В настоящее время инфекции, специфические для перинатального периода, являются актуальными и дискутабельными проблемами современной неонатологии, потому что во многом определяют показатели мертворождаемости, неонатальной и младенческой смертности [1-3]. Частота выявляемости внутриутробных инфекций варьирует от 27,4 до 36,6%, а их удельный вес в структуре младенческой смертности составляет от 10 до 61%. Согласно данным ряда исследований, инфекционная патология диагностируется у 70% недоношенных новорожденных, находящихся на стационарном лечении [4]. У большинства недоношенных детей отмечается врожденная пневмония с признаками системного воспалительного ответа [5; 6].
На сегодняшний день характерной особенностью этиологического спектра перинатальных инфекций являются смешанные ассоциации (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные агенты), при этом значительно возросла роль герпесвирусных инфекций, ведущими из которых являются цитомегаловирусная инфекция и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1, 2 типа [7; 8].
По оценкам ВОЗ, неонатальный сепсис (НС) развивается в среднем в 1-20 случаях на 1000 новорожденных, а показатели летальности от сепсиса колеблются от 13 до 70% [9-11].
Известно, что у новорожденных в основе генерализации инфекционного процесса с развитием полиорганных нарушений лежит дисрегуляция системного воспалительного и противовоспалительного ответов. В связи с этим комплексное исследование показателей иммунной системы, выявление факторов реализации инфекции, особенностей клинических проявлений перинатальных инфекций у недоношенных детей открывают перспективу для разработки прогностических критериев и оптимизации лечения этой тяжелой патологии у новорожденных детей.
Цель исследования: изучить клинико-анамнестические, иммунологические особенности перинатальных инфекций у недоношенных детей и на их основе разработать критерии диагностики и прогноза.
Материал и методы исследования. Проведен комплекс клинических и лабораторно-инструментальных исследований у 433 недоношенных новорожденных с инфекциями, специфичными для перинатального периода со сроком гестации 27-37 недель. Все наблюдаемые новорожденные находились на стационарном лечении в отделениях патологии недоношенных новорожденных, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Научно-исследовательского института педиатрии имени К.Я. Фараджевой в период 2012–2017 гг. В исследование были включены 3 группы недоношенных детей: I группа - 220 недоношенных с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией; II группа - 118 недоношенных со смешанной инфекцией. Среди них у 85 новорождённых была диагностирована ЦМВИ и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 2-го типа, у 8 - ЦМВИ и токсоплазмоз, у 25 - ЦМВИ и бактериальная инфекция. III группа - 95 недоношенных с бактериальной инфекцией (неонатальным сепсисом). В данной группе бактериологическое исследование крови выявило у 50 (52,6±5,1%) детей Staphylococcus аureus, у 18 (18,9±4,0%) - Streptococcus spp., у 11 (11,6±3,3%) - Klebsiella spp., у 15 (12,3±3,0%) - Escherichia coli. Все виды возбудителей присутствовали в концентрациях 105–107 колониеобразующих единиц в 1 мл. Масса тела новорожденных варьировала от 800 до 2500 г и составила в среднем 2035,9±27,8 г. Среди детей, включенных в исследование, преобладали мальчики – 246 (56,8%), девочки – 187 (43,2%). Срок гестации варьировал от 27 до 37 недель и в среднем составил 33,9±0,1. Из них в возрасте 37-35 недель было 222 (51,3±2,4%) ребенка, 34-32 недели - 127 (29,3±2,2%), 31-29 недель - 127 (29,3±2,2%), 28-27 недель - 17 (3,9±0,9%). Возрастной диапазон обследованных беременных был от 17 до 43 лет и составил в среднем 22,6±2,0 года. Первородящие составили 277 (64,0±2,3%), повторнородящие 156 (36,1±2,3%). В контрольную группу вошли 33 условно здоровых недоношенных без внутриутробной инфекции. Срок гестации был 30-37 недель, в среднем 34,8±0,2 недели. Масса тела новорожденных колебался от 2000 до 3170 г, в среднем 2259,1±38,7 г. В контрольную группу вошли 5 (15,2%) мальчиков и 28 (84,8%) девочек. Рост варьировал от 39 до 52 см, в среднем 46,2±0,6 г, окружность головы: от 28 до 36 см, в среднем 31,6±0,3 см, окружность груди: от 26 до 34 см, в среднем 30,0±0,3 см.
Стандартное обследование выполнялось всем новорожденным, вошедшим в исследование, и включало клинический и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование крови, мочи, кала. Для постановки диагноза и выявления возбудителя использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментный анализ для обнаружения специфических антител класса Ig M, Ig G к ЦМВИ, ВПГ 1-го и 2-го типов. Исследование проводилось с использованием стандартных наборов реактивов фирмы NovaLisa (Германия) на анализаторе Sirio (Италия).
Определение нейронспецифической енолазы (НСЕ), интерлейкина (ИЛ) ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18, ФНО-α выполняли стандартным методом твердофазового («сэндвич»-вариант) иммуноферментного анализа (ИФА). Анализ результатов выполнялся с использованием диагностических тест-систем производства «Вектор-Бест» (Новосибирск) на анализаторе ElisysUnoHuman (Германия).
Полученные цифровые данные подверглись статистической обработке методами медицинской статистики с учетом современных требований. Применены методы вариационного (KU-Крускал-Уоллис), дискриминантного (Cut of Point), дисперсионного (ANOVA) и ROC-анализов. Вычисления проводились на электронной таблице Excel-2010 и статистическом пакете SPSS-20.
Результаты исследования и их обсуждение
Из данных анамнеза известно, что все наблюдаемые дети были рождены матерями с высоким процентом экстрагенитальной патологии (58,4±2,4%), с отягощенным гинекологическим анамнезом (47,3±2,4%). Чаще всего встречались угроза прерывания беременности (24,0±2,1%), выкидыши, аборты, смерть ребенка в анамнезе (19,6±1,9%), признаки гестоза второй половины (34,9±2,3%), анемии (69,5±2,2%).
Недоношенные новорожденные имели в основном массу тела меньше 2500 г. В I группе их было 160 (72,7±3,0%), во II группе - 82 (69,5±4,2%) и в III группе - 82 (86,3±3,5%). Так, масса тела недоношенных I, II групп была в 1,1 раза, III группы в 1,2 раза ниже массы тела условно здоровых недоношенных. Средняя длина тела недоношенных составил 46,3±3,5 см и была в 1,1 раза меньше контрольной группы. Окружность головы варьировала от 23 до 32,8 см (31,4±0,1) и окружность груди от 20 до 38 см (30,0±0,2). Эти показатели не имели статистически значимого отличия от групп сравнения. Антропометрические показатели инфицированных недоношенных зависели от гестационного возраста и возбудителя заболевания. Так, у недоношенных со смешанной инфекцией и сепсисом антропометрические данные были ниже, чем у детей группы сравнения.
Высокая частота относительно низких антропометрических показателей является следствием отягощенного материнского анамнеза и маркером глубокого внутриутробного страдания плода. Оценка по шкале Апгар была более низкая у недоношенных с сепсисом: как на первой минуте 3,930,29 балла, так и на пятой минуте 5,700,21 балла.
Поражение дыхательной системы у недоношенных со смешанной и бактериальной инфекциями достигало довольно высоких показателей - выше 81%. Среди основных клинических синдромов у наблюдаемых недоношенных преобладали признаки поражения респираторной системы, проявляющиеся острой дыхательной недостаточностью, ателектазами легких, респираторным дистресс-синдромом и внутриутробными пневмониями.
В результате изучения состояния сердечно-сосудистой системы были выявлены изменения у 171 (39,5±2,3%) недоношенного ребенка. У недоношенных c перинатальной инфекцией достоверно чаще встречался открытый артериальный проток - 75 (17,3±1,8%) детей, дефект межпредсердной перегородки - 18 (4,2±1,0%), дефект межжелудочковой перегородки - 20 (4,6±1,0%), функциональное открытое окно - 106 (24,5±2,1%). Перикардит выявлен только у 7 (1,6±0,6%) недоношенных.
Распространенность патологических состояний со стороны сердечно-сосудистой системы зависела от этиологии инфекционного процесса и от гестационного возраста детей, а именно: частота поражения со стороны сердца выше у детей со смешанной инфекцией по сравнению с недоношенными I и III групп.
При изучении неонатального периода выяснилось, что у новорожденных с инфекциями следующей мишенью является желудочно-кишечный тракт. Выявленные патологические процессы в пищеварительной системе указывают на влияние перинатальных инфекций на формирование функциональных нарушений ЖКТ. Поражения ЖКТ у недоношенных диагностировались в 38,9% случаях. Энтероколит и НЭК встречается чаще у недоношенных с микст-инфекцией по сравнению с детьми с цитомегаловирусной инфекцией и сепсисом.
Поражение гепатобилиарной системы чаще отмечается у недоношенных с ЦМВИ и с микст-инфекцией. Гипербилирубинемия, повышение трансаминаз, фетальный гепатит отмечается у детей I группы в 43 (19,5±2,7%), во II группе - в 20 (16,9±3,5%), в III группе - в 6 (6,3±2,5%) случаях.
По данным клинико-лабораторного обследования, патология мочевыводящей системы выявлена у 134 (30,9±2,2%) недоношенных новорожденных с ВУИ. При анализе результатов ультразвукового исследования органов мочевыводящей системы было выявлено, что наиболее высокая частота поражения отмечается у новорожденных с ЦМВИ и сепсисом различного гестационного возраста.
Изучение неврологического статуса новорожденных показало, что у недоношенных с перинатальными инфекциями, а также у условно здоровых недоношенных практически с одинаковой частотой преобладал синдром угнетения безусловной рефлекторной деятельности. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - второй по частоте - встречается достоверно чаще у новорожденных с цитомегаловирусной и смешанной инфекциями. Судорожный и гипертензионный синдром, характеризирующий тяжесть неврологического статуса, статистически значимо регистрировался у недоношенных с микст-инфекцией.
Cогласно нейросонографическим исследованиям у новорожденных со сроком гестации 27-37 недель гипоксически-ишемическое ЦНС чаще встречается детей с cо смешанной инфекциями, гипоксически-геморрагическое и инфекционное поражение ЦНС - у недоношенных с микст-инфекцией и сепсисом. Более выраженное поражение ЦНС у недоношенных детей в связи с усугублением воздействия на нервную систему гипоксии, незрелости, и в связи с этим поражения мозга, у недоношеннных детей прогностически более неблагоприятны.
В настоящее время определение нейронспецифической енолазы (НСЕ) является перспективным методом ранней диагностики церебральных нарушений. Уровень НСЕ в сыворотке крови у обследуемых детей определяли на 5-7-е сутки жизни в остром периоде заболевания при поступлении в стационар и в динамике на 25-28-е сутки жизни (завершение неонатального периода). Так, у недоношенных детей с ЦМВИ НСЕ повышался в 3,4 раза по сравнению с недоношенными контрольной группы. Результаты исследования уровня НСЕ у недоношенных с микст-инфекцией в раннем и позднем неонатальном периоде выявили повышение в 4,9 раза, составив 29,6±2,5 и 20,7±1,8 нг/л соответственно. У недоношенных с сепсисом также отмечалась повышенная продукция НСЕ по сравнению с контролем, колеблясь от 7,9 до 31 нг/л, в среднем 20,3±1,9 нг/л (таблица 1).
Таблица 1
Уровень нейронспецифической енолазы в крови у недоношенных новорожденных с перинатальными инфекциями
|
Показатель |
Контрольная группа (n=20) |
I группа, ЦМВИ (n= 16) |
II группа, смешанная инфекция (n= 20) |
III группа, бактериальная инфекция (n=16) |
χ2 pku |
F; p |
|
Нейронспецифическая енолаза |
6,0±0,8 (4 – 12)
|
20,3±1,3*** (7 – 29)
|
29,6±2,5*** ^^ (14 – 41)
|
20,3±1,9*** # (7,9 – 31)
|
χ2=20,3 p<0,001 |
F=9,1 p<0,001 |
|
Нейронспецифическая енолаза |
|
14,5±1,1 (8 – 21,2) |
20,7±1,8** (12,8 – 32) |
18,0±1,5 (9,9 – 23,5) |
χ2=0,89 p<0,001 |
F=0,53 P=0,59 |
При динамическом наблюдении этот показатель оставался высоким, в среднем составил 18,0±1,5 нг/л и к концу неонатального периода не достиг нормативных значений.
Согласно значениям НСЕ вычислены площадь ROC-кривой S=0,971±0,022 (95%ДИ: 0,928-1,000; р<0,001), ИЛ-1β у недоношенных S=0,990±0,012 (95% ДИ: 0,966-1,00; р<0,001), ИЛ-6 S=1,000±0,000 (95% ДИ: 1,000-1,000; р<0,001).
Для прогностической ценности НСЕ на основании координатов ROC-кривой определены Cutof Point (точки отсечения). У недоношенных оптимальной «точкой отсечения» для НСЕ является величина 11 пг/мл. В этой точке чувствительность равна (Se) 85,3±6,1%, специфичность (Sp) 90,0±9,5%.
Общий диагностический вес теста НСЕ составляет 86,4±5,2%, ИЛ-1β 95,5±3,1%, ИЛ-97,7±2,2%, что подтверждает его диагностическую эффективность.
У недоношенных детей I группы уровень ИЛ-1β в сыворотке крови составил 14,22,5 пг/мл и превышал в 5,1 раза уровень контрольной группы (2,80,2) (р<0,001). Этот цитокин превысил показатели здоровых детей в 3,7 раза. Уровень ИЛ-18 был в 2,2 раза выше, ИЛ-10 ниже в 1,5 раза по сравнению с уровнем у здоровых детей.
Во II группе сохранялась тенденция к повышению уровня цитокинов: ИЛ-1β в 3,4 раза, ИЛ-6 в 4,7 раза, ИЛ-18 в 3,1 раза, ФНО-α в 3,1 раза. ИЛ-10 уменьшался в I группе в 1,8 раза по сравнению с контролем, во II группе в 1,2 раза по сравнению с I группой (таблица 2).
Таблица 2
Цитокиновый статус недоношенных новорожденных с перинатальными инфекциями
|
|
Контрольная группа |
I группа (n=14) |
II группа (n=9) |
III группа (n=21) |
|
ИЛ-1β |
2,8±0,2 (1,9 –3,6) |
14,2±2,5 (3,1-28,3)*** |
9,5±1,9 (5-20,1)*** |
21,8±3,4 (6,9-34,8)*** |
|
ИЛ-6 |
3,4±0,1 (3 – 4) |
12,7±1,6 (4,7-23)*** |
16,1±2,0 (5,5-23,8)*** |
28,2±2,2 (13,9-42,8)*** |
|
ИЛ-10 |
3,7±0,3 (2,8 – 5,5) |
2,5±0,2 (1,4-3,8)** |
2,1±0,2 (1,1-3,2)**;^ |
2,0±0,1 (1,2-2,7)**;^ |
|
ИЛ-18 |
115,3±4,5 (102-147) |
254,5±20,5 (152-377)*** |
358,8±27,0 (200-491,2)*** |
449,0±31,1 (309,4-596,7)***; ^; |
|
ФНОα |
1,5±0,2 (0,6–2,8) |
3,3±1,0 (0,7-15,1)* |
6,1±1,3 (2,9-13,8)* |
5,8±0,6 (3,0-8,7)**;^; # |
Прим.: результаты представлены в виде М±m. M – среднее значение, m – стандартная ошибка, (min–max) – размах вариации: минимальные и максимальные значения ряда. Статистическая достоверность разницы:
1) с показателями контрольной группы: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001;
2) с показателями I группы: ^ – p1<0,05; ^^ – p1<0,01; ^^^ – p1<0,001;
3) с показателями II группы: # – p2<0,05; ## – p2<0,01; ### – p2<0,001.
В ходе сравнения интерлейкинов у недоношенных с сепсисом видно, что ИЛ-1β и ИЛ-6 статически достоверно превышают в 7,8 и 8,2 раза показатели контрольной группы, в 1,5 и 2,2 раза показатели I группы, в 2,3 и 1,8 раза показатели II группы. В сравниваемых группах также обращают внимание высокие показатели ИЛ-18 в 3,9;1,8;1,3 раза и ФНОα в 3,2;1,5;-1,2 раза выше контрольной, I и II групп соответственно. В содержании ИЛ-10 у недоношенных с бактериальной инфекцией отмечается умеренное уменьшение по сравнению с аналогичными показателями изучаемых групп.
Согласно проведенным статистическим методам диагностический вес теста ИЛ-1β составляет 95,5% и ИЛ-6 97,7% соответственно, что свидетельствует об их хорошей диагностической эффективности и, следовательно, возможности использования их в качестве скринингового маркера в прогнозе и диагностике перинатальных инфекций у новорожденных детей.
У недоношенных с перинатальными инфекциями уровень НСЕ находился в прямой корреляции средней силы с анемией недоношенных, проявляющейся снижением гемоглобина (ρs=0,508, p=0,001) и эритроцитов (ρs=0,355, p=0,27). Уровень НСЕ зависит от гиперпродукции ИЛ-1β (ρs=,584,p<0,001), ИЛ-6 (ρs=,450,p=0,001), ИЛ-18 (ρs=,549,p<0,001), ФНО-α (ρs=,443,p=0,001) и отрицательно зависит от уровня ИЛ-10 (ρs=,439,p=0,002).
Гипоксическое поражение ЦНС также отрицательно зависело от антропометрических параметров при рождении: эти дети имели низкие массу тела (ρS=-0,098, p=0,035), рост тела (ρS=-0,119, p=0,013), оценку по шкале Апгар на 1-й минуте (ρS=-0,485, p<0,001) и 5-й минуте (ρS=-0,440, p<0,001), уровень гемоглобина (ρS=-0,174, p<0,001) и эритроцитов (ρS=-0,156, p<0,001). Прямая корреляционная связь выявлена между поражением ЦНС и повышением уровня билирубина (ρS=0,256, p<0,001), ИЛ-1β (ρs=,579, p<0,001), ИЛ-6 (ρs=,547, p=0,003), ИЛ-18 (ρs=,514, p<0,001), ФНО-α (ρs=,363, p=0,016).
Продукция провоспалительного ИЛ-1β находилась в прямой средней корреляции с гипербилирубинемией (ρs=0,483, p=0,09), повышенным уровнем С-реактивного белка (ρs=0,483, p<0,001). Повышенный уровень ИЛ-6, ИЛ-18 прямо коррелировал с лейкоцитозом, повышением С-реактивного белка и СОЭ. Обратная средняя связь была выявлена между содержанием ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-18) и анемией. Выявлено, что повышенный уровень ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-18) связан с понижением гемоглобина (ρs=-0,583, p<0,001; ρs=-0,551, <0,001; ρs=-0,597, p<0,001) и эритроцитов (ρs=-0,515, p=0,001; ρs=-0,630, p<0,001; ρs=-0,639, p<0,001). Между гиперпродукцией цитокина ФНО-α и снижением гемоглобина (ρs=-0,354, p=0,023), эритроцитами (ρs=-0,353, p=0,027) установлена обратная связь, с повышением С-реактивного белка (ρs=1,0) прямая связь. Характерно, что ИЛ-10 отрицательно коррелирует с СОЭ (ρs=-0,486, p=0,026), и с С-реактивным белком (ρs=-1,000).
Между ИЛ-6 и поражением четырех важных органов установилась прямая связь: средняя связь между поражением ЦНС (ρs=0,547, p<0,001), ЖКТ (ρs=0,467, p=0,001) и слабая с дыхательной системой (ρs=0,314, p=0,037) и с ССС (ρs=0,383, p=0,01).
Выяснилось также, что прямая средняя связь существует между ИЛ-18 и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (ρs=0,527, p<0,001), дыхательной системой (ρs=0,425, p=0,004), в слабой связи с ЖКТ (ρs=0,384, p=0,01). Продукция ИЛ-10 находилась в обратной связи с поражением таких органов, как ЦНС (ρs=-0,326, p=0,031), дыхательная система (ρs=-0,444, p=0,003), ЖКТ (ρs=0,425, p=0,004).
Таким образом, проведенные исследования показали, что при перинатальных инфекциях ряд клинических и лабораторных признаков находится в коррелятивной связи с параметрами иммунной системы.
Проведенная комплексная оценка врожденной вируcной инфекции и сепсиса у недоношенных новорожденных показала вовлечение в процесс развития патологических состояний многих систем организма [12]. В результате исследования выявлено, что значительно чаще у недоношенных с сепсисом и со смешанной инфекцией формируются полиорганные нарушения (таблица 3).
Таблица 3
Структура поражения систем организма у недоношенных новорожденных с перинатальными инфекциями
|
|
Контрольная группа (n=33) |
ЦМВИ (n=220) |
Смешанная инфекция (n=118) |
Бактериальная инфекция (n=95) |
|
Поражение ЦНС |
27 81,8±6,7% |
220 100±0,0% |
118 100±0,0% |
95 100±0,0% |
|
Поражение респираторной системы (РС) |
- |
134 60,9±3,3% |
96 81,4±3,6% |
77 81,4±4,0% |
|
Поражение сердечно-сосудистой системы (ССС) |
2 6,1±4,2% |
84 38,2±3,3% |
50 42,4±4,5% |
37 38,9±5,0% |
|
Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) |
- |
87 39,5±3,3% |
49 41,5±4,5% |
31 32,6±4,8% |
|
Поражение мочеполовой системы (МПС) |
- |
62 28,2±3,0% |
32 27,1±4,1% |
40 42,1±5,1% |
|
Поражение ЦНС+ДС |
1 3,0±3,0% |
134 60,9±3,3% |
96 81,4±3,6% |
77 81,1±4,0% |
|
Поражение ЦНС+ЖКТ |
- |
87 39,5±3,3% |
49 41,5±4,5% |
31 32,6±4,8% |
|
Поражение ЦНС+ЖКТ+РС |
- |
51 23,2±2,8% |
39 33,1±4,3% |
25 26,3±4,5% |
|
Поражение ЦНС+ЖКТ+РС+ССС |
- |
15 6,8±1,7% |
17 14,4±3,2% |
10 10,5±3,1% |
|
Полиорганная недостаточность |
|
66 30,0±1,9% |
56 47,5±3,7% |
35 36,3±6,0% |
У недоношенных детей с перинатальными инфекциями развивается комплекс патологических изменений в двух, трех и более системах организма. Наиболее часто в процесс вовлекаются респираторная, центральная нервная, гепатобилиарная и сердечно-сосудистая системы. По-видимому, у недоношенных детей с неонатальными инфекциями при развитии полиорганных поражений сочетание поражения дыхательной системы и ЦНС, нарушение цитокинового профиля является ведущим механизмом, приводящим к поражению органов и систем.
Таким образом, применение комплексного подхода к оценке состояния недоношенных детей с учетом преморбидного фона, клинико-иммунологического, неврологического статуса имеет большое практическое значение для ранней диагностики, прогнозирования и проведения адекватной терапии перинатальных инфекций.
Библиографическая ссылка
Рагимова Н.Д. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28998 (дата обращения: 05.10.2024).