Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в последнее время, показывают, что у пациентов с остеопорозом (ОП) часто наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), что указывает на различные степени хронической болезни почек (ХБП). Причем выраженная связь между СКФ и минеральной плотностью костной ткани (МПК) отмечается не только среди жителей западных стран, но и у представителей азиатского региона (независимо от половой принадлежности), статистически менее подверженных развитию остеопоротических осложнений [1].
Нарушения в минеральном обмене, нарастающие по мере снижения СКФ, оказывают негативное влияние на микроструктуру и ремоделирование костной ткани [2]. Тем не менее статус остеопороза при развитии минеральных нарушений и патологии костной ткани в контексте почечной недостаточности до настоящего времени четко не определен [3]. Но по устоявшемуся мнению всем пациентам с остеопорозом требуется не только определение уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови, но и оценка глобальной функции почек [4].
Ревматоидный артрит (РА) тесно связан как с остеопорозом, так и с ХБП, которые наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями относятся к наиболее часто встречающимся сопутствующим патологическим состояниям при данном заболевании. По результатам недавнего исследования при обследовании 81 женщины в возрасте от 40 до 75 лет с достоверным диагнозом РА остеопороз был выявлен в 29,6% случаев (остеопения – в 48,2%, норма – в 22,2%) [5]. В целом, у женщин с РА остеопороз отмечается в 1,7 раза чаще, чем у женщин без РА, и сопряжен с высоким риском переломов и падений, нарастающим с возрастом и длительностью заболевания [6]. Но проблема остеопороза не затрагивает исключительно женское население. Так, по данным Ю.В. Поляковой и соавт. (2015), при скрининговом обследовании 83 мужчин различной возрастной категории низкая минеральная плотность костной ткани (МПК) и остеопороз были выявлены в 56,6% случаев, причем наиболее выраженное снижение отмечалось в группе пациентов с ревматическими заболеваниями (такими как анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) [7].
Данная группа больных (независимо от пола) имеет повышенный риск развития ХБП вследствие как самого факта наличия аутоиммунной патологии и хронического системного воспаления, так и лекарственной токсичности нестероидных противовоспалительных и цитостатических препаратов (при длительном приеме). В ходе исследования, проведенного Л.А. Зотовой и А.А. Булгаковым (2016 г.), было установлено, что у основной массы больных ревматическими заболеваниями (ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, системной красной волчанкой, псориатическим артритом, остеоартритом и подагрическим артритом), несмотря на несколько отличающиеся механизмы развития заболеваний и поражения почечной ткани, отмечалось умеренное снижение рСКФ (по MDRD) почти в 30% случаев [8]. Частота применения глюкокортикостероидов (ГКС) наряду с длительностью артериальной гипертензии и уровнем холестерина крови более 5,0 ммоль/л, по данным О.А. Фатаховой и соавт. (2011), ассоциирована с развитием и прогрессированием ХБП у больных РА [9]. В свою очередь, некоторые лекарственные препараты для лечения остеопороза, такие как бисфосфонаты, также потенциально токсичны для почек, поэтому в план обследования пациентов с остеопорозом обязательно входят, как минимум, определение сывороточного креатинина и оценка скорости клубочковой фильтрации.
И, если умеренная и тяжелая ХБП являются общепризнанными факторами риска потери костной массы, то влияние легкой стадии ХБП на минеральную плотность костной ткани (МПК) у пациентов с различной патологией не ясно.
Цель исследования
Изучить распространенность и степень выраженности остеопороза при различной степени снижения СКФ у больных РА.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено с участием 158 пациентов (91,8% – женщин и 8,2% – мужчин) с достоверным диагнозом РА, соответствующим критериям АCR/EULAR (American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism) от 2010 г. [10]. Клиническая характеристика обследованных больных РА представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных РА
|
Изучаемый показатель |
Значение |
|
Возраст (лет), М±SD |
55,4 ± 10,7 |
|
Длительность РА, n (%) < 4 лет 5–9 лет >10 лет |
41 (25,9) 39 (24,7) 78 (49,4) |
|
Серопозитивность по ревматоидному фактору (РФ), n (%) |
91 (57,6%) |
|
Серопозитивность по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), n (%) |
95 (60,1%) |
|
Активность РА по DAS28, n (%) Ремиссия (DAS28 <2,6) Низкая (2,6≤ DAS28 ≤ ,2) Умеренная (3,2 < DAS28 ≤5,1) Высокая (DAS28 > 5,1) |
26 (16,5) 26 (16,5) 92 (58,2) 14 (8,8) |
|
Ro-cтадия РА (по Штейнброкеру), n (%) I II III IV |
16 (10,1) 61 (38,6) 68 (43,1) 13 (8,2) |
|
Наличие эрозий, n (%) есть нет |
126 (79,7) 32 (20,3) |
Примечание: n – количество пациентов с РА; М±SD – среднее ± стандартное отклонение.
В исследование не включали больных РА с резко сниженной СКФ (≤29 мл/мин/1,73 м2), соответствующей ХБП С4–С5, при выявлении первичного заболевания почек, а также пациентов с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, психическими и когнитивными нарушениями. Как минимум в течение 6 месяцев, предшествующих проведению исследования, пациенты не применяли гормональную терапию.
Для определения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по креатинину была выбрана формула CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) от 2009 г. Мы не вводили возрастные ограничения для участия в исследовании, так как даже «пациентам пожилого и старческого возраста рекомендовано определение креатинина сыворотки с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI для оценки функционального состояния почек и диагностики ХБП как фактора, повышающего риск падений и переломов…» [11].
Концентрацию сывороточного креатинина (кинетический метод Яффе) определяли на биохимическом анализаторе (Screen Master, Hospitex Diagnostics) с использованием реактивов производства «Вектор-Бест» (Россия). В соответствии с результатами рСКФ все пациенты были разделены на три группы: группа I – больные РА с высокой/оптимальной (СКФ >90 мл/мин/1,73 м2, стадия ХБП С1); группа II – с незначительно сниженной (СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2, стадия ХБП С2); группа III – с умеренно/существенно сниженной функцией почек (30–59 мл/мин/1,73 м2, стадия ХБП С3а-С3б).
Также всем больным РА, включенным в исследование, выполнена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA – dual-energy X-ray absorptiometry) на остеоденситометре «LUNAR DPX» (GE, США) по стандартной программе (позвоночник в зоне L1–4 и проксимальный отдел бедренной кости). Диагностику остеопоротических проявлений (при сравнении МПКТ с референтной базой) осуществляли по Т-критерию у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [12]; в остальных случаях был использован Z-критерий. Наличие ОП подтверждалось при значениях Т-критерия ≤ –2,5 стандартного отклонения (SD); при показаниях Т-критерия от –1 до –2,5 SD или Z-критерия <–2 SD диагностировали остеопению. Диагноз «остеопороз» выставлялся на основании сводных данных по результатам денситометрии, при оценке клинических проявлений и собранного анамнеза (риск переломов по шкале FRAX, низкотравматические переломы крупных костей, компрессионные переломы позвонков).
Статистический анализ выполнен с использованием статистического пакета «Statistica 10.0» (StatSoft Inс, USA) с предварительным анализом на соответствие закону нормального распределения (критерий Шапиро–Уилка). Для величин с нормальным распределением показатели отображались как среднее (M) и стандартное отклонение (SD). Для анализа категориальных данных с нормальным и ненормальным распределением использовались критерий χ2 или точный критерий Фишера. Для определения межгрупповых различий применялся дисперсионный анализ. Оценка связи между количественными признаками осуществлялась с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r), между порядковыми признаками – с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена (rs). Уровень статистической значимости установлен на уровне р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Показатели средней рСКФ составили 74,02±18,55 мл/мин/1,73 м2, МПК – 0,857±0,15 г/см2 (отмечен нормальный вид распределения в соответствующих выборках). По результатам обследования наличие высокой/оптимальной рСКФ зафиксировано у 34 (21,5%), незначительное снижение рСКФ – у 93 (58,9%), умеренно/существенно сниженная рСКФ – у 31 (19,6%) больного РА. Согласно международным и национальным рекомендациям, критерием снижения функции почек признается СКФ <90 мл/мин/1,73 м2, а показатели СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 однозначно указывают на наличие почечной недостаточности [13]. Таким образом, каждый пятый пациент с РА, по нашим данным, имел значительное снижение функции почек (ХБП С3а-С3б). Не было установлено значимых зависимостей между рСКФ и клиническими показателями, кроме возраста пациентов и (rs= –0,29, р=0,002) и длительностью РА (r = –0,28, р=0,008).
Длительность ревматоидного артрита у пациентов, включенных в наше исследование, значимо влияла на рСКФ (F=5,94; р=0,004), но не на общую МПК (F=2,76; р=0,069). При проведении двухфакторного дисперсионного анализа отмечено влияние длительности РА и ОП на рСКФ (р=0,02 и р=0,041 соответственно), но эффекта взаимного влияния данных признаков продемонстрировано не было (р=0,627).
По результатам клинико-лабораторного и инструментального обследования диагноз «остеопороз» был выставлен 51 (32,3%), а «остеопения» – 77 (48,7%) пациентам с РА. Частота встречаемости остеопоротических проявлений у больных РА в зависимости от степени выраженности почечной дисфункции представлена на рисунке.
Распределение больных РА с наличием остеопоротических изменений (остеопороз/остеопения) в зависимости от стадии ХБП
Из данных, представленных на рисунке, видно, что уже при минимальных функциональных изменениях в почках у больных РА из I группы наблюдалось значительное преобладание пациентов с остеопенией (58,8%). Во II группе был отмечен рост числа пациентов с ОП, но доля больных РА с остеопенией оставалась доминирующей (49,5%). В III группе на фоне существенно сниженной функции почек (30–59 мл/мин/1,73 м2) наблюдались дальнейшее снижение числа больных с остеопенией (35,5%) и рост числа пациентов с ОП (48,4%). Примечательно, что доля пациентов без выраженных остеопоротических изменений оставалась практически одинаковой во всех группах (17,6%; 20,4% и 16,1% соответственно). В свою очередь, мы наблюдали поступательный рост количества пациентов с ОП (в процентном отношении) при снижении функции почек (23,5%; 30,1%; 48,4% в соответствующих группах). В однофакторном анализе остеопороз был тесно связан с рСКФ (F=5,34; р=0,006), причем у пациентов с ОП и остеопенией различия в СКФ были статистически значимы (р=0,014; тест Ньюмена–Кейлса) (табл. 2).
Таблица 2
Показатели рСКФ у больных РА с различной степенью выраженности остеопоротических изменений
|
|
Количество больных РА, n |
рСКФ по CKD-EPIкреатинин (в мл/мин/1,73 м2) |
||
|
М |
SD |
р |
||
|
Норма |
30 |
74,98 |
18,54 |
|
|
Остеопения |
77 |
78,01 |
17,88 |
0,014 |
|
Остеопороз |
51 |
67,41 |
18,04 |
|
|
Группа в целом |
158 |
74,02 |
18,55 |
|
Полученные данные согласуются с представлением о том, что более поздние стадии ХБП являются общепризнанными факторами риска потери костной массы. Однако вопрос о влиянии легкой стадии ХБП на минеральную плотность костной ткани и риск развития ОП, как в популяции в целом [14], так и у больных с аутоиммунной патологией [15], остается открытым. Следует учитывать, что при прогрессировании РА развитие дисфункции почек сопровождается в большинстве случаев малосимптомным течением, поэтому для своевременной диагностики субклинического поражения почек у данной категории больных рекомендуется именно определение СКФ наряду также с оценкой мочевой экскреции альбумина и состояния тубулоинтерстициальной ткани [16, 17].
Мы не обнаружили статистически значимых различий между средними значениями общего показателя МПК бедренной кости (р=0,09) в представленных группах, но было отмечено достоверное снижение МПК шейки бедра (р=0,038) у больных РА из II группы по сравнению с пациентами с СКФ >90 мл/мин/1,73 м2 (группа I) (табл. 3).
Таблица 3
Показатели МПК (г/см2) у больных РА в группах с нормальной и незначительно сниженной СКФ (M; SD)
|
Показатели денситометрии |
рСКФ по CKD-EPIкреатинин |
|
|
Группа I (n=34), СКФ >90 мл/мин/1,73 м2 |
Группа II (n=93), СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2 |
|
|
МПК позвоночник L1-4 |
1,069 ± 0,179 |
0,998 ± 0,180 |
|
МПК шейка бедра |
0,909 ± 0,152 |
0,847 ± 0,147 * |
|
МПК общий показатель бедра |
0,931 ± 0,148 |
0,878 ± 0,157 |
Примечание: * – обозначены различия при р<0,05.
Также была отмечена тенденция к снижению МПК в позвоночнике (L1–4) во второй группе больных РА (р=0,054). Данная зона исследования представляет интерес, в первую очередь, для мониторинга возможных изменений МПК (обеспечивается наибольшая точность) в процессе динамического наблюдения за пациентами, нуждающимися в антипоротической терапии. Лечение основного заболевания вряд ли может быть достаточным для уменьшения риска развития переломов у пациентов с РА; в подавляющем большинстве случаев требуется лечение остеопороза. Мы полагаем, что у больных РА даже с минимальными нарушениями почечной функции целесообразно выполнение обследования на остеопороз.
Представленное поперечное одноцентровое исследование имеет некоторые ограничения в использовании полученных результатов: не проводилось разграничений по возрасту и полу (подавляющее большинство пациентов были женщинами), между первичным (менопауза, пожилой возраст) и вторичным остеопорозом; также не исключались ситуации, в которых использование расчетных методов оценки рСКФ имеет определенные ограничения (нестандартные размеры тела пациентов; крайние показатели индекса массы тела; наличие заболеваний скелетной мускулатуры, например миодистрофия; приверженность к вегетарианской диете и др.); не было оценено влияние предшествующей терапии глюкокортикоидами. Для подтверждения результатов необходимо долгосрочное обсервационное исследование с бȯльшим количеством участников.
Выводы
Снижение СКФ различной степени выраженности отмечено у 78,5%, а наличие остеопороза – у 32,3% больных РА. Частота встречаемости остеопоротических проявлений у больных РА увеличивается при нарастании степени выраженности почечной дисфункции. Выявление факторов, ассоциированных с прогрессированием ОП и ХБП, уточнение степени ренальной дисфункции позволят своевременно назначить как антиостеопоротеческую, так и нефропротективную терапию, имеющую важное значение для профилактики прогрессирования почечной дисфункции у пациентов с РА. Рекомендуется проведение раннего скрининга остеопороза в подгруппе больных РА даже при незначительном снижении СКФ.
Библиографическая ссылка
Александров В.А., Трубенко Ю.А., Александров А.В., Османова Г.Я., Александрова Н.В., Зборовская И.А. ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСТЕОПОРОЗА С ВЫРАЖЕННОСТЬЮ ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ // Современные проблемы науки и образования. 2021. № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30745 (дата обращения: 02.04.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/spno.30745