Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Демчук О.В. 1 Сукманова И.А. 1, 2

---

1 КГБУЗ " Алтайский краевой кардиологический диспансер"

2 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

в настоящее время для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) ведущее значение имеют рентген-контрастные методы диагностики и лечения, которые могут приводить к развитию острого почечного повреждения (ОПП). Чаще всего функция почек оценивается по уровню сывороточного креатинина, что не всегда является правильным и достоверным, т.к уровень креатинина является сравнительно поздним и недостаточно чувствительным маркером острых изменений почечной функции, а повреждение почек длительное время остается бессимптомным, в связи с чем является актуальным изучение клинического и прогностического значения молекул КИМ-1 (Kidney Injury Molecule-1, молекула повреждения почек) и интерлейкина-18, которые являются маркерами ишемического повреждения почек. Цель исследования: изучить клиническое значение современных биомаркеров повреждения почек и показателей прогноза у пациентов с инфарктом миокарда после чрезкожного вмешательства (ЧКВ) с наличием ОПП. В исследование было включено 166 пациентов, которые были разделены на 3 группы в зависимости от наличия ОПП и инфаркта миокарда. Всем пациентам оценивалась почечная функция с помощью определения креатинина и расчета скорости клубочковой фильтрации, а также определялся уровень КИМ-1 и ИЛ-18 на 3-и 14-е сутки поступления, оценивались маркеры прогноза. По результатам исследования показано, что у пациентов с ИМ после ЧКВ и наличием ОПП уровень молекулы КИМ-1, ИЛ-18, СРБ (С-реактивный белок), натрийуретический пептид (NTproBNP) и микроальбуминурия (МАУ) статистически значимо выше, чем у пациентов с ИМ без ОПП. Выявленные коррелляционные взаимосвязи показателей почечной функции (скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), МАУ с маркерами прогноза (СРБ, NTproBNP) свидетельствуют о влиянии ОПП на частоту повторных сердечно - сосудистых событий у пациентов с ИМ, что показано по результатам наблюдения за пациентами через 6 месяцев и год после выписки.

Статья в формате PDF

405 KB

острое почечное повреждение

острый инфаркт миокарда

контрастные препараты

биомаркеры

чрезкожные вмешательства

1. 2017 ESC Guidelines for themanagement of acutemyocardial infarction patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2018. no. 39 (38). P. 119-77. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393.

2. Гаскина А.А., Майсков В.В., Мерай И.А. Распространенность, предикторы развития и исходы контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом и чрескожным коронарным вмешательством // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2015. № 4. С. 43-52.

3. Yang Y., George K.C., Luo R. Contrast-induced acute kidney injury and adverse clinical outcomes risk in acute coronary syndrome patients undergoing percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. BMC Nephrol. 2018. no. vol. 19 (1). P. 374. DOI: 10.1186 / s12882-018-1161-5.

4. Golshahi J., Nasri H., Gharipour M. Contrast-induced nephropathy. Journal of nephropatol. 2014. no. 3(2). P. 51-56. DOI: 10.12860/inp.2014 12.

5. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии // Нефрология. 2016. № 20 (1). С. 79-104. DOI: 10.22141/2307-1257.3.17.2016.76539.

6. Пономаренко И.В., Сукманова И.А. Современные биомаркеры повреждения почек: клиническое и прогностическое значение // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2017. № 16 (3). С. 168-176. DOI: 10.17802/2306-1278-2017-6-4-44-49.

7. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A., White H.D; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definitiоn оf myоcardial infarctiоn.Eur Heart J. 2019. no. 40 (3). P. 237-269. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462.

8. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int. 2012. no. 2(2). P. 1-164. DOI: 10.1038/kisup.2012.2.

Известно, что в настоящее время для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) ведущее значение имеют рентгеноконтрастные методы диагностики и лечения [1]. Несмотря на пользу, их применение может приводить к развитию ряда осложнений, одним из которых является острое почечное повреждение (ОПП), учитывая основной путь элиминации рентгеноконтрастных препаратов (РКП) через почки. Даже при использовании современных, низкомолекулярных, менее нефротоксичных препаратов КИН (контраст-индуцированная нефропатия) является актуальной проблемой практического здравоохранения [2]. По данным метаанализа 2016 г. было показано, что ОПП служит маркером неблагоприятных исходов у пациентов с ОКС после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), увеличивая длительность пребывания пациента в реанимационном отделении и стационаре в целом, частоту повторных сердечно-сосудистых событий даже в отдаленном периоде [3]. Традиционно функция почек оценивается по уровню сывороточного креатинина, но необходимо учесть тот факт, что, во-первых, между истинным повреждением почек и показателем сывороточного креатинина имеется 24–48-часовая задержка, во-вторых, уровень креатинина определяется многими факторами, такими как объем мышечной массы, наличие парезов конечностей, особенности питания, прием некоторых лекарств, в связи с чем очевидно, что уровень креатинина является сравнительно поздним и недостаточно чувствительным маркером острых изменений почечной функции, а повреждение почек длительное время остается бессимптомным, что приводит к его отсроченной диагностике [4, 5].

Таким образом, является актуальным изучение клинического и прогностического значения молекулы КИМ-1 (Kidney Injury Molecule-1, молекула повреждения почек), уровень которой после ишемии возрастает в регенерирующих проксимальных канальцах почек, и интерлейкина-18 – провоспалительного цитокина с молекулярной массой 18 кДа, являющегося медиатором ишемического повреждения у пациентов с острым повреждением почек [6].

Цель исследования: изучить клиническое значение молекулы КИМ-1, ИЛ-18 и лабораторных маркеров прогноза у пациентов с инфарктом миокарда после ЧКВ.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базе кардиологического отделения для лечения больных с острым коронарным синдромом Алтайского краевого кардиологического диспансера. В исследование были включены 166 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфарктом миокарда без подъема ST (ИМбпST) и выполненным ЧКВ в возрасте от 34 до 79 лет, средний возраст составил 61,1±0,9 года. Пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составил 91 пациент, из которых 66 (72%) мужчин и 25 (27%) женщин в возрасте 61,8±1,1 года, после выполненного ЧКВ и с наличием признаков острого повреждения почек. Во вторую группу включены 50 пациентов с ОКС после ЧКВ, не имеющих признаков ОПП, их средний возраст составил 60,6±1,6 года. Группу контроля составили 25 добровольцев, не имеющих в анамнезе ОКС, ХБП и другой органической патологии, в возрасте 48,3±2,8 года. Проведение клинического исследования было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО AГМУ Минздрава России. Все пациенты, включенные в исследование, подписывали одобренную локальным этическим комитетом форму добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет, но моложе 80 лет с ОИМпST и ОИМбпST, после проведенного ЧКВ. Критерии исключения: возраст старше 80 лет, сахарный диабет, известный активный онкологический процесс, анемия тяжелой степени тяжести, системные заболевания, активный воспалительный процесс, хроническая болезнь почек в анамнезе. Диагноз инфаркта миокарда устанавливался на основании четвертого универсального определения инфаркта миокарда (ESC/ACC/AHA/WHF (2018 г.)) [7].

При поступлении у всех пациентов проводились сбор жалоб, клинических и анамнестических данных, оценка объективного статуса. Выполнялись стандартный общеклинический и биохимический анализы крови с оценкой уровней глюкозы, мочевой кислоты, СРБ, определялся уровень маркеров некроза миокарда (высокочувствительный тропонин I), натрийуретического пептида (NTProBNP), микроальбуминурии (МАУ). Определение С-реактивного белка проводили иммунотурбидиметрическим методом, тропонина I и NTProBNP – методом иммунохемифлюорисценции, МАУ – методом иммунотурбодиметрии. Уровень креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови определяли энзиматическим методом. У всех пациентов проводился подсчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (KDIGO 2012 г.) [8]. При нарастании содержания креатинина в крови (более чем на 26,5 ммоль/л) от исходного значения в течение первых 3 суток на 3-и и 14-е сутки госпитализации методом конкурентного иммуноферментного анализа в моче исследован уровень молекулы КИМ-1 (Kidney Injury Molecule-1) набором ELISA фирмы EnzoLife Scientific и ИЛ-18 набором ELISA фирмы Bender Medsystems [5].

Инструментальное обследование включало запись электрокардиограммы в 12 отведениях на скорости 25 мм/с аппаратами электрокардиографом 3-канальным «Альтон-03» (форма «Альтоника», Россия 2011 г.) и электрокардиографом 6-канальным EGG-1206D (Китай, 2014 г.). Эхокардиография (ЭХОКГ) с оценкой размеров полостей, ФВ проводилась на аппарате УЗИ «Siemens Acuson Antares» (Германия, 2011 г.). Селективная коронароангиография проводилась феморальным или чаще всего радиальным доступом с использованием ангиографа Innova 3100 (General Electric, США), со стентированием инфаркт-зависимой артерии (ИЗА). Использовался низкоосмолярный контраст «Ультравист 370», средний объем которого составлял 163,7±4,2 мл. УЗИ почек для исключения органической патологии органа проведено всем пациентам на аппарате «Toshiba Aplio MX» (Япония, 2011 г.). Статистические расчеты проводились с помощью статистических пакетов STATISTICA 6. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах осуществлялась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего и стандартного отклонения. Значения непрерывных величин были выражены в виде M±m, где M – выборочноe среднее арифметическое и m – стандартная ошибка среднего. Оценивались критерий Пирсона Хи-квадрат и достигнутый уровень статистической значимости этого критерия. Взаимосвязь между количественными признаками проводилась с помощью корреляционного анализа по Спирмену [6].

Через 6 месяцев и 1 год после включения в исследование проводились осмотры выписанных пациентов, включенных в первую и вторую группы, в кабинете восстановительного лечения с оценкой их объективного статуса, лабораторных данных, в том числе креатинина, с оценкой СКФ, данных эхокардиографии, ЭКГ, СМЭКГ по показаниям для оценки повторных сердечно-сосудистых событий и исходов ОПП.

 Всего в поликлинике АККД через 1 год после выписки были осмотрены 125 (88,6%) пациентов из первой и второй группы, остальные 15 больных (10,6%) наблюдались по месту жительства и были консультированы по телефону, 1 пациент (0,8%) скончался.

Результаты исследования и их обсуждение

В первой группе пациентов с не-Q инфарктом миокардом было статистически значимо меньше 31 (34%), чем во второй, – 22 (44%), р=0,006. По частоте пациентов с ранее перенесенными ИМ, гипертонической болезнью (ГБ), ХСН в анамнезе, выполненными ЧКВ и аортокоронарными шунтированиями (АКШ) значимых различий между первой и второй группами не было выявлено (табл. 1).

 Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных пациентов

Примечание: ТЛТ – тромболитическая терапия, ФП – фибрилляция предсердий, Р – уровень статистической значимости, n – выборка, ОИМпST – острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ОИМбпST – острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ГБ – гипертоническая болезнь, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

По результатам исследования выявлено, что в первой группе пациентов с KILLIP II было достоверно больше, чем во второй (табл. 2). Также у пациентов первой группы чаще, чем в группе сравнения, наблюдались пароксизмы фибрилляции предсердий.

Таблица 2

Осложнения ИМ у обследованных пациентов

Примечания: KILLIP – классификация острой сердечной недостаточности, ЖТ – желудочковая тахикардия, НЖТ – наджелудочковая тахикардия, Р – уровень статистической значимости, n – выборка, ФП – фибрилляция предсердий.

Уровень креатинина у пациентов первой и второй групп при поступлении достоверно не различался (табл. 3). На 3-и сутки у пациентов первой группы наблюдалось достоверное повышение уровня креатинина, он был значительно выше соответствующего показателя второй группы. В первой группе также отмечалось снижение СКФ до 51,8±1,7 мкмоль/л, во второй группе данный показатель составил 90,2±2,4, (p=0,000). На 14-й день госпитализации оценивалась динамика уровня креатинина, также у пациентов первой группы его уровень был достоверно выше. Статистически значимые различия между сравниваемыми группами наблюдались по уровню NTproBNP, МАУ и тропонину I. В первой группе уровень NTproBNP и МАУ был достоверно выше, чем во второй. Уровень КИМ-1, оцененный на 3-й день госпитализации, у пациентов первой группы был статистически значимо выше, чем во второй группе пациентов без ОПП. Показатель ИЛ-18 в группе с острым почечным повреждением также статистически значимо превышал соответствующий показатель группы без ОПП.

Таблица 3

Сравнительная оценка динамики показателей почечной функции и маркеров прогноза у обследованных пациентов

Примечание: креатинин 1 – исследование при поступлении, креатинин 2 – исследование на 3-й день, креатинин 3 – исследование на 14-й день, NtproBNP – натрийуретический пептид, Р – уровень статистической значимости, SE – стандартная ошибка, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, СРБ – С-реактивный белок, ИЛ-18 – интерлейкин-18, КИМ-1 (Kidney Injury Molecule-1). 

У пациентов первой группы проанализирована динамика показателей почечной функции в течение периода госпитализации (табл. 4). Так, были выявлены статистически значимый прирост уровня креатинина и снижение СКФ на 3-й день госпитализации по сравнению с исходными значениями данных показателей. К 14-му дню госпитализации полное восстановление почечной функции наблюдалось у 29 (31,8%) пациентов, у других 68,2% пациентов средний уровень креатинина составил 98,6±2,8, что было значительно ниже в сравнении с его показателем на 3-й день госпитализации. Через 6 месяцев после выписки полное восстановление почечной функции наблюдалось у 16 (17%) человек первой группы, трансформация в ХБП (хроническую болезнь почек) до С2 диагностирована у 38 (41,7%) пациентов, до С3а – у 23 (25%), ХБП стадии С3б имели 11 (12%) выписанных пациентов первой группы, С4 – 3 (3,2%) человека.

 Таблица 4

Динамика уровня креатинина и показателя СКФ у пациентов первой группы в различные периоды госпитализации

Примечания: Р1 – статистическая значимость изменения показателей от 1-го дня к 3-му, Р2 – статистическая значимость изменения показателей от 3-го дня к 14-му дню, Р3 – статистическая значимость изменения показателей от 14-го дня госпитализации к 6-му месяцу, SE – стандартная ошибка, СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

У пациентов первой группы статистически значимо различались уровни КИМ-1 и ИЛ-18 в зависимости от периода исследования. На 3-й день госпитализации показатели КИМ-1 и ИЛ-18 были достоверно выше в сравнении с 14-м днем госпитализации (табл. 5).

Таблица 5

Динамика изменения уровней биомаркеров почечного повреждения у пациентов основной группы

Примечания: КИМ-1 – Kidney Injury Molecule-1, ИЛ-18 – интерлейкин-18, Р – уровень статистической значимости. SE – стандартная ошибка.

 При изучении корреляционных связей между изученными показателями пациентов группы с ИМ и наличием ОПП выявлены отрицательная корреляционная связь между показателем СКФ, оцененным на 3-и сутки от момента поступления, и натрийуретическим пептидом (r=–0,28, р=0,007), положительная корреляционная связь уровня СРБ с натрийуретическим пептидом (r=0,39, р=0,000), уровень МАУ достоверно коррелировал с уровнем СРБ (r=0,33, р=0,001). Также значимая корреляционная связь выявлена между КИМ-1 и ИЛ-18 (r=0,81, р=0,000). Выявлена корреляция КИМ-1 и ИЛ-18 с уровнем креатинина, забранным на 3-и сутки от момента поступления (r=0,23, р=0,028) и (r=0,25, р=0,019). Полученные данные свидетельствуют о вероятном влиянии почечной дисфункции, в том числе и ОПП, на дальнейший прогноз пациентов с ИМ, что было оценено по результатам дальнейшего наблюдения за выписанными пациентами.

Через 6 месяцев и через 1 год после выписки была оценена частота любых повторных сердечно-сосудистых событий в обеих группах пациентов. Выявлено, что через 6 месяцев у пациентов с острым почечным повреждением достоверно чаще встречались острые коронарные события, чем в группе без ОПП, – нестабильная стенокардия. Через 1 год наблюдения после выписки в группе с ОИМ с ОПП также достоверно чаще наблюдались нестабильная стенокардия и прогрессирование ХСН до IIa стадии (табл. 6).

Таблица 6

Частота встречаемости повторных сердечно-сосудистых событий через 6 месяцев и через 1 год после выписки у обследованных пациентов

Примечание: Р – уровень статистической значимости, n – выборка.

Заключение. Таким образом, по результатам проведенного исследования выявлено, что наряду с традиционным определением уровня креатинина пациентам с ОИМ перед проведением рентгеноконтрастных методов исследования целесообразно определять уровень биомаркеров острого почечного повреждения (КИМ-1 и ИЛ-18) для наиболее раннего и достоверного выявления повреждения почек, что позволит проводить раннюю профилактику развития рентгеноконтрастной нефропатии. Кроме того, полученные корреляционные связи показателей почечной функции (МАУ, СКФ) с маркерами прогноза (NTproBNP и СРБ) свидетельствуют об ассоциации острого почечного повреждения с частотой повторных сердечно-сосудистых событий и развитии ХБП. В результате 6-месячного и одногодичного наблюдения за пациентами с ИМ обеих групп было выявлено, что у пациентов первой группы (с ОПП) чаще встречались повторные острые коронарные события, случаи прогрессирования ХСН, у 83% больных диагностирована хроническая болезнь почек.

Библиографическая ссылка