Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома – это редкий тип экстранодальной В-клеточной лимфомы с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи и головного мозга. Также описаны редкие случаи поражения селезёнки, печени, костного мозга, почек, лёгких, сердца, кишечника и других органов, что подтверждает возможность возникновения данной опухоли в любом органе [1]. В одном из крупнейших ретроспективных исследований данное заболевание было выявлено у 29 пациентов в период с 1990 по 2016 год, при этом поражение головного мозга наблюдалось в 75,9% случаев [2], что делает внутрисосудистую крупноклеточную В-клеточную лимфому крайне редким и сложным в диагностике заболеванием. По другим данным был диагностирован 651 случай данного вида лимфомы (в период с 1959 по 2011 год), из которых 308 (41%) случаев были выявлены в головном мозге [3]. В настоящее время выделяют три варианта данного вида лимфомы: классический, кожный и ассоциированный с гемофагоцитарным синдромом [4].

С клинической точки зрения внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома головного мозга проявляет себя такими симптомами, как общее снижение когнитивных функций, судороги, нарушение сознания, энцефалопатия, миелопатия, радикулопатия или невропатия. Общие симптомы включают лихорадку неизвестного происхождения, ночную потливость и потерю веса [5]. В большинстве случаев данная патология не имеет специфических клинических признаков и проявляется неспецифическими общими симптомами, а также клинической симптоматикой, схожей с ишемией головного мозга, что значительно затрудняет постановку диагноза.

При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут выявляться различные отклонения от нормы, такие как инфарктоподобные поражения головного мозга, неспецифические поражения белого вещества, менингеальное усиление и гиперинтенсивные поражения моста, но они также не являются патогномоничными для данного заболевания [6]. При наличии в анамнезе неврологической симптоматики, цитопении, лихорадки неизвестного происхождения и повышения лактатдегидрогеназы (ЛДГ) может быть полезно взятие биопсии кожи с целью исключить внутрисосудистую крупноклеточную В-клеточную лимфому [7]. Если кожных проявлений не наблюдается, авторы рекомендуют взятие трёх-четырёх образцов из бедра, живота и задней поверхности плеча [8]. Кроме того, рекомендуется отдавать предпочтение инцизионной биопсии глубиной не менее 5 мм с захватом подкожно-жировой клетчатки, где в большинстве случаев определялась внутрисосудистая B-клеточная лимфома [9]. По результатам различных исследований, чувствительность случайных биопсий кожи при данном заболевании составляет от 50 до 75%, специфичность – 100%, а прогностическая ценность достигает 100% [10].

Подобное расположение опухолевых клеток в просвете сосудов предположительно обусловлено потерей ими белков CD29 и CD54 (обеспечивающих трансваскулярную миграцию) и экспрессией CD11a и CD49b (молекул адгезии к эндотелию), что приводит к секвестрации клеток в просвете сосудов, при отсутствии их миграции через эндотелий [11]. Другим предполагаемым механизмом оседания опухолевых клеток в просвете сосуда является экспрессия лимфоцитами рецептора CXCR3, взаимодействующего с его лигандом CXCL9, экспрессируемым эндотелиальными клетками. Взаимодействие CXCL9-CXCR3 активирует интегрины и способствует внутрисосудистой агрегации злокачественных клеток [12].

Морфологически лимфоциты опухоли представляют собой центробластный вариант – крупные клетки с овальным или круглым ядром с выраженными ядрышками, скудной цитоплазмой, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и частыми фигурами митозов. Также описаны варианты центробластов с многолопастным ядром [13]. В некоторых источниках выделяют иммунобластный вариант, который характеризуют большие клетки с крупными ядрами и одиночным хорошо различимым центрально расположенным ядрышком. При анапластическом варианте выявляются большие плеоморфные клетки с крупными причудливыми ядрами неправильной формы. Трудноотличимым от иммунобластного является плазмобластный вариант с клетками, напоминающими плазматические, с эксцентричными ядрами и ядерным хроматином в виде «циферблата» [14].

Иммуногистохимические особенности

Как и все зрелые B-клетки, клетки внутрисосудистой крупноклеточной В-клеточной лимфомы экспрессируют маркер CD20. СD20 окрашивает злокачественные В-лимфоциты в сосудах любого органа, что позволяет поставить окончательный диагноз. По различным исследованиям, самые распространенные антигены, обнаруживаемые на поверхности клеток, это CD79a, CD20, MUM-1, Bcl-2, CD19, CD5, Bcl-6, C-MYC и p53 [15]. В редких случаях маркер CD20 не экспрессировался клетками опухоли, в этом случае подтвердить диагноз помогла положительная экспрессия маркеров CD79a, MUM-1, CD45 и Ki-67 [4].

Цель исследования. Описание клинического наблюдения внутрисосудистой крупноклеточной В-клеточной лимфомы.

Материалы и методы исследования. Микропрепараты и парафиновые блоки ткани головного мозга, протокол вскрытия и история болезни пациентки. Кусочки ткани после проводки по стандартному протоколу в аппарате Leica TP 1020 заливали в парафин марки «Гистомикс», используя станцию для заливки тканей в парафин MPS/P2. Гистологические срезы толщиной 4 мкм изготавливали на микротоме Leica RM 2245 и окрашивали гематоксилином и эозином по стандартному протоколу с помощью аппарата GEMINI AS Thermo Scientific.

Иммуногистохимическое исследование проводили с антителами CD3, CD20, CD79a, Ki-67 с использованием аппарата Ventana BenchMark с последующим микроскопированием на Nikon Eclipse Ni. Сканирование препаратов и изготовление фотографий осуществляли на Nano Zoomer S60 (Hamamatsu).

Источники, не удовлетворяющие теме исследования, были исключены.

Результаты исследования и их обсуждение. Пациентка 60-ти лет находилась под наблюдением участкового терапевта с жалобами на нарушение глотания, выраженную слабость в верхних и нижних конечностях, невозможность самостоятельного передвижения, недержание мочи, бессонницу и головные боли, купируемые приёмом 5% раствора трамадола.

За 4 месяца до смерти у больной внезапно появились слабость в конечностях и асимметрия лица; после проведенной спиральной компьютерной томографии (СКТ) пациентка была госпитализирована в стационар с диагнозом «Острый инфаркт мозга обоих каротидных бассейнов, криптогенный клинический подтип».

В течение следующей недели дважды с разницей в 4 дня больной была проведена МРТ головного мозга. При первичном исследовании было выдано следующее заключение: «картина двух интракраниальных очаговых изменений и структурных изменений в белом веществе правой лобной доли (более вероятно ишемическое НМК подострой стадии, в бассейне правой СМА); зоны структурных изменений в валике мозолистого тела (вероятнее проявление синдрома Susak), многочисленных супратенториальных очагов глиоза». При повторном исследовании: «картина структурных изменений в обеих лобных долях, в стволе и валике мозолистого тела (учитывая увеличение размеров визуализируемых зон и появление новой зоны изменённого МР-сигнала, а также появление признаков масс-эффекта в области валика мозолистого тела, больше данных за объёмное образование глиального ряда)».

Пациентке была проведена консультация нейрохирурга ФГАУ «НМИЦН им. ак. Н.Н. Бурденко МЗ России», по результатам которой высказано предположение о наличии у пациентки церебрального глиоматоза/мультифокальной глиомы с рекомендацией проведения стереотаксической биопсии.

В дальнейшем проведена позитронно-эмиссионная томография головного мозга в ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН»: «ПЭТ-признаков опухолевого генеза поражения головного мозга не получено. ПЭТ-картина в совокупности с результатами МРТ соответствует представлению о поражении белого вещества (ПМЛ? аутоиммунный энцефалит?)».

В последующем пациентка находилась дома под наблюдением врача общей практики по месту жительства с диагнозом «Мультифокальное глиальное поражение головного мозга в виде тетрапареза».

При патологоанатомическом вскрытии с последующим микроскопическим исследованием тканей обнаружен отёк головного мозга с наличием внутри него мелких и средних сосудов диффузных скоплений крупных полиморфных лимфоидных клеток с центробластной морфологией.

При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках выявлена яркая равномерная мембранная экспрессия CD20 и CD79a, а также выявлен высокий индекс пролиферативной активности (количество Ki-67-положительно окрашенных ядер составило около 80%).

Исходя из вышеизложенного, следует констатировать, что смерть пациентки наступила от прогрессирования внутрисосудистой крупноклеточной В-клеточной лимфомы головного мозга через 4 месяца с момента появления клинической симптоматики заболевания.

Рис. 1. Головной мозг. 1 – скопления лимфоидных элементов в просвете сосудов различного калибра. Окраска гематоксилином и эозином. Масштабный отрезок 250 мкм

Рис. 2. 1 – CD3+ лимфоидные элементы в просвете сосудов головного мозга, 2 – инфильтрация стенок сосудов головного мозга CD3+ лимфоцитами, а также Т-лимфоциты в веществе мозга. Иммуногистохимическая окраска с антителами к CD3. Масштабный отрезок 250 мкм

Рис. 3. 1 – CD20+ лимфоциты в просвете сосудов головного мозга различного калибра. Иммуногистохимическая окраска с антителами к CD20. Масштабный отрезок 250 мкм

Рис. 4. 1 – CD79a+ лимфоциты в просвете сосудов головного мозга различного калибра. Иммуногистохимическая окраска с антителами к CD79a. Масштабный отрезок 250 мкм

Рис. 5. 1 – Ki-67+ лимфоциты в просвете сосудов головного мозга различного калибра. Иммуногистохимическая окраска с антителами к Ki-67. Масштабный отрезок 250 мкм

Заключение. Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома головного мозга является редким заболеванием, которое должно быть включено в дифференциально-диагностический ряд у пациентов с неспецифической картиной поражения головного мозга и длительной лихорадкой неясного генеза. На первое место в клинической диагностике выходят рентгенологические методы, такие как магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией. Для достоверной верификации патологического процесса необходимо выполнять биопсию головного мозга, а при наличии трудностей взятия биопсии может помочь выполнение предварительной выборочной инцизионной биопсии кожи.