Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Сафронова Э.А. 1 Кузин А.И. 1 Шамаева Т.Н. 1 Запольских Л.Г. 2 Рябова Л.В. 1

---

1 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 МАУЗ ОЗП «Городская клиническая больница № 8» Челябинска

В статье представлены результаты интерпретации реакции сердечного ритма на принятие изосорбида динитрата (ИСДН), воздействие на вариабельность сердечного ритма (ВСР) этого препарата у мужчин со стабильной стенокардией напряжения 1 и 2 функциональных классов в сочетании с гипертонической болезнью (СтСт 1 и 2 ФК ГБ). Цель работы заключалась в оценке влияния ИСДН на НРС у больных со СтСт 1 и 2 ФК ГБ с позиций вариабельности сердечного ритма (ВСР). Обследовано 194 мужчин со СтСт 1 и 2 ФК ГБ, средний возраст 54,5±5,2 г. Контрольную группу (К) составили 42 практически здоровых мужчины, средний возраст 52±3,34 года, на момент обследования жалоб не предъявляли, результаты исследования были в пределах нормы. Для изучения вариабельности ритма сердца использовался метод ритмокардиографии с синхронной регистрацией электрокардиограммы. Исследование проводилось до и через 1,5 ч после однократного приема внутрь 10 мг ИСДН. Для количественных показателей рассчитывали минимальное и максимальное значения, среднее и стандартную ошибку среднего (М±m). Для номинального признака (изменение количества или тяжести аритмий) указывали абсолютную (число пациентов) и относительную частоту (в %). Для выявления различий до и после ИСДН использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Анализ частот проведен при помощи непараметрического одновыборочного критерия Хи-квадрат Пирсона. Появление или усугубление наджелудочковых аритмий (наджелудочковые экстрасистолы единичные, парные, групповые, пароксизмы наджелудочковой тахикардии) было выявлено у 12% больных, желудочковых - у 6,7% после приема ИСДН. Под влиянием ИСДН увеличивалась общая вариабельность сердечного ритма в основном за счет роста амплитуды гуморально-метаболических волн и падения амплитуды парасимпатических волн, наблюдался рост гуморально-метаболического воздействия при уменьшении парасимпатического влияния.

Статья в формате PDF

560 KB

стенокардия напряжения

изосорбида динитрат

вариабельность сердечного ритма

ритмокардиограмма

экстрасистолия

1. Godfraind T. Discovery and development of calcium channel blockers. Front Pharmacol. 2017. no. 8. P. 286. DOI: 10.3389 / fphar.2017.00286.

2. Енокян, С.Г., Раимбекова А.Т., Айтенова А.М., Адырбекова М.Д., Куланбаева А.У., Мухаева А.К. Проаритмогенное действие современных диуретиков // Вестник КазНМУ. 2014. №2(2). С. 199-201.

3. Senges J., Zebe H., Pelzer D., Brachmann J., Krämer B., Kübler W. Nitrates and ectopic ventricular activity in mitral valve prolapse: clinical and experimental data. Z. Kardiol. 1979. no. 1 (68). P. 26-31.

4. Nishizaki М. Life-threatening arrhythmias leading to syncope in patients with vasospastic аngina. Journal of Arrhythmia. 2017. no. 33. P. 553-561.

5. Чазов Е.И., Карпов Ю.А. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра, 2014. 1056 с.

6. Brian M. Pennington, MD; Christopher M. Howell, DSc, MSc, MPAS, PA-C, MBA; Ryan Babienco, MD Asystole Following Nitroglycerin: A Review of Two Cases EMERGENCY MEDICINE I AUGUST 2018 P. 148-154. DOI: 10.12788/emed.2018.0102.

7. Jimmy T. Efird, Charulata Jindal, Andy C. Kiser, Shahab A. Akhter, Patricia B. Crane, Alan P. Kypson, Aaron L. Sverdlov, Stephen W. Davies, Linda C. Kindell, and Ethan J. Anderson Increased risk of atrial fibrillation among patients undergoing coronary artery bypass graft surgery while receiving nitrates and antiplatelet agents. J. Int. Med. Res. 2018. V.46(8). Р. 3183–3194.

8. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7, № 6. Прил. 4.

9. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации // Системные гипертензии. 2010. №3. С. 5-26.

10. Баевский Р. М., Иванов Г. Г., Чирейкин Л.П. Гаврилушкин А.П., Довгалевский П.Я., Кукушкин Ю.А., Миронова Т. Ф., Прилуцкий Д.А., Семенов Ю.Н., Федоров В.Ф., Флейшман А.Н., Медведев М.М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: метод. рекомендации. Челябинск: Рекпол, 2002. 64 с.

11. Миронова Т. Ф., Миронов В.А. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца. Челябинск: Рекпол, 2008. 136 с.

12. Маркина Н. В., Степнова О. А., Шамаева Т. Н. Учебное пособие по статистической обработке медико-биологических данных. Челябинск, 2014. 107 с.

13. Тhadani U. Challenges with nitrate therapy and nitrate tolerance: prevalence, prevention, and clinical relevance journal. Amer. J. Cardiovasc Drugs. 2014. no. 14 (4). P. 287-301.

14. Munzel T., Steven S., Daiber A. Organic nitrates: update on mechanisms underlying vasodilation, tolerance and endothelial dysfunction. Vascul. Pharmacol. 2014. no. 63(3). P. 105-113.

15. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes European Heart Journal. 2019. ehz425. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425.

Нарушения ритма сердца (НРС) могут быть различного происхождения, чаще всего на фоне кардиальной патологии, в основном ишемической болезни сердца (ИБС), пороков сердца, а также лекарственного происхождения [1; 2]. Что касается органических нитратов, то необходимо отметить, что имеются различные мнения насчет их воздействия на сердечный ритм. В исследовании J. Senges et al. [3] зафиксировано снижение числа желудочковых экстрасистолий (ЖЭС) у лиц с пролапсом митрального клапана в результате разового приема изосорбида динитрата (ИСДН), а также длительного применения этого препарата внутрь. Mitsuhiro Nishizaki (2017) в своем обзоре показал, что ИСДН при внутривенном введении уменьшал аритмии у пациентов с вазоспастической стенокардией [4]. В другой работе [5], наоборот, отмечено учащение частоты сердечных сокращений на ИСДН. В статье Brian M. Pennington (2018) [6] описаны 2 случая развития асистолии на прием нитратов (нитроглицерин). Jimmy T. Efird et al. (2018) [7] в своей работе отметили повышение риска возникновения фибрилляции предсердий после аорто-коронарного шунтирования у пациентов, принимавших нитраты.

Учитывая малое количество работ о воздействии нитратов на эктопические аритмии, изучение влияния ИСДН на НРС у лиц с ИБС является актуальным.

Цель работы заключалась в оценке влияния ИСДН на НРС у больных СтСт 1 и 2 ФК ГБ с позиций ВСР.

Материал и методы исследования. Обследовано 194 мужчины со СтСт 1 и 2 ФК ГБ, средний возраст 54,5±5,2 г. Контрольную группу (К) составили 42 практически здоровых мужчины, средний возраст 52±3,34 года, на момент обследования жалоб не предъявляли, результаты исследования были в пределах нормы.

Критерии включения:

1) наличие признаков СтСт согласно национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 года [8], ГБ у больных со стенокардией согласно рекомендациям ВНОК 2010 года [9];

2) возраст 40-65 лет;

3) мужской пол;

4) информированное согласие пациента на участие в исследовании (протокол этического комитета № 9 от 11.09.2006 г.).

Критерии исключения:

1) противопоказания абсолютные и относительные к применению ОН;

2) сопутствующая соматическая патология, способная исказить результаты высокоразрешающего РКГ-исследования;

3) аллергия в анамнезе на продукты и лекарственные препараты;

4) анемия;

5) застойная сердечная недостаточность;

6) острые и хронические инфекции;

7) брадикардия в покое (< 50 ударов/мин.);

8) сахарный диабет;

9) вторичная артериальная гипертензия;

10) хронический алкоголизм;

11) лекарственная зависимость;

12) нарушение функции почек, печени;

13) патология костного мозга, центральной нервной системы;

14) женский пол.

У 8 больных СтСт 1 и 2 ФК ГБ (4,12%) коронарные боли отмечались за грудиной и в прекардиальной области, у 64 (32,99%) - в прекардиальной области, у остальных – за грудиной. 38 (19,59%) пациентов имели жгучий характер болей, остальные – давящие. Иррадиация коронарных болей у 38 (19,59%) больных со СтСт 1 и 2 ФК ГБ была в левое плечо, у 41 (21,13%) - под левую лопатку, 8 (4,12%) – в левую руку, 1 (0,51)% - в подбородок, у 101 (52,06%) - без иррадиации.

В таблице 1 представлены данные группы К и СтСт 1 и 2 ФК по возрасту, наследственности, фактору риска – курению, длительностью стенокардии и ГБ.

Таблица 1

Исходные клинические показатели пациентов обследуемых групп

Примечание: здесь и в следующей таблице: * - p<0,05 – сравнение между группой К и у исследуемых больных ИБС.

Из таблицы 1 видно, что у больных 1 и 2 ФК ГБ статистически значимо по сравнению с группой К отмечалось увеличение числа курящих и отягощенной наследственности.

В таблице 2 проиллюстрированы некоторые биохимические показатели (холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности, глюкоза крови), а также индекс массы тела (ИМТ) у пациентов СтСт 1 и 2 ФК ГБ и группы контроля.

Таблица 2

Исходные лабораторные показатели больных исследуемых групп

Исходя из данных таблицы 2, основные лабораторные параметры (общий ХС, ТГ, коэффициент атерогенности), а также ИМТ были статистически значимо выше у пациентов СтСт 1 и 2 ФК ГБ (р<0,05) в сравнении с группой К.

Кроме общепринятых методик обследования (ЭКГ, эхокардиоскопия, велоэргометрия), проводилось ритмокардиографическое (РКГ) исследование, модифицированное В.А. Мироновым и Т.Ф. Мироновой, на аппарате КАП-РК-01-«Микор», которое позволяет рассчитать показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР). Синхронно с РКГ фиксировалась ЭКГ. Проводились пробы: фоновая (ph) в покое, Вальсальвы-Бюркера (Vm), Ашнера (рА), ортостатическая (Аор), с физической нагрузкой (PWC120). Оценивались показатели: RR – величина межсистолических промежутков, SDNN – общая вариабельность сердечного ритма, ARA – дыхательная аритмия, os – амплитуда парасимпатических волн, om – амплитуда симпатических волн, ol - амплитуда гуморально-метаболических волн, VLF% - доля гуморально-метаболического влияния, LF% - доля симпатических волн, HF% - доля парасимпатических волн [10; 11]. Исследование проводилось до и через 1,5 ч после приема внутрь 10 мг изосорбида динитрата (нитросорбида) однократно. ИСДН исследуемой категории пациентов не назначался – только перед предстоящими физическими нагрузками. Все пациенты постоянно получали В-адреноблокаторы, антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту), статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. ИБС и ГБ были диагностированы в соответствии с рекомендациями ВНОК [8; 9].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием IBM SPSS Statistics 19, StatPlus 2009 Professional. Для количественных показателей рассчитывали минимальное и максимальное значения, среднее и стандартную ошибку среднего (М±m). Значения максимума и минимума привели ввиду того, что средние значения (М) малы. Для номинального признака (изменение количества или тяжести аритмий) указывали абсолютную (число пациентов) и относительную частоту (в %). Для выявления различий до и после ИСДН использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Анализ частот проведен при помощи непараметрического одновыборочного критерия Хи-квадрат Пирсона. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости 0,05. Если рассчитанный уровень значимости (р) был меньше 0,001, то указывали р<0,001 [12]. Как указано выше (критерии включения), было заключение этического комитета ЮУГМУ МЗ РФ (в то время - 11.09.2006 г. - ЧелГМА Минздрава РФ).

До и после ИСДН оценивались НРС, в том числе: ЖЭС (желудочковые экстрасистолы), НЭС (наджелудочковые экстрасистолы), ПНЖТ (пароксизмы наджелудочковой тахикардии).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты. Согласно результатам проведенного исследования преобладали пациенты, у которых не было НРС ни до, ни после ИСДН. Оценивалось наличие НРС только в период проведения РКГ до и после ИСДН: если ЧСС 60 в 1 минуту в среднем, то РКГ было проведено примерно за 30 минут, потом давали внутрь 10 мг ИСДН, и пациент приходил на повторное РКГ-исследование с одновременным снятием РКГ и ЭКГ через 1,5 ч – на максимуме действия ИСДН согласно фармакокинетическим характеристикам этого препарата (РКГ – это межсистолические интервалы ЭКГ – RR, расположенные под углом 90 градусов). Больные принимали это лекарственное средство только в этом исследовании, а не постоянно. Применялась описательная статистика: подсчет количества пациентов с одинаковым количеством экстрасистол в пробе.

У большинства пациентов не было НРС ни исходно, ни после приема нитросорбида за время снятия РКГ. Увеличилось число лиц с 1 НЭС после ИСДН во всех пробах, кроме Vm. В рА, например, с 4 до 16. Аналогично возросло число пациентов с 2 единичными НЭС в Vm, Aop, PWC.

В отдельных случаях были ЖЭС более II градации. После ИСДН политопные ЖЭС отмечались у 1 пациента в ph - 2, рА - 3, а в АОР исчезли 3 соответственно. У другого после ИСДН возникла парная ЖЭС в ph, 3 политопных в рА, повысилось число последних с 2 до 4 в Vm. У 1 больного наблюдалась ЖЭС «ранняя» в PWC, в то же время у последнего лица исчезли 3 ЖЭС III градации по Лауну в рА. Эти положения насчет ЖЭС более 2 градации по Лауну не сравниваются, просто констатируются из-за малого количества случаев. Статистически сравниваются только ЖЭС 1 или 2 градации по Лауну. То есть, другими словами, сравнивались единичные ЖЭС и НЭС до и после приема ИСДН из-за того, что они наиболее часто встречались у пациентов со СтСт 1 и 2 ФК ГБ по сравнению с ЖЭС более высоких градаций и пароксизмами НЖТ.

Проиллюстрированы данные об изменении единичных ЖЭС в результате воздействия ИСДН (таблица 3).

Таблица 3

Влияние ИСДН на единичные желудочковые эктопические аритмии у больных со стабильной стенокардией напряжения 1 и 2 функциональных классов в сочетании с гипертонической болезнью (минимум, максимум и М±m)

Примечание: * - критерий Уилкоксона для парных выборок.

Не было получено значимых различий влияния ИСДН на единичные ЖЭС в общей выборке непарным методом.

В таблице 4 проанализировали динамику вентрикулярных НРС в ответ на принятие ИСДН: за 0 принималось отсутствие изменений, за 1 – ухудшение, за 2 – улучшение. Исследовались данным критерием лишь взаимосвязанные выборки, т.е. у одних и тех же пациентов, имеющих исходно НРС. Даже пусть у малого количества больных (менее 10%), имеющих исходно.

Таблица 4

Динамика вентрикулярных аритмий в результате приема нитросорбида

Примечание: представлено количество (абс. и в %) больных, у которых отсутствовали изменения, произошло уменьшение или усугубление желудочковых НРС.

Аналогично была проведена оценка суправентрикулярных НРС. В таблице 5 проиллюстрировано воздействие нитросорбида на единичные суправентрикулярные экстрасистолы.

Таблица 5

Влияние ИСДН на единичные НЭС у пациентов СтСт 1 и 2 ФК ГБ

В таблице 6 были учтены все суправентрикулярные аритмии, в том числе парные, групповые НЭС, пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НЖТ).

Таблица 6

Динамика суправентрикулярных НРС после принятия нитросорбида

Примечание: представлено количество (абс. и в %) больных, у которых отсутствовали изменения, произошло уменьшение или усугубление наджелудочковых НРС.

В таблице 6 показано, что у малой части пациентов наблюдалось усугубление суправентрикулярных НРС после ИСДН во всех пробах, кроме ph. Оценивалось непараметрической статистикой: 0 – отсутствие изменений, 1 – ухудшение, 2 – улучшение (или число монотопных экстрасистол желулочковых уменьшилось, или ЖЭС 3-5 градаций перешла в 1-2, или НЭС количество уменьшилось). После ИСДН регистрировались парные НЭС у 1 больного, у 7 - групповые НЭС, у 4 – пароксизмы наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ), у 1, наоборот, исчезла групповая НЭС и у 1 - ПНЖТ под влиянием ИСДН.

РКГ и ЭКГ больного М., 55 лет, со СтСт 2 ФК ГБ проиллюстрированы на рисунке 1.

Рис. 1. РКГ больного М., 55 лет, до принятия ИСДН - превалирует симпатический паттерн регуляции, единичная ЖЭС

Первоначально в рh зарегистрирована 1 ЖЭС, а после приема ИСДН зафиксировано 5 ЖЭС (рис. 2). Сначала превалировала симпатическая составляющая (LF 41,1%), после принятия ИСДН произошло увеличение гуморально-метаболической составляющей (VLF%) с 34 до 50,3% при снижении парасимпатической регуляции (HF%) с 24,9 до 23,1% и симпатической - до 26,6%.

Под влиянием ИСДН произошло повышение SDNN за счет амплитуды гуморально-метаболических и симпатических волн при снижении парасимпатических, увеличение доли гуморально-метаболической составляющей (значимо в ph – р<0,05), тенденция к росту доли симпатического влияния (недостоверно) при падении парасимпатического воздействия значимо во всех пробах, кроме Аор (в ph – p<0,001, в Vm – p<0,01, в рА – р< 0,001, в PWC – p<0,05).

Рис. 2. Динамика ЭКГ и РКГ того же больного после принятия ИСДН

Обсуждение полученных результатов. В нашей работе показана способность ИСДН вызывать желудочковые и наджелудочковые аритмии. Это не противоречит данным U. Тhadani [13], Т. Munzel [14] о том, что ИСДН может вызвать тахикардию и усугубить потенциальное аритмогенное воздействие этого лекарственного средства. Первоначально в вегетативном статусе у пациентов СтСт 1 и 2 ФК ГБ наблюдалось снижение межсистолических промежутков (RR), общей вариабельности ритма сердца за счет уменьшения амплитуды симпатических, парасимпатических и гуморально-метаболических вегетативных волн, преобладание гуморально-метаболического паттерна регуляции за счет падения парасимпатического. Под влиянием ИСДН возросла SDNN вследствие увеличения амплитуды гуморально-метаболических и симпатических волн при снижении парасимпатических, сдвиг вегетативного спектра в сторону гуморально-метаболического влияния при снижении парасимпатического.

Возникают вопросы, почему так мало работ, посвященных аритмогенному действию органических нитратов, недаром в современных Европейских рекомендациях по лечению хронического коронарного синдрома (2019) [15] органическим нитратам длительного действия отдается второй, а порой третий ряд терапии.

Выводы

1. Парное РКГ-исследование с ИСДН при параллельном снятии ЭКГ может прогнозировать вероятный аритмогенный потенциал этого лекарственного средства.

2. Аритмогенное действие ИСДН в плане суправентрикулярных аритмий обнаружено примерно у 12% пациентов, вентрикулярных – у 6,7%.

3. Под влиянием ИСДН увеличилась общая вариабельность сердечного ритма в основном за счет роста амплитуды гуморально-метаболических волн (достоверно), тенденции к увеличению амплитуды симпатических волн, падению амплитуды парасимпатических волн, росту гуморально-метаболического воздействия при уменьшении парасимпатического влияния.

4. Под влиянием ИСДН наблюдался дисбаланс периферического вегетативного статуса с преобладанием гуморально-метаболического, в меньшей степени - симпатического (в PWC) при уменьшении парасимпатического звена.

Библиографическая ссылка