Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Спириденко Г.Ю. 1 Петров Ю.А. 1 Чернавский В.В. 1 Палиева Н.В. 1
1 ФГБОУ ВО "Ростовский государственный медицинский университет" МЗ РФ
Представлен литературный обзор источников, изучающих клинические аспекты, направленные на исследование острого жирового гепатоза беременных. Данное заболевание обусловлено гепатоцеллюлярной дисфункцией с накоплением в цитоплазме липидных включений и/или печеночной недостаточностью при отсутствии некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации стромы. Острый жировой гепатоз в клинической практике встречается нечасто, распространенность составляет 1:9000 – 1:15000 беременных, поэтому врачи узких специальностей, к которым в первую очередь обращаются такие больные, должны своевременно провести дифференциальную диагностику и неотложный перевод женщины в акушерский стационар третьего уровня. Несмотря на проводимую терапию, до настоящего времени сохраняется высокая летальность: погибают до 35% беременных женщин, в 30% случаев наблюдается мертворождение. Провоцируют развитие заболевания многократная беременность, преэклампсия, тромбоцитопенический синдром, индекс массы тела менее 20 кг/м2, мужской пол ребенка. К ранним клиническим проявлениям первой стадии, развивающейся с 32–34-й недели беременности, относятся тошнота, астенический синдром, изжога. Сложность терапии заключается в отсутствии эффективных методов медикаментозной терапии и пролонгирования беременности, что также открывает горизонты для дальнейшего поиска методов лечения и возможностей профилактики острого жирового гепатоза беременных.
беременность
острый жировой гепатоз беременных
митохондриальный аппарат
бета-окисление жирных кислот
срочное родоразрешение
1. Куликов А.В., Шифман Е.М., Спирин А.В. Печеночная патология в акушерстве // Российский медицинский журнал. 2014. № 2. С. 37-44.
2. Кузьмин В.Н., Серобян А.Г. Острый жировой гепатоз беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. № 7 (1). С. 83-87.
3. Надеев А.П., Жукова В.А., Травин М.А., Мозолева С.П. Патология печени и материнская смертность // Архив патологии. 2018. № 2. С. 43-47.
4. Надеев А.П., Жукова В.А., Агеева Т.А. Острый жировой гепатоз беременных как причина материнской смерти: наблюдение из практики // Вестник судебной медицины. 2016. № 5 (3). С. 54-57.
5. Ниязметов Р.Э., Ризопулу А.П. Роль иммунологических механизмов в развитии острого жирового гепатоза беременных // Цитокины и воспаление. 2003. № 2 (1). С. 45-49.
6. Пидгирный Я.М. Острая печеночная дисфункция и беременность // Медицина неотложных состояний. 2018. № 3 (90). С. 7-13.
7. Храмова Е.Б., Хорошева Е.Ю., Перфилова О.В. Недостаточность 3-гидрокси-ацил-КоА-дегидрогеназы длинноцепочечных жирных кислот: клинический случай // Проблемы эндокринологии. 2018. № 64 (3). С. 160-162.
8. Печатникова Н.Л., Полякова Н.А., Какаулина В.С., Потехин О.Е., Семенова Л.П., Байдакова Г.В. Недостаточность длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы: важность ранней диагностики // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2017. № 96 (4). С. 121-127.
9. Ниязметов Р.Э. Провоспалительные цитокины и иммунофенотип лимфоцитов у беременных при остром жировом гепатозе // Медицинская иммунология. 2004. № 6 (1-2). С. 137-142.
10. Исаченкова И.П., Титаренко Б.Ф. Патоморфологические особенности поражения печени при гестозе // Вестник судебной медицины. 2013. № 2 (2). С. 45-48.
11. Красильникова Е.И., Быстрова А.А. Синдром инсулинорезистентности и печень // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 6. С. 24-28.
12. Кузнецов А.С., Юминова А.В., Дмитриев А.Н. Острый жировой гепатоз беременных. Случай из клинической практики // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. 2018. № 1. С. 379-383.
13. Петров Ю.А. Здоровье семьи – здоровье нации. 2-е изд. М.: Медицинская книга, 2020. 320 с.
14. Патратий М.В., Олексюк С.И., Белоус Д.Г. Клинический случай острого жирового гепатоза у беременной // Медицина неотложных состояний. 2014. № 5 (60). С. 113-116.
15. Князев С.А. Успеть до точки невозврата // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2015. № 4 (27). С. 147-154.
16. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Дюжева Т.Г., Афанасьева Н.В., Голубенко Е.О. Острая жировая дистрофия печени у беременных: клинико-диагностические контраверсии, осложнения и прогноз // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2019. № 3. С. 133-139.
17. Зайцев И.А. Изменение функциональных печеночных тестов при беременности // Актуальная инфектология. 2017. № 5 (4). С. 160-165.
18. Торчинов А.М., Кахраманова В.А., Жигулина Т.А., Кузнецов В.П. Динамические изменения функции печени физиологически протекающей беременности и гестозе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. № 5 (6). С. 49-53.
19. Кулбаева С.Н., Акбердиева Г.У., Алдешев А.А., Джунусова Р.К. Клинический случай диагностики и лечения острого жирового гепатоза у беременной // Клиническая медицина Казахстана. 2017. № 45 (3). С. 109-111.
20. Sarkar M., Brady C.W., Fleckenstein J., Forde K.A., Khungar V., Molleston J.P. Reproductive Health and Liver Disease: Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021. №73 (1). Р. 318-365.
21. Varuni K., Sivansuthan S. Acute fatty liver of pregnancy: A case report of successfully managed an uncommon catastrophic disease. Jaffna Medical Journal. 2018. № 30 (1). Р. 39-41.
22. Грицан Г.В., Грицан А.И., Еремеев Д.П., Янковский Р.В. Анализ результатов диагностики и интенсивной терапии HELLP-синдрома и острого жирового гепатоза у беременных // Сибирское медицинское обозрение. 2013. № 2 (80). С. 66-71.
23. Анисимов О.Г., Галимова И.Р., Евстратов А.А., Хайруллина. Успешный опыт лечения острого жирового гепатоза беременных с исходом в почечно-печеночную кому в условиях перинатального центра // Практическая медицина. 2012. № 8-1 (64). С. 75-77.
24. Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И., Буираев К.М. Заболевания печени у беременных, принципы лечения // Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2013. № 4 (2). С. 269.

Во время физиологической беременности наблюдается высокая нагрузка на гепатоциты женщины. При наличии генетических дефектов митохондриального аппарата печеночных клеток с 32-й недели гестации возможно развитие острой печеночной недостаточности, обусловленной острым жировым гепатозом беременных (ОЖГБ), являющимся одним из самых тяжелых осложнений периода гестации [1]. Вышеизложенное подчеркивает актуальность данной проблемы и подтверждает необходимость детального изучения патогенеза, клиники, диагностики и лечения этого состояния.

Цель работы: анализ современных источников литературы, подробно изучающих течение и причины возникновения острого жирового гепатоза беременных, а также способов своевременной диагностики и лечения.

Острый жировой гепатоз беременных – неотложное акушерское заболевание, обусловленное гепатоцеллюлярной дисфункцией и/или печеночной недостаточностью и характеризующееся отсутствием некроза печеночных клеток и воспалительной инфильтрации стромы, что позволяет провести дифференциальную диагностику с острыми вирусными гепатитами [2].

ОЖГБ имеет низкую распространенность (1:9000 – 1:15000 беременных), что осложняет раннюю диагностику и терапию и приводит к высокой материнской и перинатальной смертности. Летальность среди первобеременных женщин составляет, по данным разных авторов, около 25–35%, среди повторнобеременных – около 60–70%, перинатальная смертность достигает 20–30%. Эти цифры обязывают врачей различных специальностей проявлять особую настороженность, поскольку своевременная неотложная помощь, перевод больной в отделение реанимации и интенсивной терапии и родоразрешение спасают жизнь не только матери, но и плода. Однако даже при выполнении вышеперечисленных мероприятий материнская смертность достигает 9–30% [3, 4].

Для глубокого понимания механизмов развития клинических проявлений заболевания и лабораторно-инструментальных изменений необходимо подробнее рассмотреть этиопатогенез данного состояния. Было установлено, что провоцирующими факторами для ОЖГБ являются врожденная недостаточность фермента длинноцепочечной L-3-гидроксиацил-коэнзим А-дегидрогеназы у матери и плода, первая беременность, анамнестичские данные, свидетельствующие о предшествующем эпизоде острого жирового гепатоза, многократная беременность, многоплодная беременность, преэклампсия, тромбоцитопенический синдром, индекс массы тела менее 20 кг/м2, мужской пол ребенка [5]. Влияние факта беременности на развитие данной патологии не вызывает сомнений: большое количество родов в анамнезе, дебют заболевания после родов, пренатальная гибель плода, наличие предшествующих абортов увеличивают вероятность летального исхода матери в 2 раза и более [3]. Этиология заболевания изучена не в полном объеме. В настоящее время ведется активный поиск механизмов развития ОЖГБ. На данный момент установлено, что основным звеном в развитии заболевания выступает системная митохондриальная цитопатия – дефект фермента длинноцепочечной L-3-гидроксиацил-коэнзим А-дегидрогеназы (LCHAD). Она проявляется вовлечением в патологический процесс не только гепатоцитов, но и кардиомиоцитов, миоцитов, нейронов, панкреатоцитов, нефроцитов [6].

Катаболизм длинноцепочечных жирных кислот происходит в митохондриях. В бета-окислении жирных кислот участвуют 2 белка – ацил-коа дегидрогеназа жирных кислот (VLCAD) и метионин-синтетеза (MTR), состоящая из ферментов длинноцепочечной 2,3-еноил-коэнзим А-гидратазы (LHYD), длинноцепочечной 1,3-гидроксиацил-коэнзим А- дегидрогеназы (LCHAD), длинноцепочечной 3-кетоацил-коэнзим А-тиолазы (LKAD) [7]. Генетическое исследование женщин с ОЖГБ установило, что в 40% случаев наблюдается изолированный дефицит активности LCHAD, обусловленный мутацией G1528C в экзоне 15 гена HADHA. При этом происходит смена аминокислоты 474 с глутаминовой кислоты на глутамин, что приводит к потере энзимной активности одной цепи фермента. В редких случаях у женщин отмечается дефект всех трех ферментов MTR, обусловленный мутациями генов HADHA и HADHB, которые приводят к замене в аминокислоте 246 аспарагиновой кислоты на изолейцин [8, 9]. Также установлен высокий риск развития ОЖГБ у матери, плод которой является рецессивным носителем дефекта LCHAD. В результате генетических мутаций происходят нарушение бета-окисления жирных кислот в митохондриях гепатоцитов, резкое снижение кетогенеза, активация омега-окисления жирных кислот с образованием дикарбоновых кислот, что, в свою очередь, приводит к поступлению большого количества 3-гидроксимиристиновой, 3-гидроксипальмитиновой и 3-гидроксидикарбоновой кислот в кровоток матери с накоплением их в плаценте. Высокая концентрация жирных кислот в кровеносном русле приводит к развитию оксидативного стресса, гепатоцитарного липоапоптоза и усилению митохондриальной дисфункции, а также к ингибированию ферментов глюконеогенеза [8]. Это вызывает развитие острой печеночной недостаточности, метаболического ацидоза, гипераммониемии, гипогликемии. Для дезактивации токсических производных жирных кислот необходимо их связывание с эндогенным карнитином с образованием ацилкарнитинов, что приводит ко вторичной карнитиновой недостаточности. При этом микроскопически в печени обнаруживаются набухание гепатоцитов, цитоплазматические липидные включения в виде крупных и мелких капель, обусловленные увеличенным поступлением свободных жирных кислот и замедленным окислением их в митохондриях, отсутствие изменения архитектоники, некроза и инфильтративных изменений печеночной паренхимы [10]. В последние годы также изучается влияние инсулинорезистентности на формирование данной патологии. Появились публикации, отмечающие связь концентрации неэстерифицированных жирных кислот с активностью эндаканабиноидной системы, участвующей в формировании метаболического синдрома [11].

Диагностика ОЖГБ осложняется этапностью развития заболевания. Дебют патологического процесса не вызывает настороженности у женщин. Первые проявления наблюдаются на сроке 32–34 недели беременности. Возникает в 85% случаев тошнота, в 50% – астенический синдром, в 60% – изжога, сопровождающаяся болью на всем протяжении пищевода, в 70% – умеренный кожный зуд [12]. Затем в 90% случаев присоединяются лихорадка, рвота, снижение аппетита, боли в правой подреберной области. Изжога значительно усиливается, боль по ходу пищевода возникает не только при прохождении твердой пищи, но и при проглатывании воды, не купируется медикаментозными препаратами [13]. Это обусловлено начальными этапами развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вызывающего эрозирование слизистой оболочки пищевода. В 50% случаев присоединяются симптомы преэклампсии. Так, проявляется преджелтушная стадия ОЖГБ. В этот период в стационар госпитализируют 69% женщин. Однако наличие масок других заболеваний гепатобилиарной зоны затрудняет своевременную диагностику и способствует госпитализации женщин в инфекционное или хирургическое отделение [14].

Через 7–15 дней возникают выраженная, быстро нарастающая иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, рвота «кофейной гущей», вызывающая купирование изжоги, что является важным диагностическим признаком, позволяющим заподозрить ОЖГБ. При этом необходима срочная госпитализация женщины в медицинские учреждения 3-го уровня – перинатальные центры [15]. В 50% случаев отмечаются развитие асцита, эрозирование и изъязвление слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У 36% больных отмечается уменьшение границ печени на 1,1–1,6 см, отсутствует гепатолиенальный синдром, у 73% возникают олигурия, периферические отеки, у 55% – потеря массы тела. Развиваются острая печеночная недостаточность и ДВС-синдром, кома, метаболический ацидоз, повышается риск пренатальной смертности. Возникает желтушная стадия ОЖГБ, при которой процент госпитализаций достигает 28% [16].

Затем развивается тяжелая фульминантная печеночная недостаточность. Она характеризуется присоединением почечной недостаточности и печеночной энцефалопатии. В этой стадии больные поступают в стационар в 3% случаев [15].

Диагностика острого жирового гепатоза беременных включает в себя следующие аспекты:

1) лабораторные методы исследования:

– общий анализ крови – наблюдаются лейкоцитоз до 30х109/л, нейтрофилез, лимфопения, тромбоцитопения, при возникновении кровотечения происходят снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ;

– биохимический анализ крови – наблюдаются гипопротеинемия до 60 г/л, гипоальбуминемия, гипогликемия, гипербилирубинемия не более 100 мкмоль/л за счет прямого билирубина, незначительное повышение активности аланинаминотрансферазы в 4–11 раз, щелочной фосфатазы, увеличение уровня мочевины, креатинина, гипераммонемия, метаболический ацидоз [17];

– коагулограмма – наблюдаются уменьшение протромбинового индекса, протромбинового времени, гипофибриногенемия менее 2 г/л, снижение антитромбина-3;

– в настоящее время разрабатывается современный метод ранней диагностики данного заболевания. Он основан на выявлении недостаточности фермента длинноцепочечной L-3-гидроксиацил-коэнзим А-дегидрогеназы при помощи определения концентрации в крови тетрадеценоилкарнитина и тетрадеканоилкарнитина, свободного карнитина при помощи масс-спектрометрии. Также возможны проведение молекулярно-генетического консультирования и молекулярное исследование дефекта LCHAD [18];

– иммунологическая диагностика острых вирусных гепатитов – иммуноферментный анализ сыворотки крови – проводится для своевременной дифференциальной диагностики с острыми вирусными гепатитами;

– почасовое наблюдение за изменениями показателей крови, в первую очередь, коагулограммой;

2) инструментальные методы исследования:

– ультразвуковое исследование органов брюшной полости – наблюдается диффузное повышение эхогенности печеночной паренхимы, однако отсутствие ультразвуковых изменений не исключает диагноза ОЖГБ. Так, А.Н. Дмитриев отмечает отсутствие отклонений размеров печени пациентки с диагнозом «острый жировой гепатоз беременных» от нормальных значений при однородности ее структуры и нормальной эхогенности [12];

– фиброгастроскопия – проводится при выраженной длительной изжоге или рвоте «кофейной гущей» – выявляются эрозивные изменения на слизистой оболочке пищевода;

– прижизненная чрескожная пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата – выявляются инфильтрация гепатоцитов липидными включениями, отсутствие некротических и инфильтративных изменений. Однако степень тяжести больной и высокий риск ДВС-синдрома ограничивают возможности проведения данного исследования. Показано проведение биопсии только в преджелтушном периоде заболевания при нормальных значениях коагулограммы [19];

3) консультации узких специалистов: инфекциониста-гепатолога, терапевта, невропатолога, нефролога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога.

При наличии у больной клинических признаков развития острой печеночной недостаточности необходимо заподозрить острый жировой гепатоз беременных. Подтверждением является наличие 5 и более критериев по шкале «Swansea».

1. Тошнота и рвота

2. Абдоминальные боли

3. Полидипсия и полиурия

4. Энцефалопатия

5. Увеличение уровня трансаминаз в 4–11 раз

6. Увеличение содержания билирубина

7. Гипогликемия менее 4,0 ммоль/л

8. Увеличение уровня уратов более 340 мкмоль/л

9. Увеличение уровня креатинина более 150 мкмоль/л

10. Увеличение уровня NH3 более 47 мкмоль/л

11. Лейкоцитоз более 11×109/л

12. Коагулопатия – ПТВ более 14 с, АПТВ более 34 с

13. Асцит / гиперэхогенная структура печени при УЗИ

14. Микровезикулярный стеатоз при биопсии печени и гистологическом исследовании [20].

При диагностировании данного состояния необходима неотложная помощь больной. Эффективных методов медикаментозной терапии, устраняющих тяжелые последствия острой печеночной недостаточности, до настоящего времени не разработано [19]. Лекарственная терапия, включающая в себя применение глюкокортикостероидов, гепатопротекторов, витаминов, и плазмаферез не являются эффективными. После лабораторно-инструментального подтверждения диагноза показано срочное родоразрешение после кратковременной корректирующей гомеостаз и гемостаз терапии и частичной коррекции жизнеугрожающих состояний, обусловленных острой почечной недостаточностью. Оптимальный срок от возникновения первых симптомов острого жирового гепатоза до родоразрешения должен составлять не более 7 дней. Не установлено влияние метода родоразрешения на дальнейшее течение острого жирового гепатоза, поэтому он определяется с учетом состояния плода и беременной [20]. Критическими значениями коагулограммы, требующими срочной коррекции, являются концентрация тромбоцитов менее 50×109/л, международное нормализованное отношение более 1,35, активированное частичное тромбопластиновое время более 1,5 выше нормы, фибриноген менее 1 г/л, поскольку при проведении инвазивных процедур в процессе родоразрешения значительно повышается риск массивной кровопотери с последующим геморрагическим шоком [21]. Выбор метода анестезии также обусловлен коагулопатией. Абсолютно противопоказано применение нейроаксиальных методов анестезии. Необходимо проведение общей анестезии с применением кетамина, фентанила, севофлюрана [19, 22]. При развитии полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде показана продленная искусственная вентиляция легких. При возникновении сердечно-сосудистой недостаточности необходимо проведение инфузий кристаллоидов и вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления в значении больше 75 мм рт. ст. Прогрессирование острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде в течение первых суток является показанием для проведения трансплантации печени [23].

Симптомы ОЖГБ при родоразрешении без осложнений купируются в течение 5–6 недель. Однако развитие полиорганной недостаточности в стадии декомпенсации, а также наличие отрицательной динамики симптомов печеночной недостаточности в течение первых суток после родоразрешения являются неблагоприятными прогностическими признаками.

К мерам неспецифической профилактики впервые возникшего острого жирового гепатоза беременных можно отнести регулярный контроль лабораторных показателей биохимического анализа крови при возникновении первых признаков диспепсического синдрома. При наличии информации о ранее перенесенном во время предыдущих беременностей остром жировом гепатозе рекомендовано генетическое исследование матери и детей на наличие дефекта фермента длинноцепочечной L-3-гидроксиацил-коэнзим А-дегидрогеназы [24].

Заключение

Острый жировой гепатоз является редким и жизнеугрожающим состоянием, что обусловливает необходимость более глубокого изучения механизмов патогенеза, дающих возможность поиска новых диагностических решений. Установление связи возникновения данного состояния с фактом беременности значительно снизило как материнскую, так и младенческую смертность. Своевременная диагностика и срочное родоразрешение больной в 70% случаев устраняют прогрессирование острой печеночной недостаточности и позволяют сократить необходимость в проведении трансплантации печени.


Библиографическая ссылка

Спириденко Г.Ю., Петров Ю.А., Чернавский В.В., Палиева Н.В. ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 2. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=31656 (дата обращения: 28.03.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674