (ПП). Кроме того, в группе с субклиническим гипотиреозом, по сравнению с эутиреоидной группой, статистически значимо выше систолическое давление в легочной артерии, а также выявлена тенденция к расширению левого предсердия и увеличению индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).

Таблица 2

Эхокардиографические показатели в группах больных с ХСН с наличием и отсутствием гипотиреоза

По данным СКМ ЭКГ у 3,3% обследованных с СГ выявлено удлинение интервала QT более 0,5 сек., что статистически значимо выше по сравнению с лицами с нормальным значением ТТГ, среди которых удлинение интервала QT выявлено только у 2,1% (р<0,05).

Сопоставление лабораторных данных в исследованных группах больных (табл. 3) показало, что в группе с гипотиреозом статистически значимо выше уровень Д–димера, креатинина и имеется тенденция к повышению уровня креатинфосфокиназы по сравнению с больными с эутиреозом.

Таблица 3

Лабораторные показатели в группах больных с ХСН с наличием и отсутствием субклинического гипотиреоза

При проведении корреляционного анализа были выявлены статистически значимые верные положительные корреляции большой силы между содержанием в крови ТТГ и уровнем креатинина (0,95), Д-димера (0,98), АЧТВ (0,96), средней силы - с уровнем общего ХС (0,32), триглицеридов (0,52), числом лейкоцитов в крови (0,33). Помимо этого, установлены отрицательные корреляционные связи концентрации ТТГ в крови с уровнем общего белка (-0,68) и ЛПВП (-0,37).

Полученные данные позволяют говорить об отрицательной роли субклинического гипотиреоза у больных с ХСН, о чем свидетельствуют большая частота встречаемости у таких больных стенокардии напряжения, более высокого ФК ХСН и тенденция к большей частоте заболеваемости ИМ, ТЭЛА, ОНМК. Схожие данные получены и другими исследователями [2; 6; 15].

Статистически значимых различий уровня холестерина, липидного спектра в сравниваемых группах не установлено, что, вероятно, может быть обусловлено тем, что все обследованные пациенты принимали статины. Вместе с тем более высокая заболеваемость ИБС, ИМ в группе с гипотиреозом, установленные положительные корреляции концентрации в крови ТТГ с уровнем холестерина, триглицеридов и отрицательная корреляция с уровнем ЛПВП позволяют предполагать влияние субклинического гипотиреоза на липидный спектр и развитие коронарного атеросклероза. На сегодняшний день накоплено значительное количество информации осущественной роли гипотиреоза в развитии ИБС, что в первую очередь обусловлено нарушением липидного обмена при гипотиреозе [13-15]. Трийодтиронин стимулирует синтез ГМГ-КоА-редуктазы, контролирует функционирование рецепторов ЛПНП, модулирует активность генов, управляет превращением холестерина в желчные кислоты. Показано, что Т3 контролирует синтез холестерин-7-альфа-гидроксилазы, ответственной за деградацию холестерина. Следовательно, снижение концентрации тиреоидных гормонов ведет к повышению показателей общего ХС и ХС ЛПНП [10].

Согласно данным литературы, манифестный гипотиреоз оказывает выраженное негативное влияние на диастолическую функцию сердца [12; 16; 17]. Скорость расслабления миокарда напрямую зависит от плотности и активности молекул Ca2+-АТФазы на мембранах эндоплазматического ретикулума. Трийодтиронин стимулирует синтез ГМГ-КоА-редуктазы, контролирует функционирование рецепторов ЛПНП, модулирует активность генов, управляет превращением холестерина в желчные кислоты. Показано, что Т3 контролирует синтез холестерин-7-альфа-гидроксилазы, ответственной за деградацию холестерина. Следовательно, снижение концентрации тиреоидных гормонов ведет к повышению показателей общего ХС и ХС ЛПНП [10].

Трийодтиронин активирует транскрипцию гена Ca2+-АТФазы эндоплазматической сети, обеспечивающей эффективное удаление ионов Ca2+ из цитоплазмы кардиомиоцитов во время диастолы. При дефиците трийодтиронина происходит снижение продукции Са2+-АТФазы и усиливается ингибирующее действие фосфоламбана на этот фермент, что и ведет к нарушению диастолической функции [5].

Помимо этого, гипотиреоз вызывает функциональные нарушения эндотелия, снижение артериальной эластичности, повышение системного сосудистого сопротивления, способствует развитию атеросклероза. В конечном итоге все эти изменения способствуют развитию сердечной недостаточности и ремоделированию миокарда [18].

Полученные данные свидетельствуют, что изменения параметров ЭХО-КС у больных с ХСН наблюдаются уже на стадии субклинического гипотиреоза. В частности, установлено расширение правого предсердия, тенденция к расширению левого предсердия, повышение систолического давления в легочной артерии, повышение ИММЛЖ при отсутствии утолщения стенок. Можно предполагать, что у больных с субклиническим гипотиреозом имеют место начальные проявления ремоделирования сердца, формирование эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка [5]. Этот тип гипертрофии является дезадаптивным изменением миокарда ЛЖ с тенденцией к его дилатации, т.е. предпосылкой для развития и более раннего прогрессирования ХСН [16; 17].

Выявленное авторами удлинение интервала QT у лиц с СГ позволяет предполагать более высокий риск развития желудочковых тахиаритмий у этих пациентов, что связано с увеличением продолжительности потенциала действия [19]. Взаимосвязь гипотиреоза с нарушениями ритма и проводимости установлена и другими исследователями [19].

Выводы

1. Субклинический гипотиреоз диагностируется почти у 20% больных с ХСН.

2. В группе с СГ статистически значимо чаще диагностируется стенокардия напряжения и имеется тенденция к более частому возникновению ИМ.

3. При наличии субклинического гипотиреоза статистически значимо чаще диагностируется более высокий ФК ХСН.

4. Установлены положительные корреляции концентрации в крови ТТГ с уровнем ХС, ТГ и отрицательная корреляционная связь с ЛПВП.

5. У больных с СГ установлены положительные корреляции концентрации ТТГ в крови с уровнем Д-димера и АЧТВ, что свидетельствует о взаимосвязи уровня гормонов щитовидной железы с системой гемостаза. При наличии СГ у больных с ХСН выявлена тенденция к более частому возникновению ТЭЛА.

6. У лиц с ХСН и СГ статистически значимо выше СДЛА и больше размер ПП.

7. По данным СКМ ЭКГ в группе с СГ статистически значимо чаще выявляется удлинение интервала QT, что потенциально повышает риск развития желудочковых тахиаритмий у этих пациентов.