Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующее место среди причин смерти и инвалидизации во всем мире. В связи с этим проблема острого коронарного синдрома (ОКС) не теряет своей актуальности и остается глобальной, требуя значительного внимания. Ранняя диагностика и своевременное лечение могут значительно улучшить прогноз для пациента, снижая риск возможных осложнений. Важность изучения и постоянной модернизации знаний о данной проблеме обусловлена постоянно обновляющимися методами диагностики и лечения. В связи с этим актуальность проблемы острого коронарного синдрома приобретает новые аспекты, требующие всестороннего изучения и обсуждения, очерчивая новые горизонты для исследований в данной области.

Цель исследования: провести систематическое обзорное исследование литературы за последние 7 лет по эпидемиологии, особенностям клинического течения, современным методам диагностики и лечения острого коронарного синдрома

Материалы и методы исследования

В ходе исследования был выполнен поиск работ, содержащих информацию об эпидемиологии, особенностях клинического течения, современных методах диагностики и лечения острого коронарного синдрома, в электронных базах данных eLIBRARY, Google Scholar, Elsevier, PubMed с их последующим анализом. Поиск литературных источников проведен по следующим ключевым словам: острый коронарный синдром (acute coronary syndrome), нестабильная стенокардия (unstable angina), инфаркт миокарда (myocardial infarction), антиагреганты (antiplatelet agents), чрескожное коронарное вмешательство (percutaneous coronary intervention). Критерии включения: научные публикации с годом выхода не ранее 2017, монографии, обзоры, исследования, клинические случаи, описывающие эпидемиологию, особенности клинического течения, современные методы диагностики и лечения острого коронарного синдрома. Всего проанализировано 62 литературных источника, в список литературы включено 45.

Результаты исследования и их обсуждение

Ведущей причиной в структуре смертности и инвалидизации во всем мире являются болезни системы кровообращения. По данным ВОЗ, за 2019 год смертность от ССЗ составила 17,5 млн человек (30% всех случаев летальности в мире) [1].

По данным Федеральной службы государственной статистики, по итогам 2019 г. в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерли свыше 841 тыс. человек [2].

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении, сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности во всем мире, причем почти половина этих смертей приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС). Смертность и распространенность ИБС различаются в разных странах. Оценка истинной распространенности ИБС среди населения сложна. Значительное количество стран не предоставило данные, поэтому оценка точных цифр эпидемиологических данных является затруднительной.

На протяжении последних десятилетий в развитых странах отмечается снижение заболеваемости ИБС, это связано как с эффективным лечением, так и совершенствованием мер первичной и вторичной профилактики. В то же время в развивающихся странах наблюдается прогрессивный рост заболеваемости ИБС. Этому способствует употребление большого количества быстро усвояемых углеводов и увеличение числа людей с малоподвижным образом жизни [3].

Смертность от ИБС в 2018 г. составила 52,6% в структуре смертности от болезней системы кровообращения. В России ИБС также является причиной смерти чаще, чем другие ССЗ, и на ее долю приходится 29,4% всех смертей̆ [4]. Одной из классификационных единиц ИБС является ОКС. В зависимости от клинической картины и электрокардиографических изменений ОКС подразделяется на нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) [5]. ОКС является одной из наиболее распространенных форм сердечно-сосудистых заболеваний, которая требует немедленного вмешательства и лечения и характеризуется нарушением кровотока в коронарных артериях, обеспечивающих питание сердечной мышцы.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется в среднем 520 тыс. случаев ОКС, из них ИМ составляет 36,4%, НС - 63,6%. Распространенность ОКС на современном этапе обусловлена сочетанием различных факторов риска и предрасполагающих условий. Понимание этих факторов позволяет более точно определить подгруппы населения, в которых риск развития данного заболевания является наиболее высоким. Это в свою очередь помогает разработать и реализовать эффективные стратегии профилактики и лечения ОКС. Тенденции последних лет - снижение заболеваемости ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпSТ), при увеличении заболеваемости ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST). По данным крупного регистра GRACE, смертность за 5 лет у перенесших ОКС остаётся высокой и достигает 20%. При этом существенных различий по смертности между ИМпST, ИМбпST и НС нет (19%, 22% и 18% соответственно), причем большинство смертельных исходов при ОКСбпST происходит после выписки из стационара (87% у пациентов с ИМбпST и 97% при НС) [6].

Анализ распространенности ОКС на современном этапе требует изучения факторов риска и предрасполагающих условий для его развития, что является важным для понимания масштабов проблемы и разработки стратегий профилактики и лечения. Данные, собранные из различных источников, позволяют оценить нагрузку, которую это состояние оказывает на здравоохранение, и общество в целом.

Одним из основных факторов риска, способствующих развитию ОКС, является атеросклероз. Это хроническое заболевание, характеризующееся образованием бляшек на внутренней поверхности артерий. Атеросклероз прогрессирует и может быть причиной образования тромбов и развития острого сосудистого события [7; 8]. Следующим фактором риска развития ОКС является отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии, указывающий на генетическую предрасположенность к заболеванию. Если у близких родственников ранее была диагностирована ИБС, то риск развития ОКС у пациента повышается [9]. Важную роль играет возраст пациента: риск развития ОКС увеличивается, особенно после 40-50 лет. Имеют значение гендерные особенности пациента: мужчины имеют более высокий риск развития ОКС по сравнению с женщинами [10]. Кроме этого, коморбидный фон пациента может увеличивать риск развития ОКС. Например, сахарный диабет повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ОКС. Гипертония, гиперлипидемия и ожирение также относятся к факторам риска [11]. Курение считается одним из основных модифицируемых факторов риска, поскольку табачный дым содержит вещества, которые наносят серьезный вред сердечно-сосудистой системе [12]. Хочется отметить, что недостаток физической активности, неправильное питание и злоупотребление алкоголем ассоциированы с увеличением риска развития ОКС [13].

Анализируя литературные данные, считаем важным подробнее остановиться на некоторых особенностях ОКС с учетом гендерных и возрастных различий. Хочется отметить, что смертность от ОКС значительно снизилась у обоих полов [14]. Несмотря на это, значительные различия сохраняются в исходах между мужчинами и женщинами, а также между молодыми и пожилыми женщинами (в возрасте >75 лет): молодые женщины после перенесенного ОКС имеют в целом худший прогноз, чем мужчины того же возраста, а стационарная смертность выше у женщин в возрасте >75 лет, чем у пациентов мужского пола того же возраста [15-17]. Женщины с ОКС, как правило, старше и имеют больше сопутствующих заболеваний, в том числе артериальную гипертонию, дислипидемию, сахарный диабет [18]. Говоря о клиническом течении ОКС, хочется отметить, что боль в груди является симптомом, который имеет место более чем у >80% женщин и мужчин. Тем не менее у женщин чаще присутствуют другие симптомы, такие как боль в шее, усталость, одышка, тошнота [19]. Также у женщин чаще, чем у мужчин, ОКС проявляется отсутствием боли в груди, но наличием симптомов, не связанных с сердцем, такими как изжога или повышенная тревожность [19]. Кроме того, женщины позже обращаются за медицинской помощью и, соответственно, с меньшей вероятностью имеют диагностически значимые изменения на ЭКГ, повышенный уровень тропонина на момент поступления в стационар [20; 21]. Таким образом, женщины подвергаются высокому риску неправильной постановки диагноза и несвоевременно начатого лечения, о чем свидетельствуют многочисленные исследования [20; 21]. Следует отметить, что молодой возраст и отсутствие болевого синдрома в грудной клетке являются одними из самых значимых факторов, которые приводят к тому, что ОКС диагностируется несвоевременно [22]. Кроме того, исследования последних лет среди молодых людей с ОКС свидетельствуют о более высокой распространенности сопутствующих заболеваний (депрессия, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение) у женщин по сравнению с мужчинами того же возраста [23].

Несмотря на то, что ОКС «молодеет», категория пациентов пожилого и старческого возраста остается наиболее уязвимой. Так, ведение пожилых пациентов с ОКС является более сложным в связи с возрастными изменениями, а также сопутствующими заболеваниями. Наличие гериатрических синдромов, в том числе старческой астении, полиморбидности, нарушения когнитивных функций, полипрагмазии, создает сложности в лечении и ухудшает прогноз [24]. Старческая астения («хрупкость» - frailty) характеризуется потерей биологического резерва, что приводит к нарушению адекватной реакции на стрессорные события, повышает риск развития осложнений и увеличивает смертность от заболеваний или терапевтических вмешательств. Старческая астения признана сильным независимым предиктором госпитальной и 30-дневной смертности среди пожилых людей с ИМбпST. Старческая астения увеличивает риск смерти от всех причин в 2,65 раза, риск любых ССЗ в 1,54 раза, риск развития сильного кровотечения в 1,54 раза и риск повторной госпитализации в 1,51 раза [25]. Большинство пожилых пациентов являются полиморбидными (имеют 2 и более заболеваний), что ведет к широкому распространению полипрагмазии, то есть одновременному употреблению 5 и более лекарств. В результате возможных нежелательных взаимодействий лекарственных препаратов риск побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии повышается [26; 27]. Снижение когнитивных функций целесообразно оценивать у каждого пожилого пациента, так как это может долгое время оставаться незамеченным, если не проводить целенаправленного расспроса. Раннее выявление и адекватная коррекция когнитивных нарушений позволяют повысить комплаентность и улучшить прогноз [28].

Особое внимание следует уделить особенностям клинической картины ОКС у пожилых пациентов. Несмотря на то, что главным и не зависящим от возраста симптомом ОКС является боль в груди, первой жалобой у пожилых пациентов может быть одышка (49%), тошнота и рвота (24%), обморок (19%). [29]. Таким образом, атипичная клиническая картина может стать причиной поздней диагностики, неверного диагноза и несвоевременно начатого лечения.

С развитием медицинских технологий и вводом тропонинового теста в клиническую практику, существенно изменился подход к диагностированию пациентов с подозрением на НС и ИМбпST. Этот биомаркер стал ключевым в определении наличия миокардиального повреждения. Ранее диагностика основывалась прежде всего на анализе клинических данных и данных электрокардиографии, которые могли не показывать полной картины заболевания [30].

Пациенты, которые обращались за медицинской помощью по причине НС, часто демонстрировали достаточно высокие уровни тропонина, что указывало на серьезное повреждение сердечной мышцы и могло бы остаться незамеченным при прежних методах диагностики [31]. Таким образом, внедрение тропонинового теста в обязательный перечень позволило быстрее и точнее ставить диагноз и назначать соответствующее лечение, повышая шансы на успешное восстановление.

В случаях, когда пациенты показывают повышенные уровни данного биомаркера, это может указывать на процессы разрушения клеток миокарда, возникающие вследствие ишемии. Однако при этом часто бывает так, что при проведении электрокардиограммы (ЭКГ) у этих пациентов не выявляются признаки инфаркта миокарда с подъёмом ST (ИМпST), что делает диагностику особенно сложной [32]. В таких случаях логично прийти к выводу о наличии инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), хотя традиционные признаки на ЭКГ отсутствуют. Такое нововведение в клинической практике значительно улучшило процесс диагностики и лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Данное изменение подходов к диагностике было важным шагом вперед в борьбе с сердечными заболеваниями, предоставляя возможности для раннего вмешательства и повышения эффективности лечения.

Это подчёркивает важность более глубокого анализа и, возможно, использования и усовершенствования дополнительных диагностических методов для точного определения состояния сердечной мышцы. Наличие таких несоответствий между клиническими и инструментальными данными требует от специалистов повышенного внимания к деталям при постановке диагноза. В конечном итоге повышение точности диагностики сердечных заболеваний может существенно улучшить прогноз и качество жизни пациентов [31].

Применение интервенционных методов лечения играет важную роль в лечении ОКС. В частности, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), ставшее ключевым методом лечения острых состояний и стабильной ишемической болезни сердца, демонстрирует высокую эффективность, не только за счет совершенствования эндоваскулярного оборудования, но и благодаря новым подходам к медикаментозной терапии. Хотя наличие осложнений, связанных с ЧКВ: тромбоз стента и рестеноз внутри стента, иногда встречаются, данная процедура приобретает все большую актуальность. А совершенствование стентов обещает снижение риска осложнений ЧКВ и долговременную эффективность стентирования [33]. Использование стентов с лекарственным покрытием при проведении ЧКВ сейчас является стандартом, так как они значительно уменьшают риск повторной окклюзии сосуда, что повышает эффективность инвазивного лечения. Эти методы помогают не просто купировать симптомы, но и улучшать долгосрочный прогноз для пациентов [34]. В медицинской практике, несмотря на значительные успехи в разработке стентов и методик хирургического вмешательства, проблема высокой частоты осложнений после таких процедур остается актуальной. Важной составляющей в лечении ОКС является применение антиагрегантов, которые снижают агрегационную активность тромбоцитов. Это ключевой момент, ведь тромбоциты играют основную роль в развитии тромботических осложнений при дестабилизации атеросклеротических бляшек [35]. Снижение агрегационной способности тромбоцитов является эффективным методом профилактики образования тромбов, что значительно улучшает прогноз и уменьшает количество осложнений у пациентов с ИБС [36]. Согласно современным рекомендациям, для предупреждения тромбоза стентов показана двойная антиагрегантная терапия (ДАТ). Данный тип лечения включает в себя использование ацетилсалициловой кислоты в комбинации с ингибиторами рецепторов P2Y12, такими как клопидогрел, прасугрел и тикагрелор, а в определенных случаях и дополнение антикоагулянтами [37]. Поддержание адекватных доз и продолжительности ДАТ крайне важно для пациентов, прошедших процедуру ЧКВ [38].

Однако возникает ряд осложнений, связанных с самим лечением. Одной из серьезных проблем являются кровотечения, которые могут возникнуть у 3-8,5% пациентов, получающих ДАТ. Этот момент требует тщательного контроля и коррекции режима лечения, чтобы минимизировать риски и обеспечить наибольшую безопасность и эффективность терапии [39]. Обратной стороной медали могут быть неблагоприятные исходы ЧКВ, связанные с недостаточным подавлением функции тромбоцитов, несмотря на прием ДАТ. Кроме этого, доказано, что высокая остаточная реактивность тромбоцитов (ВОРТ) к АДФ ассоциируется с увеличением риска осложнений после ЧКВ [40]. Именно поэтому важно проводить регулярный мониторинг остаточной реактивности тромбоцитов у пациентов, принимающих ДАТ, чтобы при необходимости корректировать терапевтический подход. Адекватное управление этими параметрами может значительно снизить риск осложнений и улучшить общие клинические исходы после коронарного вмешательства. Назначение ДАТ определяет защиту от интракоронарного тромбообразования как в ранний, так и в отдаленный период после ЧКВ [41-43].

В последние годы, с развитием молекулярной биологии и генетики, появляется все больше возможностей для персонализации терапии с учетом фармакогенетических и фенотипических особенностей пациентов. В частности, широко обсуждается проблема носительства полиморфных аллелей гена CYP2C19, существенно снижающих активность фермента и не позволяющих метаболизировать пролекарство клопидогрел в активное состояние [44; 45]. Представляется, что методологические подходы к разработкам алгоритмов персонализации ДАТ с учетом индивидуальных, наследственно обусловленных особенностей пациентов могут стать клинически целесообразными и экономически оправданными, предотвращая число повторных рестенозов и ретромбозов стентов, за счет повышения эффективности ДАТ.

Заключение

Таким образом, современное видение проблемы ОКС основывается на комплексном подходе к диагностике, лечению и профилактике. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ОКС, сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной инвалидизации и смертности во всем мире. Современные исследования и клинические наблюдения позволяют нам лучше понять механизмы развития этого состояния и разработать более эффективные методы его лечения. Постоянное обновление методов лечения и диагностики, включая широкое применение ЧКВ, открывает новые перспективы для повышения качества жизни пациентов и уменьшения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Постепенное внедрение передовых медицинских технологий обеспечивает все более индивидуализированный и эффективный подход в борьбе с ОКС. А применение двойной антиагрегантной терапии в комплексном лечении стабильной ИБС и ОКС не только способствует более безопасному и контролируемому лечению, но и является обязательной мерой для улучшения качества жизни пациентов. Продолжающиеся исследования и разработки в этой области необходимы для дальнейшего снижения рисков и улучшения результатов лечения.