Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

ACUTE CORONARY SYNDROME. CURRENT STATE OF THE PROBLEM

Karabasova A.S. 1 Chernysheva E.N. 2 Kantemirova B.I. 2 Abdrakhmanov E.N. 3
1 FGBOU VO "Astrakhan State Medical University Ministry of Health of Russia"
2 FGBOU VO "Astrakhan State Medical University Ministry of Health of Russia"
3 Astrakhan State Medical University,
The purpose of this review was a systematic review of the literature over the past 7 years on epidemiology, clinical features, modern methods of diagnosis and treatment of acute coronary syndrome. This article presents an analysis of literature data over the past 7 years devoted to the study of the prevalence of acute coronary syndrome, the study of risk factors, effective methods of diagnosis and treatment of acute coronary syndrome. During the study, a search was made for works containing information on epidemiology, clinical features, modern methods of diagnosis and treatment of acute coronary syndrome in the electronic databases eLIBRARY, Google Scholar, Elsevier, PubMed with their subsequent analysis. A total of 62 literary sources were analyzed, and 45 were included in the list of references. Understanding the epidemiology of this disease helps determine prevention and control measures. And the effective fight against acute coronary syndrome requires an integrated approach, starting from the earliest stages of identifying the disease, which implies the introduction of the most modern diagnostic methods. Thus, close attention to the dynamics and trends in the field of treatment and diagnosis of acute coronary syndrome allows not only to effectively fight, but also to predict possible threats to public health in the future.
acute coronary syndrome
unstable angina
myocardial infarction
antiplatelet agents
percutaneous coronary intervention

Введение

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующее место среди причин смерти и инвалидизации во всем мире. В связи с этим проблема острого коронарного синдрома (ОКС) не теряет своей актуальности и остается глобальной, требуя значительного внимания. Ранняя диагностика и своевременное лечение могут значительно улучшить прогноз для пациента, снижая риск возможных осложнений. Важность изучения и постоянной модернизации знаний о данной проблеме обусловлена постоянно обновляющимися методами диагностики и лечения. В связи с этим актуальность проблемы острого коронарного синдрома приобретает новые аспекты, требующие всестороннего изучения и обсуждения, очерчивая новые горизонты для исследований в данной области.

Цель исследования: провести систематическое обзорное исследование литературы за последние 7 лет по эпидемиологии, особенностям клинического течения, современным методам диагностики и лечения острого коронарного синдрома

Материалы и методы исследования

В ходе исследования был выполнен поиск работ, содержащих информацию об эпидемиологии, особенностях клинического течения, современных методах диагностики и лечения острого коронарного синдрома, в электронных базах данных eLIBRARY, Google Scholar, Elsevier, PubMed с их последующим анализом. Поиск литературных источников проведен по следующим ключевым словам: острый коронарный синдром (acute coronary syndrome), нестабильная стенокардия (unstable angina), инфаркт миокарда (myocardial infarction), антиагреганты (antiplatelet agents), чрескожное коронарное вмешательство (percutaneous coronary intervention). Критерии включения: научные публикации с годом выхода не ранее 2017, монографии, обзоры, исследования, клинические случаи, описывающие эпидемиологию, особенности клинического течения, современные методы диагностики и лечения острого коронарного синдрома. Всего проанализировано 62 литературных источника, в список литературы включено 45.

Результаты исследования и их обсуждение

Ведущей причиной в структуре смертности и инвалидизации во всем мире являются болезни системы кровообращения. По данным ВОЗ, за 2019 год смертность от ССЗ составила 17,5 млн человек (30% всех случаев летальности в мире) [1].

По данным Федеральной службы государственной статистики, по итогам 2019 г. в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерли свыше 841 тыс. человек [2].

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении, сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности во всем мире, причем почти половина этих смертей приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС). Смертность и распространенность ИБС различаются в разных странах. Оценка истинной распространенности ИБС среди населения сложна. Значительное количество стран не предоставило данные, поэтому оценка точных цифр эпидемиологических данных является затруднительной.

На протяжении последних десятилетий в развитых странах отмечается снижение заболеваемости ИБС, это связано как с эффективным лечением, так и совершенствованием мер первичной и вторичной профилактики. В то же время в развивающихся странах наблюдается прогрессивный рост заболеваемости ИБС. Этому способствует употребление большого количества быстро усвояемых углеводов и увеличение числа людей с малоподвижным образом жизни [3].

Смертность от ИБС в 2018 г. составила 52,6% в структуре смертности от болезней системы кровообращения. В России ИБС также является причиной смерти чаще, чем другие ССЗ, и на ее долю приходится 29,4% всех смертей̆ [4]. Одной из классификационных единиц ИБС является ОКС. В зависимости от клинической картины и электрокардиографических изменений ОКС подразделяется на нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) [5]. ОКС является одной из наиболее распространенных форм сердечно-сосудистых заболеваний, которая требует немедленного вмешательства и лечения и характеризуется нарушением кровотока в коронарных артериях, обеспечивающих питание сердечной мышцы.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется в среднем 520 тыс. случаев ОКС, из них ИМ составляет 36,4%, НС - 63,6%. Распространенность ОКС на современном этапе обусловлена сочетанием различных факторов риска и предрасполагающих условий. Понимание этих факторов позволяет более точно определить подгруппы населения, в которых риск развития данного заболевания является наиболее высоким. Это в свою очередь помогает разработать и реализовать эффективные стратегии профилактики и лечения ОКС. Тенденции последних лет - снижение заболеваемости ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпSТ), при увеличении заболеваемости ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST). По данным крупного регистра GRACE, смертность за 5 лет у перенесших ОКС остаётся высокой и достигает 20%. При этом существенных различий по смертности между ИМпST, ИМбпST и НС нет (19%, 22% и 18% соответственно), причем большинство смертельных исходов при ОКСбпST происходит после выписки из стационара (87% у пациентов с ИМбпST и 97% при НС) [6].

Анализ распространенности ОКС на современном этапе требует изучения факторов риска и предрасполагающих условий для его развития, что является важным для понимания масштабов проблемы и разработки стратегий профилактики и лечения. Данные, собранные из различных источников, позволяют оценить нагрузку, которую это состояние оказывает на здравоохранение, и общество в целом.

Одним из основных факторов риска, способствующих развитию ОКС, является атеросклероз. Это хроническое заболевание, характеризующееся образованием бляшек на внутренней поверхности артерий. Атеросклероз прогрессирует и может быть причиной образования тромбов и развития острого сосудистого события [7; 8]. Следующим фактором риска развития ОКС является отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии, указывающий на генетическую предрасположенность к заболеванию. Если у близких родственников ранее была диагностирована ИБС, то риск развития ОКС у пациента повышается [9]. Важную роль играет возраст пациента: риск развития ОКС увеличивается, особенно после 40-50 лет. Имеют значение гендерные особенности пациента: мужчины имеют более высокий риск развития ОКС по сравнению с женщинами [10]. Кроме этого, коморбидный фон пациента может увеличивать риск развития ОКС. Например, сахарный диабет повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ОКС. Гипертония, гиперлипидемия и ожирение также относятся к факторам риска [11]. Курение считается одним из основных модифицируемых факторов риска, поскольку табачный дым содержит вещества, которые наносят серьезный вред сердечно-сосудистой системе [12]. Хочется отметить, что недостаток физической активности, неправильное питание и злоупотребление алкоголем ассоциированы с увеличением риска развития ОКС [13].

Анализируя литературные данные, считаем важным подробнее остановиться на некоторых особенностях ОКС с учетом гендерных и возрастных различий. Хочется отметить, что смертность от ОКС значительно снизилась у обоих полов [14]. Несмотря на это, значительные различия сохраняются в исходах между мужчинами и женщинами, а также между молодыми и пожилыми женщинами (в возрасте >75 лет): молодые женщины после перенесенного ОКС имеют в целом худший прогноз, чем мужчины того же возраста, а стационарная смертность выше у женщин в возрасте >75 лет, чем у пациентов мужского пола того же возраста [15-17]. Женщины с ОКС, как правило, старше и имеют больше сопутствующих заболеваний, в том числе артериальную гипертонию, дислипидемию, сахарный диабет [18]. Говоря о клиническом течении ОКС, хочется отметить, что боль в груди является симптомом, который имеет место более чем у >80% женщин и мужчин. Тем не менее у женщин чаще присутствуют другие симптомы, такие как боль в шее, усталость, одышка, тошнота [19]. Также у женщин чаще, чем у мужчин, ОКС проявляется отсутствием боли в груди, но наличием симптомов, не связанных с сердцем, такими как изжога или повышенная тревожность [19]. Кроме того, женщины позже обращаются за медицинской помощью и, соответственно, с меньшей вероятностью имеют диагностически значимые изменения на ЭКГ, повышенный уровень тропонина на момент поступления в стационар [20; 21]. Таким образом, женщины подвергаются высокому риску неправильной постановки диагноза и несвоевременно начатого лечения, о чем свидетельствуют многочисленные исследования [20; 21]. Следует отметить, что молодой возраст и отсутствие болевого синдрома в грудной клетке являются одними из самых значимых факторов, которые приводят к тому, что ОКС диагностируется несвоевременно [22]. Кроме того, исследования последних лет среди молодых людей с ОКС свидетельствуют о более высокой распространенности сопутствующих заболеваний (депрессия, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение) у женщин по сравнению с мужчинами того же возраста [23].

Несмотря на то, что ОКС «молодеет», категория пациентов пожилого и старческого возраста остается наиболее уязвимой. Так, ведение пожилых пациентов с ОКС является более сложным в связи с возрастными изменениями, а также сопутствующими заболеваниями. Наличие гериатрических синдромов, в том числе старческой астении, полиморбидности, нарушения когнитивных функций, полипрагмазии, создает сложности в лечении и ухудшает прогноз [24]. Старческая астения («хрупкость» - frailty) характеризуется потерей биологического резерва, что приводит к нарушению адекватной реакции на стрессорные события, повышает риск развития осложнений и увеличивает смертность от заболеваний или терапевтических вмешательств. Старческая астения признана сильным независимым предиктором госпитальной и 30-дневной смертности среди пожилых людей с ИМбпST. Старческая астения увеличивает риск смерти от всех причин в 2,65 раза, риск любых ССЗ в 1,54 раза, риск развития сильного кровотечения в 1,54 раза и риск повторной госпитализации в 1,51 раза [25]. Большинство пожилых пациентов являются полиморбидными (имеют 2 и более заболеваний), что ведет к широкому распространению полипрагмазии, то есть одновременному употреблению 5 и более лекарств. В результате возможных нежелательных взаимодействий лекарственных препаратов риск побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии повышается [26; 27]. Снижение когнитивных функций целесообразно оценивать у каждого пожилого пациента, так как это может долгое время оставаться незамеченным, если не проводить целенаправленного расспроса. Раннее выявление и адекватная коррекция когнитивных нарушений позволяют повысить комплаентность и улучшить прогноз [28].

Особое внимание следует уделить особенностям клинической картины ОКС у пожилых пациентов. Несмотря на то, что главным и не зависящим от возраста симптомом ОКС является боль в груди, первой жалобой у пожилых пациентов может быть одышка (49%), тошнота и рвота (24%), обморок (19%). [29]. Таким образом, атипичная клиническая картина может стать причиной поздней диагностики, неверного диагноза и несвоевременно начатого лечения.

С развитием медицинских технологий и вводом тропонинового теста в клиническую практику, существенно изменился подход к диагностированию пациентов с подозрением на НС и ИМбпST. Этот биомаркер стал ключевым в определении наличия миокардиального повреждения. Ранее диагностика основывалась прежде всего на анализе клинических данных и данных электрокардиографии, которые могли не показывать полной картины заболевания [30].

Пациенты, которые обращались за медицинской помощью по причине НС, часто демонстрировали достаточно высокие уровни тропонина, что указывало на серьезное повреждение сердечной мышцы и могло бы остаться незамеченным при прежних методах диагностики [31]. Таким образом, внедрение тропонинового теста в обязательный перечень позволило быстрее и точнее ставить диагноз и назначать соответствующее лечение, повышая шансы на успешное восстановление.

В случаях, когда пациенты показывают повышенные уровни данного биомаркера, это может указывать на процессы разрушения клеток миокарда, возникающие вследствие ишемии. Однако при этом часто бывает так, что при проведении электрокардиограммы (ЭКГ) у этих пациентов не выявляются признаки инфаркта миокарда с подъёмом ST (ИМпST), что делает диагностику особенно сложной [32]. В таких случаях логично прийти к выводу о наличии инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), хотя традиционные признаки на ЭКГ отсутствуют. Такое нововведение в клинической практике значительно улучшило процесс диагностики и лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Данное изменение подходов к диагностике было важным шагом вперед в борьбе с сердечными заболеваниями, предоставляя возможности для раннего вмешательства и повышения эффективности лечения.

Это подчёркивает важность более глубокого анализа и, возможно, использования и усовершенствования дополнительных диагностических методов для точного определения состояния сердечной мышцы. Наличие таких несоответствий между клиническими и инструментальными данными требует от специалистов повышенного внимания к деталям при постановке диагноза. В конечном итоге повышение точности диагностики сердечных заболеваний может существенно улучшить прогноз и качество жизни пациентов [31].

Применение интервенционных методов лечения играет важную роль в лечении ОКС. В частности, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), ставшее ключевым методом лечения острых состояний и стабильной ишемической болезни сердца, демонстрирует высокую эффективность, не только за счет совершенствования эндоваскулярного оборудования, но и благодаря новым подходам к медикаментозной терапии. Хотя наличие осложнений, связанных с ЧКВ: тромбоз стента и рестеноз внутри стента, иногда встречаются, данная процедура приобретает все большую актуальность. А совершенствование стентов обещает снижение риска осложнений ЧКВ и долговременную эффективность стентирования [33]. Использование стентов с лекарственным покрытием при проведении ЧКВ сейчас является стандартом, так как они значительно уменьшают риск повторной окклюзии сосуда, что повышает эффективность инвазивного лечения. Эти методы помогают не просто купировать симптомы, но и улучшать долгосрочный прогноз для пациентов [34]. В медицинской практике, несмотря на значительные успехи в разработке стентов и методик хирургического вмешательства, проблема высокой частоты осложнений после таких процедур остается актуальной. Важной составляющей в лечении ОКС является применение антиагрегантов, которые снижают агрегационную активность тромбоцитов. Это ключевой момент, ведь тромбоциты играют основную роль в развитии тромботических осложнений при дестабилизации атеросклеротических бляшек [35]. Снижение агрегационной способности тромбоцитов является эффективным методом профилактики образования тромбов, что значительно улучшает прогноз и уменьшает количество осложнений у пациентов с ИБС [36]. Согласно современным рекомендациям, для предупреждения тромбоза стентов показана двойная антиагрегантная терапия (ДАТ). Данный тип лечения включает в себя использование ацетилсалициловой кислоты в комбинации с ингибиторами рецепторов P2Y12, такими как клопидогрел, прасугрел и тикагрелор, а в определенных случаях и дополнение антикоагулянтами [37]. Поддержание адекватных доз и продолжительности ДАТ крайне важно для пациентов, прошедших процедуру ЧКВ [38].

Однако возникает ряд осложнений, связанных с самим лечением. Одной из серьезных проблем являются кровотечения, которые могут возникнуть у 3-8,5% пациентов, получающих ДАТ. Этот момент требует тщательного контроля и коррекции режима лечения, чтобы минимизировать риски и обеспечить наибольшую безопасность и эффективность терапии [39]. Обратной стороной медали могут быть неблагоприятные исходы ЧКВ, связанные с недостаточным подавлением функции тромбоцитов, несмотря на прием ДАТ. Кроме этого, доказано, что высокая остаточная реактивность тромбоцитов (ВОРТ) к АДФ ассоциируется с увеличением риска осложнений после ЧКВ [40]. Именно поэтому важно проводить регулярный мониторинг остаточной реактивности тромбоцитов у пациентов, принимающих ДАТ, чтобы при необходимости корректировать терапевтический подход. Адекватное управление этими параметрами может значительно снизить риск осложнений и улучшить общие клинические исходы после коронарного вмешательства. Назначение ДАТ определяет защиту от интракоронарного тромбообразования как в ранний, так и в отдаленный период после ЧКВ [41-43].

В последние годы, с развитием молекулярной биологии и генетики, появляется все больше возможностей для персонализации терапии с учетом фармакогенетических и фенотипических особенностей пациентов. В частности, широко обсуждается проблема носительства полиморфных аллелей гена CYP2C19, существенно снижающих активность фермента и не позволяющих метаболизировать пролекарство клопидогрел в активное состояние [44; 45]. Представляется, что методологические подходы к разработкам алгоритмов персонализации ДАТ с учетом индивидуальных, наследственно обусловленных особенностей пациентов могут стать клинически целесообразными и экономически оправданными, предотвращая число повторных рестенозов и ретромбозов стентов, за счет повышения эффективности ДАТ.

Заключение

Таким образом, современное видение проблемы ОКС основывается на комплексном подходе к диагностике, лечению и профилактике. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ОКС, сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной инвалидизации и смертности во всем мире. Современные исследования и клинические наблюдения позволяют нам лучше понять механизмы развития этого состояния и разработать более эффективные методы его лечения. Постоянное обновление методов лечения и диагностики, включая широкое применение ЧКВ, открывает новые перспективы для повышения качества жизни пациентов и уменьшения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Постепенное внедрение передовых медицинских технологий обеспечивает все более индивидуализированный и эффективный подход в борьбе с ОКС. А применение двойной антиагрегантной терапии в комплексном лечении стабильной ИБС и ОКС не только способствует более безопасному и контролируемому лечению, но и является обязательной мерой для улучшения качества жизни пациентов. Продолжающиеся исследования и разработки в этой области необходимы для дальнейшего снижения рисков и улучшения результатов лечения.