Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО- АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ.

Русанов Д.С. 1, 2 Павелец К.В. 1, 2, 4 Лобанов М.Ю. 1, 3 Шишликова Ю.С. 4
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации
2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница»
3 Санкт- Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница №26"
4 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения 172 пациентов с колоректальным раком пожилого и старческого возраста. Средний возраст больных составил 75,3+8,2 года. Все пациенты были распределены на две группы. Основная группа- 86 человек, к которым применялся расширенный алгоритм периоперационного ведения с расчетом дополнительных эхокардиографических показателей, контрольная – 86 человек, с использованием стандартного клинико-лабораторного и инструментального объема обследования. Больные обеих групп имели отягощенный полиморбидный фон – не менее двух соматических заболеваний в среднем, на одного пациента, и высокий операционно –анестезиологический риск по шкале МНОАР. Расширенный диагностический алгоритм включал в себя оценку дополнительных допплерографических показателей в предоперационном периоде, на 1-е и 10-11е сутки после операции с расчетом левожелудочкового систоло- диастолического отношения, так называемого индекса Tei. Увеличение последнего свидетельствовало об удельном повышении систолической составляющей в кардиоцикле и снижении эффективности сократительной активности левого желудочка, являясь предиктором развития левожелудочковой сердечной недостаточности. Разработанный клинико-инструментальный алгоритм позволяет более точно оценивать состояние пациента и достовернее прогнозировать как послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения, так и госпитальную летальность у больных пожилого и старческого возраста.
колоректальный рак
индекс Tei
систоло- диастолическое отношение
пожилой и старческий возраст.
1. Афанасьев С.Г. Непосредственные результаты радикальных операций в условиях комбинированного лечения рака прямой кишки / С.Г. Афанасьев, Ж.А. Старцева, А.Ю. Добродеев // Сибирский онкологический журнал. – 2016. - Т. 15, № 1. – С. 5-10.
2. Пророков В.В. Стратегия лечения колоректального рака / В.В. Пророков, О.В. Власов, В.В. Пророков // Хирургия. – 2013. - № 6. – С. 92-96.
3. Васильев С.В. Пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных раком прямой кишки / С.В. Васильев, Д.Е. Попов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2016. - № 4. – С. 24-31.
4. Глушков Н.И. Лечение пациентов с осложнениями рака ободочной кишки в условиях многопрофильного геронтологического стационара / Н.И. Глушков, Т.Л. Горшенин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2016. - № 3. – С. 73-79.
5. Манихас Г.М. Результаты внедрения протокола геронтологических больных раком ободочной кишки / Г.М. Манихас, А.Д. Халиков, М.Д. Ханевич, Г.Н. Хрыков // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2017. – № 176 (1). – С. 60-64.
6. Майстренко Н.А. Послеоперационные осложнения комбинированных вмешательств у больных с распространенными формами рака толстой кишки / Н.А. Майстренко, А.А. Хватов, А.А. Сазонов // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2017. – № 176 (2). – С. 86-94.
7. Манихас Г.М. Влияние нутриционной поддержки на результаты хирургического лечения рака ободочной кишки у геронтологических больных / Г.М. Манихас, Г.Н. Хрыков, Е.Ю. Струков и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2014. - № 3. – С. 77-81.
8. Майстренко Н.А. Циторедуктивные операции при диссеминированных формах колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста / Н.А. Майстренко, А.А. Хватов, А.А. Сазонов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2016. - № 2. - C. 30-35.
9. Манихас Г.М. Клинические рекомендации по лечению колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста / Г.М. Манихас, Г.Н. Хрыков, М.Х. Фридман // Успехи геронтологии. - 2013. - № 3. - С. 458–468.
10. Prytz M., Angenete E., Bock D., Haglind E. Extralevator Abdominoperineal Excision for Low Rectal Cancer--Extensive Surgery to Be Used With Discretion Based on 3-Year Local Recurrence Results: A Registry-based, Observational National Cohort Study. Ann Surg. 2016. Mar. 263 (3). P. 516-21.
11. Халилов З.Б. Мини-инвазивная хирургия колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста / З.Б. Халилов, А.Ю. Калиниченко, Р.Х. Азимов и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2018. – № 3. – С. 76-81.
12. Зитта Д.В. Клинико-биохимическая оценка эффективности программы оптимизации периоперационного ведения больных в плановой колоректальной хирургии / Д.В. Зитта, Н.А. Терехина, В.М. Субботин // Колопроктология. – 2015. - № 2 (52). – С. 18-29.
13. Сингаевский А.Б. Совершенствование хирургической помощи при осложненном раке ободочной кишки в многопрофильном стационаре / А.Б. Сингаевский, М.Ю. Цикоридзе // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. – 2014. – Т. 6, № 1. – С. 59-65.
14. Лядов В.К. Влияние стандартизированного протокола ускоренного выздоровления на результаты радикальных резекций толстой кишки у больных старческого возраста / В.К. Лядов, А.В. Кочатков, А.З. Негардинов // Колопроктология. – 2017. - № 3 (61). – С. 40-44.
15. Топузов Э.Г. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в хирургии рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Э.Э. Топузов // Вестник хирургии им И.И. Грекова. – 2014. - № 3. – С. 63-67.
16. Хомяков Е.А Динамическое наблюдение больных колоректальным раком после радикальных операций // Колопроктология. – 2015. - № 2 (52). – С. 57-66.
17. Tsarkov P., Kravchenko A., Markaryan D., Nekoval V. Colorectal cancer surgery in elderly in Russia: risk factors and results Colorectal Disease. 2016. Vol. 18. Issue S1. Р. 87.
18. Царьков П.В., Маркарьян Д.Р., Никода В.В Мультидисциплинарный подход в периоперационном ведении больных колоректальным раком в старческом возрасте // Новости колопроктологии. – 2011. - № 1. – С. 50-56.

Колоректальный рак представляет одну из основных проблем современной клинической онкологии. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции роста заболеваемости колоректальным раком (КРР) во всем мире [1; 2]. Ежегодно в мире регистрируют более 1 200 000 больных раком ободочной и прямой кишки и 639 000 смертей в результате прогрессии заболевания. По статистике онкологической заболеваемости, колоректальный рак занимает одно из лидирующих мест во всех экономически развитых странах мира, составляя 10-15% от общего количества больных раком [3; 4]. По последним данным, эта патология занимает третье место в структуре заболеваемости и второе место в структуре смертности от онкологических причин в большинстве развитых стран, в том числе в России [5; 6]. Ежегодно наблюдается увеличение заболеваемости на 2,3% и смертности на 3,4% [7]. Прогнозируется, что в первой половине XXI века колоректальный рак прочно займет первое место в структуре онкологических заболеваний [8].

При КРР хирургический подход является основным компонентом современного эффективного лечения и единственным способом радикального удаления опухоли [9; 10].

В настоящее время возрастает частота плановых оперативных вмешательств при КРР у лиц пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией [11; 12]. Последнее связано с развитием медицинских технологий и демографическим процессом старения населения. Между тем, по мнению экспертов международного общества гериартрической онкологии (SIOG), частый неудовлетворительный результат лечения данной группы пациентов связан с неоптимальной оценкой периоперационных рисков при наличии значимых сопутствующих заболеваний [13; 14]. Исходы хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста КРР в случаях вовремя и адекватно компенсированных нехирургических нозологий сопоставимы с результатами подобной тактики у пациентов до 60 лет.

Тревожным фактором является высокий уровень летальности на первом году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов, страдающих раком ободочной кишки, и более 60% пациентов с установленным раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается лишь около 40% от всех больных [15; 16].

По-прежнему предпринимаются попытки поиска простого универсального и достоверного показателя, способного в скрининговом режиме оценить вероятность наиболее значимых сердечно-сосудистых осложнений при не кардиальных хирургических вмешательствах. Известен способ прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в ближайшем послеоперационном периоде путем анализа анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных факторов риска с построением шкал, таких как APACHE II, III, SOFA, SAPS I, II, MODS и др.  Также применяются дополнительные характеристики коморбидного статуса, в частности модифицированный индекс Charlson, индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) и др. [17].

Перечисленные шкалы и индексы в большинстве случаев не имеют четких количественных критериев и не учитывают в должной степени особенностей возрастных нормативов функциональных показателей, особенно у пациентов старших возрастных групп, тем самым не всегда адекватно прогнозируя развитие острой левожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим весьма перспективным видится разработка и внедрение в клиническую практику дополнительных эхокардиографических критериев, в частности индекса Tei, способствующих повышению точности прогнозирования возможной острой левожелудочковой недостаточности у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу колоректального рака. Данный метод в кардиологической практике является относительно простым, неинвазивным, информативным и высоковоспроизводимым способом определения скрытых гемодинамических нарушений, тем самым позволяя эффективно прогнозировать послеоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста путем применения разработанного алгоритма периоперационного ведения больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 172 пациентов колоректальным раком. Больные были представлены в возрасте от 61 до 96 лет. Все пациенты были распределены на две группы. В первую – основную - группу (86 человек) вошли лица, средний возраст которых составил 75,1+8,0 лет. В этой группе применялся расширенный алгоритм периоперационного ведения пациентов: вся когорта больных оценивалась специалистами мультидисциплинарной бригады, дополнительно включавшей кардиолога и специалиста по функциональной диагностике с последующим расчетом индекса Tei. Вторую - контрольную - группу (86 человек) составили пациенты, средний возраст которых был  75,6+8,4 года. В этой группе не применялся разработанный алгоритм диагностики. В основную группу пациентов вошли: мужчин - 45, женщин - 41, в контрольную - 33 и 53 соответственно. В целом доля мужчин в этих группах составляла 45,3%, женщин 54,7%. По возрастным категориям всех пациентов разделили на: пожилой возраст (61-75 лет) – 96 чел., старческий (76-90 лет) – 69 чел. и долгожителей (90 лет и старше) – 7 чел. (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по возрастным группам

Возрастные группы (лет)

Группы наблюдения

Всего

Основная

Контрольная

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

61-75

48

55,8

43

50,0

91

52,9

76-90

35

40,7

34

39,5

69

40,1

90 и ст.

3

3,5

4

4,7

7

4,1

Итого

86

100,0

86

100,0

172

100,0

 

У всех пациентов как основной, так и контрольной группы был отягощенный полиморбидный фон (табл. 2), в среднем на одного пациента приходилось два и более заболеваний, а также высокий операционно–анестезиологический риск по шкале МНОАР, соответственно 7,1+1,1 и 6,7+1,1 балла.

Таблица 2

Частота случаев сопутствующей патологии у пациентов наблюдаемых групп

Сопутствующая патология

Контрольная группа

Основная группа

Стабильная стенокардия напряжения

44 (51,2%)

32 (37,2%)

Атеросклеротический кардиосклероз

80 (93,0%)

82 (95,3%)

Постинфарктный кардиосклероз

23 (26,7%)

10 (11,6%)

Гипертоническая болезнь I-III ст.

86 (100%)

86 (100%)

Хроническая сердечная недостаточность

47 (54,7)

36 (41,9%)

ОНМК в анамнезе

15 (17,4%)

12 (13,9%)

 

По локализации опухолевого процесса пациенты были представлены двумя группами: злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения - имелось более чем у половины обследованных больных контрольной группы (54,6%) и злокачественное новообразование прямой кишки - в основной группе у 60,5%  пациентов.

Среди клинических особенностей пациентов обеих групп обращали на себя внимание характеристики болевого абдоминального синдрома. У 109 человек из всех обследованных данная симптоматика по субъективной оценке воспринималась в качестве «наиболее значимой». При этом сами боли, их локализация, характер и интенсивность были различными, с превалированием как в основной - 59,0%, так и в контрольной группе -  50,1% схваткообразных болей.

Инструментальная часть клинико-функционального исследования дополнительно включала расчет Tei-индекса. В процессе эхокардиографического исследования трансторакально из верхушечного доступа в 5-камерном сечении в режиме постоянно-волновой доплерографии одновременно регистрировали трансмитральный и трансаортальный потоки. Миокардиальный индекс (Tei-индекс) рассчитывается как сумма периодов изоволюметрического сокращения (IVCT) и изоволюметрического расслабления (IVRT), отнесенная ко времени изгнания (ET) по формуле Теi= (IVCT+IVRT) / ЕТ. В норме Tei-индекс для левого желудочка составляет 0,36 ± 0,04. Данный показатель оценивали в предоперационном периоде, на 1-е сутки и 10-11-е сутки послеоперационного периода, как общепринятые временные реперные точки, в наибольшей степени отражающие возможные потенциально неблагоприятные клинические периоды ухудшения состояния пациентов с возможным развитием сердечно-сосудистых осложнений.

При величине миокардиального индекса дисфункции сердца более 0,79 у пациентов диагностировались клинико-инструментальные предикторы развития острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Указанные значения Tei-индекса свидетельствовали об удельном повышении систолической составляющей в кардиоцикле, удлинение которой снижало эффективность сократимости левого желудочка, являясь непосредственной потенциальной причиной развития левожелудочковой сердечной недостаточности. Больные с подобными значениями Tei-индекса были отнесены нами в «группу риска». Дальнейшая кардиотропная фармакологическая коррекция позволяла профилактировать возможные сердечно-сосудистые осложнения. 

Статистическая обработка полученных результатов, в процессе выполнения работы, проводилась с использованием системы STATISTICA for Windows (версия 7). Сравнение частотных характеристик (пол, осложнения, сопутствующая патология) качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов Йетса (для малых групп), критерия Фишера.

Результаты. После реализации стандартного предоперационного диагностического общепринятого алгоритма, включающего в себя как лабораторные (клинический анализ крови, показатели биохимического анализа крови, анализ крови на гепатиты, кровь на ВИЧ и сифилис, определение группы крови и резус-фактора, общий анализ мочи), так и функциональные методы исследования (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости), всем больным основной группы дополнительно рассчитывался индекс Tei. Перед операцией из 86 пациентов 27 имели показатели Tei-индекса, превышающие референтные – от 0.41 до 0,89. Данный «разброс» потребовал дифференцированного подхода к коррекции возможных сердечно-сосудистых осложнений. Пороговым значением индекса, в наибольшей степени отражающим риск развития острой левожелудочковой сердечной недостаточности, в раннем послеоперационном периоде – на 1-е сутки - оказался показатель 0,79. Подобное повышение миокардиального индекса наблюдалось у 16 пациентов. Отметим, что наиболее частыми клиническими проявлениями, сопутствовавшими значимому возрастанию Tei-индекса, являлись гипертензивные состояния (67%), реже ишемия миокарда (52%) либо их сочетание (38%). Проведенная патогенетическая кардиотропная терапия позволила компенсировать указанные изменения, и на 10-11-е сутки после операции только у 4 больных Tei-индекс превышал значение 0,41. Указанные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика Tei-индекса у пациентов основной группы в периоперационном периоде

Период измерения

Величина индекса Tei

0,36 ± 0,04

0,41-0,89

До операции

59

27

На 1-е сутки

70

16

На 10-11-е сутки

82

4

 

С учетом приведенных данных в группе больных «высокого риска» дополнительная превентивная кардиотропная фармакологическая коррекция проводилась в процессе всего послеоперационного лечения по результатам мониторирования Tei-индекса в указанных ранее реперных точках: на 1-е сутки и 10-11-е сутки после операции.

Таким образом, пациенты основной группы имели существенное преимущество в профилактике риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде над контрольной группой, что в последующем позволило расширить операбельность и тем самым увеличить количество радикальных операций (табл. 4). 

Таблица 4

Структура выполненных оперативных вмешательств

Исходы

Контрольная группа

Основная группа

Итого

Брюшно-промежностная экстирпация

13 (15,12%)

50 (58,14%)

63

Передняя резекция

12 (13,95%)

17 (19,77%)

29

Операция по типу Гартмана

16 (18,6%)

14 (16,28%)

30

Выведение стомы

43 (50,0%)

5 (5,81%)

48

Прочие

2 (2,33%)

0

2

 

При анализе числа послеоперационных осложнений в обеих группах после использования способа прогнозирования ближайших послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших радикальное оперативное лечение (92 пациента, из них основная группа - 67 человек и контрольная - 25 человек) по поводу колоректального рака, установили, что наибольший процент осложнений встречался в контрольной группе и составил 12,0% (11 пациентов), а в основной – 7,6% (7 пациентов). Указанные данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сердечно-сосудистые послеоперационные осложнения у пациентов, оперированных радикально (n=92)

Исходы

Контрольная группа (n=25)

Основная группа 

(n=67)

ОИМ

4 (16,0 %)

2 (2,9%)

ТЭЛА

2 (8,0%)

1 (1,5%)

Нарушения сердечного ритма

3 (12,0%)

2 (2,9%)

Острая сердечная недостаточность

2 (8,0%)

2 (2,9%)

 

При сравнительном анализе было выявлено, что в обеих группах первое место по структуре хирургических осложнений занимают гнойно-воспалительные осложнения в области хирургического вмешательства, а именно: нагноение со стороны лапаротомной раны встречалось в основной группе у 3 (3,5%) пациентов, в контрольной у 5 (5,8%) пациентов и было связано с операцией Гартмана и выведением колостомы. Со стороны промежностной раны в основной группе отмечены 3 (3,5%) серомы глухого шва промежности и 4 (4,7%) нагноения в области промежности, при тампонировании пресакрального пространства. Второе место по частоте встречаемости заняло внутрибрюшное кровотечение. У пациентов основной группы оно составило 2,3% (2 человека) (передняя резекция и брюшно- промежностная экстирпация). В контрольной - 4,7% (4 человека), из них двум (две передние резекции) пациентам была выполнена релапаротомия. В структуре послеоперационных осложнений также встречалась ранняя спаечная непроходимость, в обеих группах было по 1 (1,2%) случаю устранения ранней спаечной тонкокишечной непроходимости. Обоим пациентам была выполнена релапаротомия. У остальных 77 (89,5%) пациентов основной и у 72 (83,6%) контрольной группы послеоперационный период протекал гладко (рисунок).

Послеоперационные осложнения зоны хирургического вмешательства

 

При этом послеоперационная летальность всех оперированных пациентов (n=172) составила 5,8% (5 пациентов) в основной группе и 25,5% (22 пациента) в контрольной.

При сравнительном анализе причин летального исхода пациентов обеих групп (n=172) первое место по частоте встречаемости занимает полиорганная недостаточность. Так, в контрольной группе она составила 11,6% (10 человек), а в основной 3,5% (3 человека). Из 10 пациентов контрольной группы четырем была выполнена передняя резекция прямой кишки, одному - брюшно-промежностная экстирпация, а пяти пациентам выполнялось выведение сигмостомы в качестве паллиативного метода лечения. Всем трем пациентам основной группы выполнялся разный объем оперативного лечения: одному пациенту была выполнена передняя резекция прямой кишки, второму - операция по типу Гартмана, третьему - выведение сигмостомы, все три пациента были оперированы по поводу верхне- и среднеампулярного рака прямой кишки. Несмотря на проводимую фармакологическую терапию и профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в послеоперационном периоде мы столкнулись с летальностью от острого инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии: по 1 пациенту (1,3%) в основной группе и 5 (5,8%) и 7 (8,1%) пациентов в контрольной (табл. 6).

Таблица 6

Причины летального исхода в исследуемых группах

Причина летального исхода

Контрольная группа (n=86)

Основная группа (n=86)

ПОН

10 (11,6%)

3 (3,5%)

ОИМ

5 (5,8%)

1 (1,2%)

ТЭЛА

7 (8,1%)

1 (1,2%)

 

Заключение

Таким образом, мультидисциплинарный подход с использованием дополнительных функционально-диагностических инструментальных методов исследования, в частности доплерэхокардиографии с расчетом Tei-индекса, позволяет спрогнозировать развитие ранней левожелудочковой недостаточности в периоперационном периоде. Это дает возможность оптимизировать хирургическое лечение колоректального рака у пациентов старшей возрастной группы с высоким полиморбидным фоном, скорректировать сердечно-сосудистый риск и тем самым увеличить операбельность и снизить количество послеоперационных осложнений.

 


Библиографическая ссылка

Павелец К.В., Лобанов М.Ю., Шишликова Ю.С., Русанов Д.С. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО- АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ. // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27908 (дата обращения: 05.12.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074