Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Зырянов А.В. 1 Коваленко Р.Ю. 2 Борзунов И.В. 3, 1 Тевс Д.В. 2 Онищенко Н.А. 2

---

1 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет Минздрава России»

2 ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»

3 ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер»

В нашей работе проведена оценка влияния распределения дозы облучения нервно-сосудистых пучков предстательной железы у пациентов с аденокарциномой предстательной железы низкого прогностического риска на эректильную функцию и качество мочеиспускания. В проспективном исследовании принимали участие пациенты, которым выполнялась брахитерапия предстательной железы с 2013 по 2019 гг. Части пациентов доза облучения нервно-сосудистых пучков с контрлатеральной стороны от опухолевого очага была снижена. В последующем пациенты при контрольном наблюдении заполняли опросники МИЭФ-5 и IPSS. У большинства пациентов было отмечено незначительное снижение показателей по шкале МИЭФ-5, но оно не являлось статистически значимым. Отмечено, что в группе пациентов с более низкой лучевой нагрузкой на сосудисто-нервные пучки эректильная функция достоверно восстанавливалась в более ранние сроки. Значимых различий по качеству мочеиспускания между двумя группами не было. Учитывая полученные данные, в будущем можно минимизировать негативное влияние на эректильную функцию у пациентов с раком простаты при соответствующих показаниях, снижая лучевую нагрузку на сосудисто-нервные пучки с контрлатеральной стороны от опухолевого очага.

Статья в формате PDF

380 KB

аденокарцинома простаты

брахитерапия

эректильная функция

1. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, 2018. С. 34-46.

2. Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Альбицкий И.А. Технология внутритканевой лучевой терапии закрытыми источниками I-125 локализованного рака предстательной железы. М., 2009. С. 21-29.

3. Budaus L. Functional outcomes and complications following radiation therapy for prostate cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol. 2012. no 3. Р.112.

4. A Review of Low-Dose-Rate Prostate Brachytherapy—Techniques and Outcomes. David M. Marcus, Ashesh B. Jani, Karen Godette, Peter J. Rossi, Journal оf the National Medical Association. 2011. Vol. 102. no 6. Р. 68-76.

5. Vargas C., Swartz D., Vashi A. Long-term outcomes and prognostic factors in patients treated with intraoperatively planned prostate brachytherapy. Brachytherapy. 2013. Vol. 12. P. 120-125.

Эпидемиология рака предстательной железы (РПЖ). В структуре онкологических заболеваний мужского населения в мире рак предстательной железы выходит на 2–3-е место после рака легкого и желудка, а в США – на 1-е место. Смертность от рака предстательной железы среди онкологических заболеваний занимает 2-е место после рака легкого. На протяжении последнего десятилетия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак предстательной железы занимает 2-е место после опухолей трахеи, бронхов и легкого и характеризуется неблагоприятной тенденцией к росту. Так, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак предстательной железы в 2004 г. составлял 6,9%, а в 2016 г. – уже 14,0%. У 30% мужчин старше 50 лет в Российской Федерации имеется верифицированный рак предстательной железы.

Показатель заболеваемости раком предстательной железы в Российской Федерации с 2001 по 2016 гг. увеличился в 3,0 раза (с 19,1 до 56,5 случая на 100 тыс. населения). За последние 10 лет уровень смертности от рака простаты среди мужского населения увеличился на 39,0%: с 12,9 в 2006 г. до 18,42 случая на 100 тыс. населения в 2016 г.; среднегодовой темп прироста – 3,21% [1].

В течение двух последних десятилетий наблюдается тенденция к ранней диагностике рака предстательной железы, что связано с более высокой информированностью общества, врачей, стратегией скрининга. Она оказала влияние на выявление РПЖ меньшего размера на ранних стадиях, когда рак занимает всего 5–10% объема простаты. В связи с этим активно развиваются методы фокальной терапии рака предстательной железы, такие как брахитерапия, криоабляция, электропорация, фотодинамическая терапия, высокоинтенсивная ультразвуковая абляция предстательной железы. Все эти методы активно применяются в рамках лечения локализованного рака предстательной железы, однако все их, кроме брахитерапии, рекомендуется предлагать пациентам только в рамках клинических исследований.

Брахитерапия. В течение нескольких десятилетий брахитерапия зарекомендовала себя как высокоэффективный метод лечения локализованных форм рака предстательной железы с минимальными осложнениями.

Низкодозная брахитерапия представляет собой разновидность стереотаксической лучевой терапии, когда источник излучения имплантируется в пораженный опухолью орган. Главное конкурентное преимущество метода заключается в создании максимальной дозы лучевой терапии непосредственно в опухолевом очаге и зоне интереса, при этом снижается лучевое воздействие на окружающие ткани и органы [2].

На территории Российской Федерации метод низкодозной брахитерапии под ультразвуковым наведением применяется с 2000 г. При выполнении этого метода лечения проводится имплантация постоянных радиоактивных зерен в предстательную железу.

Качество жизни пациентов после брахитерапии. За последние 20 лет в научной литературе, посвященной осложнениям брахитерапии предстательной железы, имеются противоречивые данные, касающиеся ухудшения качества мочеиспускания и эректильной дисфункции. У некоторых пациентов после имплантации развиваются серьезные осложнения со стороны мочевой системы, такие как острая задержка мочи (1,5–22%) и развитие недержания мочи (0–19%) [3]. Профилактика осложнений зависит от тщательного отбора пациентов и экспертной оценки показателей шкалы IPSS с выполнением при необходимости уродинамического исследования. Преимуществами брахитерапии являются как малоинвазивность, так и сохранение эректильной функции, что, в свою очередь, служит важным критерием сохранения качества жизни. Однако аспекты сохранения эректильной функции у больных, получивших брахитерапию предстательной железы, требуют дальнейшего изучения.

Механизм эректильной дисфункции после брахитерапии до сих пор не изучен. Обсуждение влияния дозы облучения сосудисто-нервных пучков на сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде, использования медикаментозной терапии встречалось в нескольких исследованиях [4, 5], однако носит противоречивый характер.

В связи с этим мы решили провести оценку данного влияния исходя из своего опыта брахитерапии простаты.

Цель исследования

Оценка влияния дозы облучения нервно-сосудистых пучков на эректильную функцию и качество мочеиспускания у пациентов с аденокарциномой предстательной железы после брахитерапии.

Материалы и методы исследования

В данной работе приняли участие 92 пациента, период исследования с 2013 по 2019 гг. Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 40 пациентов, которым брахитерапия выполнялась со стандартной дозой облучения сосудисто-нервного пучка с контрлатеральной от опухолевого очага стороны. Во вторую группу вошли 52 пациента – им доза облучения сосудисто-нервного пучка была снижена.

Критерии включения: аденокарцинома предстательной железы, подтвержденная по результатам fusion, сатурационной биопсии, группа низкого прогностического риска по D,Amico (уровень простатспецифического антигена ≤10, сумма баллов по Глиссону ≤6, клиническая стадия ≤Т2а), проведенная брахитерапия простаты, возраст моложе 60 лет, Q max >15мл/сек по данным урофлоуметрии.

Брахитерапия осуществлялась с применением источников с I125. Процедура проводилась при помощи ультразвукового контроля под спинномозговой анестезией.

Проводилась оценка уровня PSA на сроках 3, 6, 9, 12 месяцев после брахитерапии простаты, а также до лечения.

Качество мочеиспускания оценивалось с помощью опросника международной системы суммарной оценки симптомов предстательной железы (International Prostate Symptom Score – IPSS) до операции, спустя 3, 6, 9 и 12 месяцев после брахитерапии простаты. Эректильная функция оценивалась с помощью опросника международного индекса эректильной функции – 5 (МИЭФ-5) до лечения, через 6, 8, 10, 12 месяцев после брахитерапии. Несовпадение в датах обусловлено тем, что после брахитерапии предстательной железы рекомендовано воздержание от сексуальной жизни в течение 6 месяцев; исходя из этого оценивать показатели опросника МИЭФ-5 в этот период нецелесообразно.

Стоит отметить, что никто из пациентов за время наблюдения не принимал препараты класса ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа.

Возраст пациентов на момент проведения брахитерапии предстательной железы составил 55,56±2,3 года. Средний суммарный балл по Gleason 6,0±0. По классификации TNM у всех пациентов диагностирована стадия Т2а. Объем предстательной железы в обеих группах составил 31,89±3,12 см3.

Средняя длительность операции составила 75±13,4 минуты (с учетом того, что подготовка и разметка источников в программе проводились интраоперационно). Количество койко-дней – 3,2±0,6.

Доза облучения сосудисто-нервных пучков с контралатеральной от опухолевого очага стороны в первой группе составила в среднем 145±5 Гр, во второй группе – не более 110 Гр, что достоверное ниже, чем в первой группе.

В обеих группах не было ни одного случая развития острой задержки мочи.

Результаты сравнения описательных показателей между двумя группами представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнение входных данных пациентов обеих групп

Примечание: * достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.

Достоверных различий между показателями в группах до брахитерапии получено не было.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы «Statistica 10.0», применялись следующие методы: сравнение двух независимых выборок (с расчетом непараметрического U-критерия Манна–Уитни), сравнение двух зависимых выборок (с расчетом критерия Уилкоксона), нескольких независимых выборок (с расчетом критерия Краскела–Уоллиса), корреляционный анализ (с расчетом непараметрического r-критерия Спирмена). Результаты представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение, отличия между группами признавались значимыми при р≤0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Далее мы представим характеристики групп по отдельности.

Данные по динамике уровня ПСА у пациентов первой группы отражены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика уровня PSA у пациентов первой группы (n=40)

Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.

Как видно из таблицы 2, уровень PSA статистически значимо снижался после операции. Кроме того, он снижался у всех 40 пациентов.

Качество мочеиспускания пациентов после брахитерапии оценивалось с помощью опросника IPSS. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика качества мочеиспускания у пациентов первой группы (n=40)

Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.

Отмечается достоверное снижение качества мочеиспускания, обусловленное нарастанием обструктивной симптоматики на сроках 3 и 6, 9 и 12 месяцев.

Спустя 1 год после брахитерапии у 8 (20%) пациентов отмечаются выраженные симптомы нарушения мочеиспускания, у 16 (40%) – умеренные и у 16 (40%) – нарушения легкой степени.

Результаты оценки качества эректильной функции представлены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика качества эректильной функции у пациентов первой группы (n=40)

Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.

Наблюдается статистически значимое снижение эректильной функции на протяжении всего наблюдения по сравнению с изначальным уровнем. Хочется отметить, что спустя 1 год эректильная дисфункция у 26 пациентов (65%) отсутствует, у 14 больных (35%) отмечается ухудшение, а именно: у 4 (10%) человек эректильная дисфункция умеренной и у 10 человек – легкой степени.

Характеристика пациентов второй группы

Показатели уровня PSA представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика уровня PSA у пациентов второй группы (n=52)

Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.

В результате наблюдения на всех сроках уровень PSA достоверно снижался у всех пациентов. При оценке качества мочеиспускания пациентов второй группы получены следующие данные (табл. 6).

Таблица 6

Динамика качества мочеиспускания у пациентов второй группы (n=52)

Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р- value <0,05.

Так же как и у пациентов первой группы, спустя 12 месяцев отмечается нарастание обструктивной симптоматики на всех сроках наблюдения. Через 12 месяцев у 9 больных (17,3%) отмечается выраженное ухудшение качества мочеиспускания, у 23 больных (44,2%) – умеренное ухудшение и у 20 больных (38,5%) – легкой степени выраженности.

Данные опросников МИЭФ-5 пациентов второй группы отражены в таблице 7.

Таблица 7

Динамика качества эректильной функции у пациентов второй группы (n=52)

Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.

Спустя 1 год эректильная дисфункция у 43 (82,6)% пациентов отсутствует, у 9 (17,4%) отмечается ухудшение качества эректильной функции, а именно: у 7 пациентов развилась эректильная дисфункция легкой степени и у 2 пациентов – умеренной степени выраженности.

Сравнительный анализ между двумя группами

Как видно из таблицы 8, в обеих группах на протяжении 1 года наблюдения уровень ПСА достоверно снижался, но значимых различий между группами получено не было.

Таблица 8

Сравнение уровней PSA у пациентов обеих групп

Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.

Также отметим, что ни у одного пациента за этот период не отмечалось повышения уровня PSA выше 2 нг/мл от надира.

Сравнительные данные о качестве мочеиспускания пациентов обеих групп представлены в таблице 9.

Таблица 9

Сравнение качества мочеиспускания у пациентов обеих групп

Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.

Несмотря на то что в обеих группах на всех сроках отмечается ухудшение качества мочеиспускания, которое сохраняется через даже через 1 год (при разной степени выраженности), между двумя группами статистической разницы не наблюдается.

Оценка эректильной функции у пациентов с помощью опросника МИЭФ-5 в сравнительном представлении отображена в таблице 10.

Таблица 10

Сравнение показателей эректильной функции у пациентов обеих групп

Из таблицы видно, что у пациентов второй группы на всех сроках показатель эректильной дисфункции был достоверно выше. Даже через 1 год эти различия сохраняются.

Заключение

При оценке влияния дозы облучения сосудисто-нервного пучка с контралатеральной от опухолевого очага стороны мы отметили, что более низкая доза облучения сосудисто-нервного пучка не виляет на эффективность лечения (уровни PSA статистически значимо не отличаются). Качество мочеиспускания незначительно снижается независимо от дозы облучения СНП. Эректильная функция у пациентов с меньшим облучением сосудисто-нервного пучка восстанавливается быстрее, чем в группе без коррекции дозы облучения сосудисто-нервного пучка.

Библиографическая ссылка