Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА

Кривопалов А.А. 1 Глазьев И.Е. 2 Пискунов И.С. 2 Шамкина П.А. 1
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России
2 Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
В настоящее время высокоспециализированным методом дифференциальной диагностики этиологии верхнечелюстного синусита является конусно-лучевая компьютерная томография. Цель исследования. Выявить наиболее патогномоничные признаки осложненных и неосложненных форм одонтогенного верхнечелюстного синусита на основании оценки результатов компьютерной томографии. Материалы и методы. Были оценены результаты конусно-лучевой компьютерной томографии 58 пациентов с верхнечелюстным синуситом различной этиологии средним возрастом 43,6 года в период с 2006 по 2017 год. С помощью одно- и многофакторного статистического анализа были выявлены маркеры (предикторы) наличия у пациентов неосложненных и осложненных форм одонтогенного верхнечелюстного синусита. Результаты. Предрасполагающими факторами развития неосложненной формы верхнечелюстного синусита при проведении конусно-лучевой компьютерной томографии являлись наличие причинного зуба (ОШ = 8,8; р < 0,001), выраженный альвеолярный карман (АК) (ОШ = 5,7; р = 0,029), фистула периапикального абсцесса (ОШ = 5,3; р = 0,019), нарушение проходимости среднего носового хода (ОШ = 12,1; р = 0,007); вариантная анатомия остиомеатального комплекса (ОШ = 3,3; р = 0,016). Лучевые предикторы осложнений одонтогенного верхнечелюстного синусита включали: наличие причинного зуба (ОШ = 6,0; р < 0,001), этмоидит (ОШ = 44,7; р < 0,001), блок соустья ВЧП (ОШ = 2,6; р = 0,026), расширение периодонтальной щели (ОШ = 6,2; р = 0,001), костную деструкцию альвеолы (ОШ = 14,0; р < 0,001), утолщение заднебоковой стенки верхнечелюстной пазухи (ОШ = 2,4; р = 0,037). Заключение. Улучшению результатов лучевой диагностики одонтогенных заболеваний ЛОР-органов может способствовать использование разработанных логистических моделей и выявленных предикторов наличия одонтогенного верхнечелюстного синусита при интерпретации данных конусно-лучевой компьютерной томографии.
одонтогенный верхнечелюстной синусит
предикторы осложнений
конусно-лучевая компьютерная томография
дифференциальная диагностика
осложнения синусита
1. Simuntis R., Kubilius R., Vaitkus S. Odontogenic maxillary sinusitis: a review. Stomatologija. 2014. Vol.16. No 2. P. 39-43.
2. Grygorov S, Poberezhnik G, Grygorova A. Actual issues of odontogenic maxillary sinusitis (review). Georgian Med. News. 2018. No 276. P. 46-50.
3. Шамкина П.А., Кривопалов А.А., Рязанцев С.В., Шнайдер Н.А., Гайдуков С.С., Шарданов З.Н. Эпидемиология хронических риносинуситов // Современные проблемы науки и образования. 2019. № 4. С. 1-18 URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28891 (дата обращения: 02.02.2020).
4. Workman AD, Granquist EJ, Adappa ND. Odontogenic sinusitis: developments in diagnosis, microbiology, and treatment. Curr. Opin. Otolaryngol Head Neck Surg. 2018. Vol. 26. No 1. P. 27-33.
5. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т., Демянчук А.Н., Демянчук А.Б. Современный клинико-рентгенологический подход к диагностике одонтогенных синуситов // Стоматология. 2015. Т.94. № 5. С. 25-30.
6. Кошель И.В., Щетинин Е.В., Сирак С.В. Патофизиологические механизмы одонтогенного верхнечелюстного синусита // Российская оториноларингология. 2016. № 5. С. 36-42.
7. Кривопалов А.А., Глазьев И.Е., Пискунов И.С., Шамкина П.А., Красикова А.И. Особенности анатомического строения черепа и полости носа у пациентов с осложненными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2019. Т. 23. № 1. С. 73-81.
8. Whyte A., Boeddinghaus R. Imaging of odontogenic sinusitis. Clin. Radiol. 2019. Vol. 74. No 7. P. 503-516.
9. Drumond J.P., Allegro B.B., Novo N.F., de Miranda S.L., Sendyk W.R. Evaluation of the Prevalence of Maxillary Sinuses Abnormalities through Spiral Computed Tomography (CT). Int. Arch. Otorhinolaryngol. 2017. Vol. 21. No 2. P. 126-133.
10. Кривопалов А.А., Глазьев И.Е., Пискунов И.С., Шамкина П.А, Эргашев М.О. Спиральная компьютерная томография в диагностике одонтогенного верхнечелюстного синусита: предикторы неосложненных и осложненных форм // Современные проблемы науки и образования. 2019. № 6. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=29493 (дата обращения: 02.02.2020).
11. Sheikhi M., Pozve N.J., Khorrami L. Using cone beam computed tomography to detect the relationship between the periodontal bone loss and mucosal thickening of the maxillary sinus. Dent Res. J.(Isfahan). 2014. Vol. 11. No 4. P. 495-501.
12. Зубарева А.А., Дударев А.Л., Чибисова М.А., Шавгулидзе М.А. Диагностические возможности применения конусно-лучевой компьютерной томографии в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии // Дентал Юг. 2012. № 12. С. 24-34.
13. Карпищенко С.А., Зубарева А.А., Баранская С.В., Карпов А.А. Оценка данных конусно-лучевой компьютерной томографии для выбора оптимального доступа к верхнечелюстной пазухе // Практическая медицина. 2017. Т. 107. № 6. C. 102-107.
14. Schreindorfer K., Kiss Á., Marada G. Maxillary sinusitis as a diagnostical adverse finding of the dental cone-beam computed tomography study. Orv. Hetil. 2017. Vol. 158. No 44. P. 1747-1753.
15. Карпищенко С.А., Яременко А.И., Болознева Е.В., Бибик П.Р., Карпищенко Е.С., Байкалова П.М. Особенности компьютерной томографии при применении в навигационном оборудовании при операциях в челюстно-лицевой области // Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. 2019. Т. 25. №1. С. 34-49.
16. Bajoria A.A., Sarkar S., Sinha P. Evaluation of Odontogenic Maxillary Sinusitis with Cone Beam Computed Tomography: A Retrospective Study with Review of Literature. J. Int. Soc. Prev. Community Dent. 2019. Vol. 9. No 2. P. 194-204.

В среднем около 10% верхнечелюстных синуситов (ВЧС) имеют одонтогенную природу [1–3]. Данный показатель, однако, может быть значительно выше в отдельных популяциях, достигая 40-55% [1; 4; 5]. Развитие одонтогенного верхнечелюстного синусита (ОВЧС) обусловлено повреждением мембраны Шнайдера. Источниками инфекции при этом являются корни зубов, патологически измененный периодонт и ятрогенный занос [4; 6; 7]. Методы лучевой визуализации играют ключевую роль в верификации одонтогенного генеза ВЧС, что необходимо оториноларингологам, челюстно-лицевым хирургам при планировании оперативных вмешательств и/или подбора рационального консервативного лечения [8-10]. Высокоспециализированным методом дифференциальной диагностики этиологии ВЧС в настоящее время является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) [11-13].

Цель исследования: оценить предикторы развития осложненных и неосложненных форм ОВЧС при анализе данных КЛКТ.

Материалы и методы исследования

За период с 2006 по 2017 год в ретроспективное одноцентровое обсервационное и «случай-контроль» исследование были включены данные КЛКТ 58 пациентов (средний возраст 43,6±10,8 года, 26 мужчин и 32 женщины), выполненной на базе Курской областной клинической больницы. Критерием включения в исследование являлось диагностирование у пациентов ОВЧС, осложненного и неосложненного вариантов. Неосложненная форма ОВЧС характеризовалась изолированным поражением гайморовой пазухи. Осложненные формы ОВЧС включали: переход воспаления на соседние пазухи носа; целлюлит, флегмона жировой клетчатки шеи; целлюлит, флегмона парамаксиллярной жировой клетчатки; субпериостальный абсцесс орбит; деструкция костной стенки верхнечелюстной пазухи.

КЛКТ выполнялась на панорамном рентгеновском аппарате ORTHOPHOS XG 3D. Напряжение на трубке составляло 60–90 кВ, сила тока 3–16 мА, время сканирования 14 сек., размер изотропного воксела 0,1 мм, размер FOV 8 х 8 см; обработка данных осуществлялась на Dentsply SironaSidexis 4. Объем сканирования включал область зубов верхней челюсти и всех пазух носа в стандартной проекции. Запись полученных данных осуществляется на плоскостной детектор с последующей плоскостной реконструкцией.

В ходе исследования КЛКТ-симптомы были подвергнуты одно- и многофакторной статистической оценке с применением статистического моделирования. Для повышения репрезентативности получаемых данных для статистического анализа также была использована контрольная группа пациентов с подтвержденным диагнозом - риногенный верхнечелюстной синусит (РВЧС).

При обработке полученных данных использовался программный пакет IBM SPSS Statistics 22 (Armonk, NY, USA). Описание номинальных данных проводилось с указанием числа случаев, их доли (%) в выборке и 95%-ного доверительного интервала (ДИ), рассчитанного по Wilson. Взаимосвязь между данными переменных оценивалась с помощью критерия χ2 Pearson. Для выявления КТ–предикторов конечных точек исследования применялся множественный логистический регрессионный анализ (МЛРА). Результаты МЛРА представлялись отношением шансов (ОШ) реализации конечной точки под действием предикторов с указанием 95%-ного ДИ. При ОШ > 1 наличие предиктора повышало вероятность наличия у пациентов неосложненных или осложненных форм ОВЧС в количество раз, равное самому ОШ. Если ОШ было меньше 1, то наличие КЛКТ–предиктора уменьшало данную вероятность в аналогичное количество раз. Калибровка логистической модели проводилась с помощью критерия Hosmer - Lemeshow. Дискриминация регрессионной модели и каждого из предикторов проводилась посредством анализа операционной характеристической кривой (ROC-анализ). Прогностическую значимость предиктора признавали удовлетворительной при значении площади под ROC-кривой (AUC) более 0,6. Критическим уровнем значимости (р) в исследовании признавалось значение < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Неосложненный ОВЧС в ходе КЛКТ был верифицирован у 32 пациентов (55,2%; 95%-й ДИ: 42,5–67,3 %), что соответствовало их подлинному диагнозу. Осложненные формы ОВЧС в ходе КЛКТ были корректно определены у 13 пациентов (22,4%; 95%-й ДИ: 13,6–34,7%). РВЧС был клинически подтвержден у 13 пациентов (21,4%; 95%-й ДИ: 13,6–36,7%).

Данные о предрасполагающих факторах, результаты комплексной и индивидуальной оценки значимости предикторов неосложненного и осложненного ОВЧС отражены в таблицах 1–5.

Таблица 1

Оценка однофакторного анализа предикторов ОВЧС на основании КЛКТ

Патологические изменения в полости носа и ОНП

Частота выявленных патологических изменений (%1)

Частота выявленных патологических изменений при неосложненном ОВЧС (%2)

Частота выявленных патологических изменений при осложненном ОВЧС (%3)

р3

Количество случаев

58 (100)

86 (38,11)

13 (22,41)

 

Распространенность патологического процесса

Моносинусит

54 (93,1)

32 (100)

9 (69,2)

0,021

Полисинусит

4 (6,9)

0

4 (30,8)

Одностороннее поражение ВЧП

41 (70,7)

21 (65,6)

9 (69,2)

0,347

Двухстороннее поражение ВЧП

17 (29,3)

11 (34,4)

4 (30,8)

Этмоидит

10 (17,2)

0

10 (76,9)

< 0,001

Сфеноидит

1 (1,7)

0

1 (7,7)

0,263

Фронтит

2 (3,4)

0

2 (15,4)

0,110

Анатомические особенности полости носа и ОНП

Деформация перегородки носа

10 (17,2)

4 (12,5)

3 (23,1)

0,736

Блок соустья ВЧП

48 (82,7)

26 (81,3)

11 (84,6)

0,736

Гиперпневматизация ВЧП

45 (77,6)

27 (84,4)

9 (69,2)

0,082

Нормопневматизация ВЧП

9 (15,5)

2 (6,3)

3 (30,8)

Гипопневматизация ВЧП

4 (6,9)

3 (9,4)

0

Вариантная анатомия остиомеатального комплекса

18 (31,0)

12 (37,5)

3 (23,1)

0,238

Неполные перегородки в полости ВЧП

5 (8,6)

4 (12,5)

0

0,243

Выраженный альвеолярный карман

49 (84,5)

30 (93,8)

9 (69,2)

0,033

Этиологические факторы

Наличие «причинного зуба»

57 (91,4)

32 (100,0)

49 (71,0)

0,009

Остеомиелит

1 (1,7)

1 (3,1)

1 (1,4)

0,363

Периимплантит

4 (6,9)

1 (3,1)

3 (4,3)

0,209

Удаление зуба

7 (12,1)

2 (6,3)

7 (10,1)

0,485

Расширение периодонтальной щели

35 (60,3)

23 (71,9)

23 (33,3)

0,046

Плотные включения в полости ВЧП

23 (39,7)

11 (34,4)

49 (71,0)

0,362

Зона «Гало» вокруг плотных включений

7 (12,1)

2 (6,3)

23 (33,3)

0,131

Другие патологические изменения

Периапикальный абсцесс

31 (53,4)

22 (68,8)

9 (69,2)

0,010

Фистула периапикального абсцесса

28 (48,3)

20 (62,5)

8 (61,5)

0,742

Костная деструкция альвеолы

10 (17,2)

5 (15,6)

9 (69,2)

0,718

Нарушение проходимости среднего носового хода

16 (27,6)

5 (15,6)

9 (69,2)

0,024

Синооральное соустье

4 (6,9)

0

4 (30,8)

0,829

Утолщение заднебоковой стенки ВЧП

17 (29,3)

5 (15,6)

8 (61,5)

0,011

Деструкция костной стенки ВЧП

2 (3,4)

0

1 (7,7)

0,110

Отек нижней носовой раковины

5 (8,6)

3 (9,4)

1 (7,7)

0,820

Кисты ВЧП

31 (53,4)

22 (68,8)

9 (69,2)

0,010

1Доля от числа случаев выполнения КЛКТ (n = 58)

2Доля случаев от числа пациентов с неосложненным ОВЧС

3Доля случаев от числа пациентов с осложненными формами ОВЧС

4Критический уровень значимости для критерия χ2 Pearson

 

Таблица 2

Данные МЛРА предикторов неосложненного ОВЧС на основании КЛКТ

Патологическое изменение

ОШ

95%-ный ДИ

р

Наличие причинного зуба

8,8

4,8–16,2

< 0,001

Выраженный АК

5,7

1,2–27,1

0,029

Фистула периапикального абсцесса

5,3

1,2–10,5

0,019

Нарушение проходимости среднего носового хода

12,1

2,0–73,3

0,007

Вариантная анатомия ОМК

3,3

1,2–8,8

0,016

Полисинусит и пансинусит

0,18

0,07–0,44

< 0,001

Оценка качества модели

Критерий Hosmer–Lemeshow

χ2 = 0,58; df – 5

0,989

Чувствительность

91,9%

Специфичность

71,4%

 

Согласно данным статистического анализа (таблицы 1, 2) предикторами неосложненного ОВЧС на основании КЛКТ можно считать:

1) наличие причинного зуба [рис. 1], при котором статистически значимо увеличивается шанс точной диагностики ОВЧС (ОШ = 8,8; р < 0,001);

2) выраженный альвеолярный карман (АК) [рис. 2] (ОШ = 5,7; р = 0,029);

3) фистула периапикального абсцесса [рис. 3] (ОШ = 5,3; р = 0,019);

4) нарушение проходимости среднего носового хода (ОШ = 12,1;
р = 0,007);

5) вариантная анатомия остиомеатального комплекса (ОМК) (ОШ = 3,3; р = 0,016);

6) распространенный характер поражения ОНП в виде полисинусита, статистически значимо снижающего шансы наличия у пациентов неосложненной формы ОВЧС в 5,5 раза (ОШ = 0,18; р < 0,001).

Изображение выглядит как кот, внутренний

Автоматически созданное описание

Рис. 1. КЛКТ. Одонтогенная киста 2.6 зуба, осложненная верхнечелюстным синуситом

Солодова пломбировочноый материал КЛКТ (1)Солодова пломбировочноый материал КЛКТ (2)

Рис. 2. КЛКТ. Правосторонний хронический одонтогенный гайморит. Перепломбировка корневых каналов 1.5 зуба

Рис. 3. КЛКТ. Обострение хронического гранулематозного периодонтита 1.7 зуба с наличием периодонтальной фистулы, осложненного правосторонним экссудативным гайморитом

Распространенный характер поражения ОНП в виде полисинусита, выявленный при КЛКТ, статистически значимо снижал шансы наличия у пациентов неосложненного ОВЧС в 5,5 раза (ОШ = 0,13; р < 0,001) (таблица 2).

По результатам ROC–анализа наибольшей диагностической значимостью обладали следующие КЛКТ–предикторы неосложненного ОВЧС: наличие причинного зуба (AUC = 0,739; р < 0,001), нарушение проходимости среднего носового хода (AUC = 0,768; р = 0,003), отсутствие полисинусита (AUC = 0,618; р = 0,001) (таблица 3).

Таблица 3

Данные ROC–анализа предикторов неосложненного ОВЧС на основании КЛКТ

Фактор (признак, параметр)

АUC

95%-ный ДИ

р

Наличие причинного зуба

0,739

0,680–0,798

< 0,001

Выраженный АК

0,523

0,455–0,592

0,506

Фистула периапикального абсцесса

0,599

0,489–0,628

0,097

Нарушение проходимости среднего носового хода

0,768

0,608–0,929

0,003

Вариантная анатомия ОМК

0,572

0,424–0,720

0,384

Полисинусит или пансинусит

0,618

0,552–0,685

0,001

 

Согласно результатам МЛРА КЛКТ–предикторами развития у пациентов осложненного ОВЧС являлись (таблица 4):

1) наличие причинного зуба (ОШ = 6,0; р < 0,001);

2) распространение инфекционного процесса на ячейки решетчатой кости – этмоидит (ОШ = 44,7; р < 0,001);

3) блок соустья ВЧП (ОШ = 2,6; р = 0,026);

4) расширение периодонтальной щели [рис. 4] (ОШ = 6,2; р = 0,001);

5) костная деструкция альвеолы [рис. 5] (ОШ = 14,0; р < 0,001);

6) утолщение заднебоковой стенки ВЧП (ОШ = 2,4; р = 0,037).

632700181632700208

Рис. 4. КЛКТ. Обострение хронического периодонтита 1.7 зуба на фоне перелома корня, осложненного верхнечелюстным синуситом

621990390

Рис. 5. Нагноение одонтогенной кисты 1.6 зуба, осложненной гайморитом

Таблица 4

Данные МЛРА предикторов осложненного ОВЧС на основании КЛКТ

Патологическое изменение

ОШ

95%-ный ДИ

р

Наличие причинного зуба

6,0

2,7–13,4

< 0,001

Этмоидит

44,7

14,9–133,9

< 0,001

Блок соустья ВЧП

2,6

1,1–6,1

0,026

Расширение периодонтальной щели

6,2

2,2–17,4

0,001

Костная деструкция альвеолы

14,0

3,8–50,9

< 0,001

Утолщение заднебоковой стенки ВЧП

2,4

1,1–5,4

0,037

Оценка качества модели

Критерий Hosmer–Lemeshow

χ2 = 8,5; df – 8

0,390

Чувствительность

91,3%

Специфичность

73,7%

 

По результатам ROC–анализа среди КЛКТ–предикторов осложненного ОВЧС наибольшей прогностической значимостью обладал блок соустья ВЧП (AUC = 0,758; р = 0,011) (таблица 5).

Таблица 5

Данные ROC–анализа предикторов осложненного ОВЧС на основании КЛКТ

Фактор (признак, параметр)

АUC

95%-ный ДИ

р

Наличие причинного зуба

0,552

0,367–0,737

0,607

Этмоидит

0,517

0,316–0,718

0,869

Блок соустья ВЧП

0,758

0,566–0,951

0,011

Расширение периодонтальной щели

0,377

0,183–0,571

0,225

Костная деструкция альвеолы

0,577

0,370–0,784

0,446

Утолщение заднебоковой стенки ВЧП

0,444

0,254–0,634

0,578

 

Использование методов лучевой визуализации позволяет создать полное представление о состоянии костного скелета лицевой зоны головы до и после врачебных вмешательств, оценить структурные особенности и патологические изменения полости носа и ОНП [5; 8; 14]. КЛКТ при этом является наиболее чувствительным и специфичным инструментом верификации ОВЧС. Она позволяет выявить причинные зубы, инфекционное поражение пародонта, их корней, плотные включения ВЧП при меньшей лучевой нагрузке на пациента [11; 15; 16], но характеризуется ограниченным костными структурами лицевого черепа объемом визуализации. Этот недостаток легко компенсируется дополнительным выполнением спиральной компьютерной томографии (СКТ), позволяющей расширять диагностический поиск, преимуществом которой является оценивание мягкотканных структур [9; 10].

В ходе исследования КЛКТ изменений у пациентов с одонтогенным заболеванием, посредством МЛРА и ROC-анализа были определены статистически значимые маркеры развития ОВЧС у данной группы больных. Выявленные предикторы неосложненного ОВЧС в основном отражали этиологические механизмы развития ОВЧС (таблица 2). В связи с этим собственное исследование было дополнено определением диагностической значимости каждого из них (таблица 3).

Среди КЛКТ–предикторов наличия у пациентов осложнений ОВЧС как наиболее важные должны расцениваться блок соустья ВЧП (ОШ = 2,6; р = 0,026), утолщение заднебоковой стенки ВЧП (ОШ = 2,4; р = 0,037) (таблица 4), поскольку даже при отсутствии явных клинических или рентгенологических признаков распространения инфекции за пределы ВЧП они указывают на высокие шансы наличия или угрожающего развития этого события. Тем самым они направляют специалистов смежных профилей в сторону более внимательной интерпретации всех имеющихся данных о пациенте, расширения диагностического алгоритма и пристального динамического наблюдения за состоянием больного.

Заключение. Улучшение результатов лучевой диагностики одонтогенных заболеваний ЛОР-органов может быть достигнуто при разумной, обоснованной комбинации методов СКТ и КЛКТ для достижения точной топической и этиологической идентификации инфекционного процесса. Ускорению же интерпретации рентгенологических данных и принятия тактических решений может способствовать использование разработанных логистических моделей и выявленных предикторов наличия ОВЧС.


Библиографическая ссылка

Кривопалов А.А., Глазьев И.Е., Пискунов И.С., Шамкина П.А. КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 2. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29576 (дата обращения: 17.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074