Эпидемиология рака предстательной железы (РПЖ). В структуре онкологических заболеваний мужского населения в мире рак предстательной железы выходит на 2–3-е место после рака легкого и желудка, а в США – на 1-е место. Смертность от рака предстательной железы среди онкологических заболеваний занимает 2-е место после рака легкого. На протяжении последнего десятилетия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак предстательной железы занимает 2-е место после опухолей трахеи, бронхов и легкого и характеризуется неблагоприятной тенденцией к росту. Так, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак предстательной железы в 2004 г. составлял 6,9%, а в 2016 г. – уже 14,0%. У 30% мужчин старше 50 лет в Российской Федерации имеется верифицированный рак предстательной железы.
Показатель заболеваемости раком предстательной железы в Российской Федерации с 2001 по 2016 гг. увеличился в 3,0 раза (с 19,1 до 56,5 случая на 100 тыс. населения). За последние 10 лет уровень смертности от рака простаты среди мужского населения увеличился на 39,0%: с 12,9 в 2006 г. до 18,42 случая на 100 тыс. населения в 2016 г.; среднегодовой темп прироста – 3,21% [1].
В течение двух последних десятилетий наблюдается тенденция к ранней диагностике рака предстательной железы, что связано с более высокой информированностью общества, врачей, стратегией скрининга. Она оказала влияние на выявление РПЖ меньшего размера на ранних стадиях, когда рак занимает всего 5–10% объема простаты. В связи с этим активно развиваются методы фокальной терапии рака предстательной железы, такие как брахитерапия, криоабляция, электропорация, фотодинамическая терапия, высокоинтенсивная ультразвуковая абляция предстательной железы. Все эти методы активно применяются в рамках лечения локализованного рака предстательной железы, однако все их, кроме брахитерапии, рекомендуется предлагать пациентам только в рамках клинических исследований.
Брахитерапия. В течение нескольких десятилетий брахитерапия зарекомендовала себя как высокоэффективный метод лечения локализованных форм рака предстательной железы с минимальными осложнениями.
Низкодозная брахитерапия представляет собой разновидность стереотаксической лучевой терапии, когда источник излучения имплантируется в пораженный опухолью орган. Главное конкурентное преимущество метода заключается в создании максимальной дозы лучевой терапии непосредственно в опухолевом очаге и зоне интереса, при этом снижается лучевое воздействие на окружающие ткани и органы [2].
На территории Российской Федерации метод низкодозной брахитерапии под ультразвуковым наведением применяется с 2000 г. При выполнении этого метода лечения проводится имплантация постоянных радиоактивных зерен в предстательную железу.
Качество жизни пациентов после брахитерапии. За последние 20 лет в научной литературе, посвященной осложнениям брахитерапии предстательной железы, имеются противоречивые данные, касающиеся ухудшения качества мочеиспускания и эректильной дисфункции. У некоторых пациентов после имплантации развиваются серьезные осложнения со стороны мочевой системы, такие как острая задержка мочи (1,5–22%) и развитие недержания мочи (0–19%) [3]. Профилактика осложнений зависит от тщательного отбора пациентов и экспертной оценки показателей шкалы IPSS с выполнением при необходимости уродинамического исследования. Преимуществами брахитерапии являются как малоинвазивность, так и сохранение эректильной функции, что, в свою очередь, служит важным критерием сохранения качества жизни. Однако аспекты сохранения эректильной функции у больных, получивших брахитерапию предстательной железы, требуют дальнейшего изучения.
Механизм эректильной дисфункции после брахитерапии до сих пор не изучен. Обсуждение влияния дозы облучения сосудисто-нервных пучков на сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде, использования медикаментозной терапии встречалось в нескольких исследованиях [4, 5], однако носит противоречивый характер.
В связи с этим мы решили провести оценку данного влияния исходя из своего опыта брахитерапии простаты.
Цель исследования
Оценка влияния дозы облучения нервно-сосудистых пучков на эректильную функцию и качество мочеиспускания у пациентов с аденокарциномой предстательной железы после брахитерапии.
Материалы и методы исследования
В данной работе приняли участие 92 пациента, период исследования с 2013 по 2019 гг. Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 40 пациентов, которым брахитерапия выполнялась со стандартной дозой облучения сосудисто-нервного пучка с контрлатеральной от опухолевого очага стороны. Во вторую группу вошли 52 пациента – им доза облучения сосудисто-нервного пучка была снижена.
Критерии включения: аденокарцинома предстательной железы, подтвержденная по результатам fusion, сатурационной биопсии, группа низкого прогностического риска по D,Amico (уровень простатспецифического антигена ≤10, сумма баллов по Глиссону ≤6, клиническая стадия ≤Т2а), проведенная брахитерапия простаты, возраст моложе 60 лет, Q max >15мл/сек по данным урофлоуметрии.
Брахитерапия осуществлялась с применением источников с I125. Процедура проводилась при помощи ультразвукового контроля под спинномозговой анестезией.
Проводилась оценка уровня PSA на сроках 3, 6, 9, 12 месяцев после брахитерапии простаты, а также до лечения.
Качество мочеиспускания оценивалось с помощью опросника международной системы суммарной оценки симптомов предстательной железы (International Prostate Symptom Score – IPSS) до операции, спустя 3, 6, 9 и 12 месяцев после брахитерапии простаты. Эректильная функция оценивалась с помощью опросника международного индекса эректильной функции – 5 (МИЭФ-5) до лечения, через 6, 8, 10, 12 месяцев после брахитерапии. Несовпадение в датах обусловлено тем, что после брахитерапии предстательной железы рекомендовано воздержание от сексуальной жизни в течение 6 месяцев; исходя из этого оценивать показатели опросника МИЭФ-5 в этот период нецелесообразно.
Стоит отметить, что никто из пациентов за время наблюдения не принимал препараты класса ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа.
Возраст пациентов на момент проведения брахитерапии предстательной железы составил 55,56±2,3 года. Средний суммарный балл по Gleason 6,0±0. По классификации TNM у всех пациентов диагностирована стадия Т2а. Объем предстательной железы в обеих группах составил 31,89±3,12 см3.
Средняя длительность операции составила 75±13,4 минуты (с учетом того, что подготовка и разметка источников в программе проводились интраоперационно). Количество койко-дней – 3,2±0,6.
Доза облучения сосудисто-нервных пучков с контралатеральной от опухолевого очага стороны в первой группе составила в среднем 145±5 Гр, во второй группе – не более 110 Гр, что достоверное ниже, чем в первой группе.
В обеих группах не было ни одного случая развития острой задержки мочи.
Результаты сравнения описательных показателей между двумя группами представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сравнение входных данных пациентов обеих групп
|
Первая группа (n=40), M±m |
Вторая группа (n=52), M±m |
р-value |
|
|
Возраст (на момент операции), лет |
54,3 ±0,4 |
56,7±0,5 |
>0,05 |
|
Gleason, баллы |
6,0±0 |
6,0±0 |
>0,05 |
|
V железы, см3 |
34,2±1,8 |
30,1±0,7 |
>0,05 |
|
PSA (до операции), нг/мл |
6,8±0,9 |
7,3±0,46 |
>0,05 |
|
IPSS (до операции), баллы |
2,5±0,25 |
2,6±0,21 |
>0,05 |
|
МИЭФ-5 (до операции), баллы |
21,1±0,7 |
22,7±0,4 |
>0,05 |
Примечание: * достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.
Достоверных различий между показателями в группах до брахитерапии получено не было.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы «Statistica 10.0», применялись следующие методы: сравнение двух независимых выборок (с расчетом непараметрического U-критерия Манна–Уитни), сравнение двух зависимых выборок (с расчетом критерия Уилкоксона), нескольких независимых выборок (с расчетом критерия Краскела–Уоллиса), корреляционный анализ (с расчетом непараметрического r-критерия Спирмена). Результаты представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение, отличия между группами признавались значимыми при р≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Далее мы представим характеристики групп по отдельности.
Данные по динамике уровня ПСА у пациентов первой группы отражены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика уровня PSA у пациентов первой группы (n=40)
|
PSA (до операции) |
PSA (3 месяца) |
PSA (6 месяцев) |
PSA (9 месяцев) |
PSA (12 месяцев) |
|
6,8±0,9 |
3,1±0,5* |
2,1±0,3* |
1,4±0,7* |
0,9±0,2* |
Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.
Как видно из таблицы 2, уровень PSA статистически значимо снижался после операции. Кроме того, он снижался у всех 40 пациентов.
Качество мочеиспускания пациентов после брахитерапии оценивалось с помощью опросника IPSS. Результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3
Динамика качества мочеиспускания у пациентов первой группы (n=40)
|
IPSS (до операции) |
IPSS (3 месяца) |
IPSS (6 месяцев) |
IPSS (9 месяцев) |
IPSS (12 месяцев) |
|
2,5±0,25 |
22,02±1,03* |
19,0±0,96* |
15,87±1,2* |
11,7±1,25* |
Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.
Отмечается достоверное снижение качества мочеиспускания, обусловленное нарастанием обструктивной симптоматики на сроках 3 и 6, 9 и 12 месяцев.
Спустя 1 год после брахитерапии у 8 (20%) пациентов отмечаются выраженные симптомы нарушения мочеиспускания, у 16 (40%) – умеренные и у 16 (40%) – нарушения легкой степени.
Результаты оценки качества эректильной функции представлены в таблице 4.
Таблица 4
Динамика качества эректильной функции у пациентов первой группы (n=40)
|
МИЭФ-5(до операции) |
МИЭФ-5 (6 месяцев) |
МИЭФ-5 (8 месяцев) |
МИЭФ-5 (10 месяцев) |
МИЭФ-5 (12 месяцев) |
|
21,1±0,7 |
14,35±0,7* |
15,9±0,8* |
17,5±0,4* |
19,8±0,3* |
Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.
Наблюдается статистически значимое снижение эректильной функции на протяжении всего наблюдения по сравнению с изначальным уровнем. Хочется отметить, что спустя 1 год эректильная дисфункция у 26 пациентов (65%) отсутствует, у 14 больных (35%) отмечается ухудшение, а именно: у 4 (10%) человек эректильная дисфункция умеренной и у 10 человек – легкой степени.
Характеристика пациентов второй группы
Показатели уровня PSA представлены в таблице 5.
Таблица 5
Динамика уровня PSA у пациентов второй группы (n=52)
|
PSA (до операции) |
PSA (3 месяца) |
PSA (6 месяцев) |
PSA (9 месяцев) |
PSA (12 месяцев) |
|
7,3±0,4 |
3,5±0,7* |
2,4±0,1* |
1,2±0,4* |
0,8±0,3* |
Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.
В результате наблюдения на всех сроках уровень PSA достоверно снижался у всех пациентов. При оценке качества мочеиспускания пациентов второй группы получены следующие данные (табл. 6).
Таблица 6
Динамика качества мочеиспускания у пациентов второй группы (n=52)
|
IPSS (до операции) |
IPSS (3 месяца) |
IPSS (6 месяцев) |
IPSS (9 месяцев) |
IPSS (12 месяцев) |
|
2,6±0,21 |
22,55±0,95* |
19,86±0,86* |
17,03±1,0* |
11,61±1,04* |
Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р- value <0,05.
Так же как и у пациентов первой группы, спустя 12 месяцев отмечается нарастание обструктивной симптоматики на всех сроках наблюдения. Через 12 месяцев у 9 больных (17,3%) отмечается выраженное ухудшение качества мочеиспускания, у 23 больных (44,2%) – умеренное ухудшение и у 20 больных (38,5%) – легкой степени выраженности.
Данные опросников МИЭФ-5 пациентов второй группы отражены в таблице 7.
Таблица 7
Динамика качества эректильной функции у пациентов второй группы (n=52)
|
МИЭФ-5 (до операции) |
МИЭФ-5 (6 месяцев) |
МИЭФ-5 (8 месяцев) |
МИЭФ-5 (10 месяцев) |
МИЭФ-5 (12 месяцев) |
|
22,7±0,4 |
17,5±1,1* |
18,9±0,7* |
20,7±0,4* |
21,5±0,5 |
Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.
Спустя 1 год эректильная дисфункция у 43 (82,6)% пациентов отсутствует, у 9 (17,4%) отмечается ухудшение качества эректильной функции, а именно: у 7 пациентов развилась эректильная дисфункция легкой степени и у 2 пациентов – умеренной степени выраженности.
Сравнительный анализ между двумя группами
Как видно из таблицы 8, в обеих группах на протяжении 1 года наблюдения уровень ПСА достоверно снижался, но значимых различий между группами получено не было.
Таблица 8
Сравнение уровней PSA у пациентов обеих групп
|
Уровень PSA |
Первая группа (n=40), M±m |
Вторая группа (n=52), M±m |
р-value |
|
PSA (до операции),нг/мл |
6,8±0,9 |
7,3±0,4 |
>0,05 |
|
PSA (3 месяца), нг/мл |
3,1±0,5 |
3,5±0,7 |
>0,05 |
|
PSA (6 месяцев), нг/мл |
2,1±0,3 |
2,4±0,1 |
>0,05 |
|
PSA (9 месяцев), нг/мл |
1,4±0,7 |
1,2±0,4 |
>0,05 |
|
PSA (12 месяцев), нг/мл |
0,9±0,2 |
0,8±0,3 |
>0,05 |
Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.
Также отметим, что ни у одного пациента за этот период не отмечалось повышения уровня PSA выше 2 нг/мл от надира.
Сравнительные данные о качестве мочеиспускания пациентов обеих групп представлены в таблице 9.
Таблица 9
Сравнение качества мочеиспускания у пациентов обеих групп
|
IPSS |
Первая группа (n=40), M±m |
Вторая группа (n=52), M±m |
р-value |
|
IPSS (до операции), баллы |
2,5±0,25 |
2,6±0,21 |
>0,05 |
|
IPSS (3 месяца), баллы |
22,02±1,03 |
22,55±0,95 |
>0,05 |
|
IPSS (6 месяцев), баллы |
19,0±0,96 |
19,86±0,86 |
>0,05 |
|
IPSS (9 месяцев), баллы |
15,87±1,2 |
17,03±1,0 |
>0,05 |
|
IPSS (12 месяцев), баллы |
11,7±1,25 |
11,61±1,04 |
>0,05 |
Примечание: *достоверно значимые различия по сравнению с дооперационным уровнем, р-value <0,05.
Несмотря на то что в обеих группах на всех сроках отмечается ухудшение качества мочеиспускания, которое сохраняется через даже через 1 год (при разной степени выраженности), между двумя группами статистической разницы не наблюдается.
Оценка эректильной функции у пациентов с помощью опросника МИЭФ-5 в сравнительном представлении отображена в таблице 10.
Таблица 10
Сравнение показателей эректильной функции у пациентов обеих групп
|
МИЭФ-5 |
Первая группа (n=40), M±m |
Вторая группа (n=52), M±m |
р-value |
|
МИЭФ-5 (до операции), баллы |
22,1±0,7 |
22,7±0,4 |
>0,05 |
|
МИЭФ-5 (6 месяцев), баллы |
14,35±0,7 |
17,5±1,1 |
<0,05 |
|
МИЭФ-5 (8 месяцев), баллы |
15,9±0,8 |
18,9±0,7 |
<0,05 |
|
МИЭФ-5 (10 месяцев), баллы |
17,5±0,4 |
20,7±0,4 |
<0,05 |
|
МИЭФ-5 (12 месяцев), баллы |
19,8±0,3 |
21,5±0,5 |
<0,05 |
Из таблицы видно, что у пациентов второй группы на всех сроках показатель эректильной дисфункции был достоверно выше. Даже через 1 год эти различия сохраняются.
Заключение
При оценке влияния дозы облучения сосудисто-нервного пучка с контралатеральной от опухолевого очага стороны мы отметили, что более низкая доза облучения сосудисто-нервного пучка не виляет на эффективность лечения (уровни PSA статистически значимо не отличаются). Качество мочеиспускания незначительно снижается независимо от дозы облучения СНП. Эректильная функция у пациентов с меньшим облучением сосудисто-нервного пучка восстанавливается быстрее, чем в группе без коррекции дозы облучения сосудисто-нервного пучка.