Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение. Среди пациентов, находящихся на лечении в хирургическом стационаре, острый калькулезный холецистит встречается в 8–13,4% случаев [1, 2]. Данная патология отмечается в большинстве случаев среди людей старшей возрастной группы. Латентное течение желчнокаменной болезни преобладает у пациентов молодого возраста, у 1–4% человек данной возрастной группы формируется болевой симптомокомплекс. У данной категории пациентов при отсутствии своевременной консервативной терапии есть 20%-ная вероятность развития клиники острого холецистита [3]. В таких случаях преобладают осложненные формы острого холецистита, с развитием гангрены желчного пузыря и последующей перфорацией ввиду молниеносного течения заболевания [4]. Основная причина гангрены желчного пузыря – высокое внутрипузырное давление. Количество осложненных форм острого холецистита чаще встречается у пациентов старших возрастных групп, что приводит к росту летальности. У пожилых людей преобладает осложненный острый холецистит по сравнению с пациентами в более молодых возрастных группах [5]. Ввиду этого большую роль играют адекватно проведенные лабораторные и инструментальные методы исследования на амбулаторном и стационарном этапах лечения пациентов, что впоследствии помогает грамотно выбрать тактику лечения пациентов и снизить послеоперационную летальность.

Пункция желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) является вариантом безоперативного метода лечения пациентов с острым холециститом при наличии конкремента, вклиненного в шейку желчного пузыря. Согласно данным из разных источников, данный вид лечения можно использовать при наличии очагов формирования некроза стенки желчного пузыря. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией снижение внутрипузырного давления играет роль предоперационной подготовки как двухэтапный метод лечения для стабилизации гемодинамических показателей больных. У большого процента пациентов чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря под контролем УЗИ является причиной купирования острого воспалительного процесса, что позволяет выполнить холецистэктомию в плановом порядке, через 2–3 месяца от момента выписки пациента из стационара, что уменьшает количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также способствует снижению летальности до 3,7% [6, 7, 8]. Данная манипуляция не всегда является эффективной, может приводить к некрозу с перфорацией стенки желчного пузыря, как итог – к перитониту, а также к рецидиву острого холецистита еще до момента поступления в стационар на плановое оперативное лечение.

Вследствие этого необходимо грамотно выставлять показания к выполнению данного вида лечения, так как методика может применяться разнопланово – в качестве терапии патологии, а также для дальнейшего установления показаний к холецистэктомии.

Цель исследования. Анализ эффективности применения чрескожных чреспеченочных пункций желчного пузыря под контролем УЗИ у пациентов с острым обтурационным калькулезным холециститом.

Материалы и методы исследования. В рамках исследования были оценены результаты консервативного и оперативного лечения 284 пациентов с желчнокаменной болезнью с акцентом на тех, у кого был диагностирован острый обтурационный калькулезный холецистит. Пациенты находились на лечении в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница им. Н.А. Семашко», данные оценивались кафедрой хирургических болезней с курсом эндокринной хирургии им. Н.П. Пампутиса ФГБОУ ВО «ЯГМУ» МЗ РФ г.Ярославля, временной промежуток составил с 2005 по 2023 годы.

Пациенты были распределены по таким критериям, как пол и возраст, из них преобладали женщины 219 (77,1%), мужчин было 65 (22,9%), средний возраст составил 64,6±12,0 лет.

В качестве основного инструментального метода диагностики было выбрано ультразвуковое исследование брюшной полости, признанное золотым стандартом и обязательное для всех пациентов. Во время исследования особое внимание уделялось размеру конкрементов в шейке желчного пузыря. Конкременты размером 7 мм и более в диаметре считались крупными. С учетом размеров конкрементов больные подразделялись на две группы: группа I – 144 (51,4%) человека с мелкими конкрементами, группа II – 140 (48,6%) – с крупными. При отсутствии положительной динамики от консервативной терапии через 8–12 часов от момента госпитализации в стационар всем пациентам выполнялась пункция желчного пузыря под контролем УЗИ. Пункция проводилась с целью уменьшения внутрипузырного давления, а также для выставления показаний к холецистэктомии и выбора ее вида. На основании проведенной чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря (ЧЧПЖП) оценивался характер полученной желчи путем ее микроскопии, уделялось внимание количеству лейкоцитов, слизи, эпителия и наличию эритроцитов. После выполнения пункции желчного пузыря пациентам продолжалось проведение консервативной терапии. В большинстве случаев на фоне ЧЧПЖП болевой симптомокомплекс купировался ввиду декомпрессии желчного пузыря. Несмотря на проводимую консервативную терапию, вновь наступала отрицательная динамика в каждой из групп, рецидивировал болевой синдром с разным временным интервалом, определяющую роль играл состав желчи, который оценивался после ЧЧПЖП.

Для формализации анализа болевого симптомокомплекса авторы ввели специальную шкалу (рис. 1).

Рис. 1. Шкала оценки болевого синдрома

Источник: составлено авторами

Анализ результатов, полученных в ходе исследования, проводили с помощью компьютеризированной поддержки в программах Statistica v 10, Microsoft Excel 2013. Различия были статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. При оценке макроскопического состава желчи авторами были выделены подгруппы пациентов, представленные в виде рисунка 2.

Рис. 2. Состав желчи

Источник: составлено авторами

Оценка состава желчи посредством микроскопии представлена в виде рисунка 3 в каждой из подгрупп.

Рис. 3. Микроскопия желчи

Источник: составлено авторами

Выявлены статистически значимые различия в микроскопическом составе желчи в трех образцах на основании непараметрического метода Краскела–Уоллиса (p<0,001). На диаграмме указаны средние значения полученных данных. Количество слизи во всех трех видах пунктатов было одинаково – сплошь. Макроскопическая оценка желчи, полученной при ЧЧПЖП в каждой из групп пациентов, представлена в виде рисунка 4.

Рис. 4. Характер желчи, полученной при пункции

Источник: составлено авторами

С помощью метода ранговой корреляции Спирмена получена прямая корреляция размера конкрементов в шейке желчного пузыря и макроскопического состава желчи, который оценивался после ЧЧПЖП (r=0,43, p<0,001).

Данные о степени выраженности болевого синдрома в зависимости от состава желчи в каждой из групп представлены в виде диаграммы (рис. 5).

Рис. 5. Характер желчи, полученной при пункции

Источник: составлено авторами

Выявлена прямая зависимость выраженности боли от макроскопического состава желчи, аспирированной при пункции (r=0,80, p<0,001), а также времени возобновления болевого симптомокомплекса после ЧЧПЖП от диаметра камня, ставшего причиной нарушения оттока желчи (r=0,61, p<0,001). В основном рецидив боли после снижения внутрипузырного давления возникает через 2–12 часов у больных с желчью с примесью гнойного экссудата. Как правило, если в результате ЧЧПЖП у пациентов выявлено наличие крови в желчи или застойной густой желчи и конкрементов размерами более 7 мм в шейке желчного пузыря, отмечается болевой синдром в 3–4 балла согласно шкале. Если у пациента в результате пункции получено застойное неоднородное содержимое и по данным УЗИ имеются мелкие конкременты в шейке желчного пузыря, как правило, незначительный болевой синдром возникает через 36–48 часов.

У 109 (75,7%) пациентов в I группе сочетание ЧЧПЖП и консервативной терапии дало положительную динамику с полным купированием воспаления, холецистэктомию у данных пациентов выполняли в плановом порядке. Плановая холецистэктомия была проведена через 2–3 месяца от момента выписка пациента из стационара. Однако у 35 (24,3%) больных I группы холецистэктомия выполнена в срочном порядке за время пребывания в стационаре ввиду отрицательной динамики заболевания. Холецистэктомия доступом по Кохеру выполнена в 9 (25,7%) случаях, в 12 (34,3%) – эндоскопически, в 14 (40%) случаях – холецистэктомия из мини-доступа с помощью набора «Мини-ассистент».

Чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря совместно с консервативным лечением имела положительный эффект у 11 (7,8%) пациентов II группы, больным при выписке из стационара было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке. Во II группе холецистэктомия в срочном порядке выполнялась в 3,8 раза чаще, чем в группе I, – у 129 (92,1%) пациентов. Холецистэктомия была выполнена с использованием различных подходов: у 48 (37,2%) пациентов операция проводилась по Кохеру, у 22 (17,1%) – лапароскопически, а у 59 (45,7%) – с использованием набора «Мини-ассистент» М.И. Прудкова. В целом, из 284 случаев в 164 (57,7%) операция была проведена экстренно, в то время как у 120 (42,3%) пациентов наблюдался положительный эффект от ЧЧПЖП на фоне консервативной терапии.

При сочетании у пациента конкремента диаметром более 7 мм в шейке желчного пузыря и застойной желчи с примесью крови или гноя, а также сильных болей в 3–5 баллов согласно шкале была необходима холецистэктомия. Данную категорию больных составили 103 человека из II группы. Интраоперационно отмечено вклинение камня в шейку желчного пузыря, такая находка во время операции встретилась у 129 (92,3%) пациентов II группы, вследствие чего ЧЧПЖП была без положительной динамики. Вклинение в шейку конкрементов размерами менее 7 мм было относительно нечасто, в данном случае преобладала локализация конкрементов в пузырном протоке в 35 (24,3%) случаях (p<0,001).

На фоне проведенной консервативной терапии в сочетании с декомпрессией желчного пузыря осложнений и летальных исходов не выявлено.

Выводы

1. Пункционный метод лечения был успешен у 75,7% пациентов с размерами конкрементов менее 7 мм в диаметре в шейке желчного пузыря, наличием густого неоднородного застойного отделяемого и болевым симптомокомплексом в 1–2 балла. Такой эффект достигнут у 109 пациентов I группы (p<0,001). Большие конкременты в шейке желчного пузыря отмечены в 92,1% случаев.

2. На основании проведенного анализа пункция желчного пузыря у пациентов с мелкими конкрементами имеет положительный эффект и может использоваться независимо.

3. В I группе больных выявлена взаимосвязь между диаметром камней в шейке желчного пузыря, составом желчи, полученной при пункции, и возобновлением болевого синдрома на фоне ЧЧПЖП. У пациентов с густой неоднородной застойной желчью и болью 3 балла и ниже отсутствовал некроз стенки желчного пузыря, в итоге отмечалось стойкое подавление инфекции.

4. При обнаружении во время диагностического исследования конкрементов размерами более 7 мм совместно с примесью в желчи крови или гноя, болью в 4–5 баллов согласно шкале показана холецистэктомия в срочном порядке.

Заключение. Снижение внутрипузырного давления с помощью пункции желчного пузыря применяется с положительной динамикой у больных с конкрементами диаметром менее 7 мм в шейке желчного пузыря (p<0,001). ЧЧПЖП приводит к декомпрессии, стиханию воспалительного процесса, восстановлению моторики желчного пузыря без оперативного вмешательства в 75,7% случаев.

Малоинвазивное оперативное лечение у пациентов с острым обтурационным калькулезным холециститом сопровождается меньшим количеством осложнений и гораздо эффективнее после выполнения пункционного метода лечения.