Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Сафронова Э.А. 1 Григоричева Е.А. 1 Кузин А.И. 1 Харламова У.В. 1 Рябова Л.В. 1 Шамаева Т.Н. 1 Ягофарова А.Ф. 2

---

1 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 ГАУЗ Городская клиническая больница № 6

Цель работы выявить связь между приемом изосорбида мононитрата (ИСМН) и аритмиями у лиц, имеющих в качестве основного заболевания стабильную стенокардию напряжения 1-го и 2-го функциональных классов (СтСт 1 и 2 ФК). В исследование включили 85 мужчин (40 65 лет) с СтСт 1 и 2 ФК. Пациентам данной группы была проведена ритмокардиография (РКГ) с параллельным снятием электрокардиограммы (ЭКГ). Была назначена проба с 20 мг ИСМН перорально, после чего повторно параллельно фиксировались РКГ и ЭКГ, регистрировались желудочковые (ЖЭС) и наджелудочковые экстрасистолы (НЭС) и была выявлена частота их развития. В основном были лица без нарушений ритма в группе до и после пробы с изосорбида мононитратом (моносаном). Мы не зарегистрировали каких-либо различий в появлении единичных ЖЭС и НЭС под воздействием изосорбида мононитрата непарным методом, т.е. при исследовании общей когорты, без учета динамики у каждого отдельно взятого пациента. Изучалась динамика числа ЖЭС и НЭС после приема ИСМН (за 0 принимали отсутствие изменений, за 1 усугубление аритмий, за 2 их уменьшение). Принимались во внимание зависимые выборки. Пероральный прием 20 мг ИСМН оказывал разнонаправленное воздействие на желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы: уменьшал число ЖЭС в большинстве вегетативных проб и вызывал рост НЭС. Выводы: 1) изосорбида мононитрат у лиц с СтСт 1 и 2 ФК при приеме внутрь в дозе 20 мг увеличивал число наджелудочковых и уменьшал количество желудочковых экстрасистол в среднем у 8% больных; 2) изосорбида мононитрат увеличивал общую вариабельность сердечного ритма, ответ на раздражители во всех пробах, повышал гуморально-метаболическую и снижал парасимпатическую регуляцию; 3) РКГ-исследование с одновременным снятием ЭКГ до и после приема изосорбида мононитрата у конкретного больного может выявлять его воздействие на ритм сердца.

Статья в формате PDF

345 KB

стенокардия напряжения

нарушения ритма

изосорбида мононитрат

пейсмекерная активность синусового узла

ритмокардиограмма

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. № 11. С. 201-250.

2. Redfield M., Anstrom K., Levine J., Koepp G., Borlaug B., Chen H., LeWinter M., Joseph S., Shah S., Semigran M., Felker G., Cole R., Reeves G., Tedford R., Tang W., McNulty S., Velazquez E., Shah M., Braunwald E. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2015. vol. 373. no. 24. P. 2314-24. DOI: 10.1056/NEJMoa1510774.

3. Giuseppe S., Paul J., Hans-Ulrich I. Use of nitrates in ischemic heart diseas. Expert Opin Pharmacother. 2015. vol. 16. no 11. P.1567-72. DOI: 10.1517/14656566.2015.1052742.

4. Long W., Liao H., Liu Q., Ning Y., Wu T., Kang J., Liu J., Xian S., Yang Z. Effect of nitrate treatment on functional capacity and exercise time in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. J. Int. Med. Res. 2020. vol. 48. no. 8. Р. 300060520939742. DOI: 10.1177/0300060520939742.

5. Efird J.T., Jindal C., Kiser A.C., Akhter S.A., Crane P.B., Kypson A.P., Sverdlov A.L., Davies S.W., Kindell L.C., Anderson E.J. Increased risk of atrial fibrillation among patients undergoing coronary artery bypass graft surgery while receiving nitrates and antiplatelet agents. J. Int. Med. Res. 2018. vol. 46. no. 8. P. 3183-3194. DOI: 10.1177/0300060518773934.

6. Thompson P.L., Thompson A.G., Judkins C. Optimising pharmacotherapy for secondary prevention of non-invasively managed acute coronary syndrome. Med. J. Aust. 2014. vol. 201. no. 10. P. 100-105. DOI: 10.5694/mja14.01155.

7. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008. № 6. С.6-40.

8. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. Челябинск: Рекпол, 2008. 136 с.

9. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.П. Гаврилушкин А.П., Довгалевский П.Я., Кукушкин Ю.А., Миронова Т. Ф., Прилуцкий Д.А., Семенов Ю.Н., Федоров В.Ф., Флейшман А.Н., Медведев М.М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: метод. рекомендации. Челябинск: Рекпол, 2002. 64 с.

10. Oelze M., Knorr M., Kröller-Schön S., Kossmann S., Gottschlich A., Rümmler R., Schuff A., Daub S., Doppler C., Kleinert H., Gori T., Daiber A., Münzel T. Chronic therapy with isosorbide-5-mononitrate causes endothelial dysfunction, oxidative stress, and a marked increase in endothelin-1 expression. Eur. Heart J. 2013. no. 34. P. 3206-16. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs100.

11. Takahashi J.T., Nihei T., Tagaki Y., Miyata S., Odaka Y., Tsunoda R., Seki A., Sumiyoshi T., Matsui M., Goto T., Tanabe Y., Sueda S., Momomura S., Yasuda S., Ogawa H., Shimokawa H. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicenter registry study of the Japanese coronary spasm association. Eur. Heart J. 2015. no. 36. P. 228-237. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu313.

12. Russo G., Franco A., Lamendola P., Tarzia P., Nerla R., Stazi A., Villano A., Sestito A., Lanza G., Crea F. Lack of effect of nitrates on exercise stress test results in patients with microvascular angina. Cardiovasc Drugs Ther. 2013 Jun. vol. 27. no 3. P. 229-234. DOI: 10.1007/s10557-013-6439-z.

13. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти (2-е издание). М.: ИД «Медпрактика-М», 2018. 246 с.

В клинические стандарты терапии ИБС включены пролонгированные нитропрепараты, в том числе ИСМН. Но в рекомендациях Российского кардиологического общества по лечению хронической ИБС органическим нитратам отводится вторая линия, в отличие от β-адреноблокаторов, статинов, антиагрегантов [1]. Чем же это можно объяснить? В литературных источниках существуют разные точки зрения по этому поводу. Так, например, в исследовании M. Redfield et al. [2] отмечено, что больные, имеющие явления сердечной недостаточности и неизмененную фракцию выброса, при приеме мононитрата изосорбида выглядели более пассивными, у них отмечалось снижение качества жизни в сравнении с плацебо. Другие авторы [3] в своем обзоре показали важность короткодействующих органических нитратов при острой ишемической болезни сердца, но использование длительно действующих нитропрепаратов ограничивается развитием эндотелиальной дисфункции и развитием толерантности к действию изосорбида мононитрата, изосорбида динитрата и тетранитрата. Исследованы 1429 японских пациентов с хронической вазоспастической стенокардией: в сравнении с монотерапией антагонистами кальция в качестве антиангинальных препаратов при комбинированной терапии с применением нитратов не улучшается прогноз, напротив, комбинированная терапия с добавлением периферических нитровазодилататоров увеличивает риск кардиологических нежелательных явлений [3].

Всего было включено 14 связанных исследований с участием 26 321 пациента. Не было обнаружено значительных различий в тестовой дистанции 6-минутной ходьбы, времени упражнений и качестве жизни между нитратной и контрольной группами лечения. Также не было различий в смертности от всех причин, частоте аритмий, госпитализации и обострении сердечной недостаточности между этими двумя группами [4].

Одним из моментов, ограничивающих применение нитропрепаратов при ИБС, является их влияние на сердечный ритм. В проспективно исследуемой когорте из 4124 пациентов, перенесших первичную изолированную операцию АКШ, при введении нитратов повышался риск развития фибрилляции предсердий [5].

Проведено исследование влияния лекарственной терапии на исход у пациентов с острым коронарным синдромом в Австралии, которые лечились неинвазивно, т.е. им не проводили коронарную ангиографию и реваскуляризацию в больнице. Существуют убедительные доказательства в пользу назначения двойной антитромбоцитарной терапии, статинов, БАБ, блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (БРАС). Известно, что нитраты, антагонисты кальция, антиаритмические препараты, дигоксин и диуретики не улучшали исходы у тех, кто имел в анамнезе острый коронарный синдром [6].

С учетом вышеизложенного исследования, изучающие влияние антиангинальных лекарств на нарушения сердечного ритма (НСР) у больных ИБС, следует пролонгировать. Поэтому изучение воздействия ИСМН на сердечный ритм у больных со стенокардией напряжения является актуальным.

Цель работы ‑ выявить связь между приемом изосорбида мононитрата (ИСМН) и аритмиями у лиц, имеющих в качестве основного заболевания стабильную стенокардию напряжения 1-го и 2-го функциональных классов (СтСт 1 и 2 ФК).

Материалы и методы исследования. Группу исследования составили 85 мужчин (40‑65 лет) с СтСт 1 и 2 ФК. Этический комитет ЮУГМУ МЗ РФ (протокол № 9 от 11.09.2006 г.) утвердил данное исследование.

Диагностические критерии включения:

1) соответствие критериев стабильной стенокардии  клиническим рекомендациям [7];

2) возрастной промежуток 40‑65 лет;

3) мужской пол;

4) письменное согласие на исследование каждого пациента.

Критерии исключения:

1) противопоказания к применению ИСМН;

2) сочетанная патология, изменяющая показатели РКГ;

3) женский пол;

4) самоотказ от участия в данной исследовательской работе.

Всем пациентам, включенным в исследуемую когорту, кроме ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, применяли ритмокардиографию с параллельным снятием ЭКГ (до приема пролонгированных нитратов). При РКГ- исследовании (аппарат КАП-РК-01-«Микор») и определялись параметры ВСР: RR ‑продолжительность межсистолических промежутков, SDNN ‑ общая ВСР, амплитуды волн: ơs ‑ парасимпатических, ơm ‑ симпатических, ơl ‑ гуморально-метаболических, доля влияния: VLF% ‑ гуморально-метаболического, LF% ‑ симпатических, HF% ‑ парасимпатических [8, 9]. Также выполнялась электрокардиография с пробами: фоновая (ph) в покое, Вальсальвы‑Бюркера (Vm), Ашнера (рА), ортостатическая (Аор), с физической нагрузкой (PWC 120). С целью оценки влияния ИСМН на частоту ЖЭС и НЭС пациент принимал 20 мг ИСМН, спустя 1 ч анализировались нарушения сердечного ритма. Длительность исследования зависела от частоты сердечных сокращений. В каждой пробе регистрировалось 300 кардиоциклов. Если, например, ЧСС 60 в минуту, то продолжительность снятия 1 пробы составляет 5 мин. Всего 5 проб — примерно 25 мин суммарно проводится исследование до принятия 20 мг ИСМН перорально. Затем еще 5 проб спустя 1 ч после того, как пациент применил данное лекарство (на максимуме его действия). Согласно изученным источникам литературы, среди перечня НСР у пациентов с СтСт 1 и 2 ФК часто регистрировались ЖЭС и НЭС, поэтому анализировали воздействие ИСМН именно на эти нарушения сердечного ритма. Изучалась частота возникновения ЖЭС, НЭС. Средний возраст обследованных пациентов СтСт 1 и 2 ФК составил 53,1±5,66 года.

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям отмечалась у 33 (38,46%) больных. Курил 71 (83,78%) человек из 85. Длительность стенокардии составила 4,37±3,92 года. Коэффициент атерогенности у обследованных лиц в среднем был 3,96±1,8. Все пациенты планово получали В-адреноблокаторы, антитромботические и липидоснижающие препараты, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы.

Статистическую обработку проводили с помощью программ IBM SPSS Statistics 19, StatPlus 2009 Professional. Регистрировали: среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m) ‑ (М±m), переменную Стьюдента t с расчетом критерия значимости р. Различия признавались достоверными при р<0,05. Для категориальных показателей указывали абсолютную частоту (n) и долю (в %). Для сравнения групп применялся критерий Уилкоксона. Для сравнения частот внутри группы использовали одновыборочный критерий χ-квадрат Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Таблица 1

ИСМН и частота появления экстрасистол (желудочковых и наджелудочковых)  у лиц с СтСт 1 и 2 ФК

Библиографическая ссылка