Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Шпак В.В. 1 Поздняков А.А. 2 Черданцев Д.В. 2 Попов А.Е. 2 Филистович В.Г. 2
1 КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского»
2 ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Цель: выявить особенности динамики изменений лабораторных показателей у больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза. Актуальность: несостоятельность анастомоза (НКА) остается одним из самых грозных осложнений после вмешательств на толстой кишке. В большинстве публикаций средний срок выявления несостоятельность анастомоза 5-8 сутки. Описанные лабораторные маркеры, способные указать на развитее НКА, обладают широким диапазоном референсных значений, снижающим их чувствительность. Методы исследования: проведен проспективный анализ динамики лабораторных показателей крови и перитонеального выпота на 1-7 сутки послеоперационного периода у 102 больных, оперированных по поводу колоректального рака. У всех больных выполнены радикальные резекции толстой кишки с опухолью, операция завершена наложением межкишечного соустья. Варианты наложения анастомоза: непрерывный обвивной однорядный анастомоз и аппаратный степлерный анастомоз. Результаты: несостоятельность анастомоза развилась в 8,8%. Клинически значимыми для ранней диагностики НКА стали показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, С-реактивного белка, pH выпота в брюшной полости, отношение лактата выпота к лактату плазмы крови. Совокупное использование этих показателей, позволяет с высокой степенью достоверности заподозрить НКА уже на 3-и сутки.
послеоперационные осложнения
несостоятельность толстокишечного анастомоза
лабораторная диагностика
1. Anastomotic leak increases distant recurrence and long-term mortality after curative resection for colonic cancer: a nationwide cohort study / P.M. Krarup, A. Nordholm-Carstensen, L.N. Jorgensen et al. // Ann. Surg. – 2014. – Vol. 259, № 5. – P. 930–938.
2. Risk factors for anastomotic leak after colon resection for cancer: multivariate analysis and nomogram from a multicentric, prospective, national study with 3193 patients / M. Frasson, B. Flor-Lorente, J.L. Rodríguez et al. // Ann. Surg. – 2015. – Vol. 262, № 2. – P. 321–330.
3. The incidence of anastomotic leaks in patients undergoing colorectal surgery / C. Platell, N. Barwood, G. Dorfmann et al. // Colorectal Dis. – 2007. – Vol. 9, № 1. – P. 71–79.
4. Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks / F.D. McDermott, A. Heeney, M.E. Kelly et al. // Br. J. Surg. – 2015. – Vol. 102, № 5. – P. 462–479.
5. The relationship between method of anastomosis and anastomotic failure after right hemicolectomy and ileo-caecal resection: an international snapshot audit / European Society of Coloproctology collaborating group // Colorectal Dis. – 2017. – Vol. 38, № 1. – P. 42–49.
6. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial / P. Matthiessen, O. Hallbооk, J. Rutegаrd et al. // Ann. Surg. – 2007. – Vol. 246, № 2. – P. 207–214.
7. Mortality after common rectal surgery in Japan: a study on low anterior resection from a newly established nationwide large-scale clinical database / N. Matsubara, H. Miyata, M. Gotoh et al. // Dis. Colon Rectum. – 2014. – Vol. 57, № 9. – P. 1075–1081.
8. Emerging trends in the etiology, prevention, and treatment of gastrointestinal anastomotic leakage / S.A. Chadi, A. Fingerhut, M. Berho et al. // J. Gastrointest. Surg. – 2016. – Vol. 20, № 12. – P. 2035–2051.
9. The impact of postoperative complications on long-term outcomes following curative resection for colorectal cancer / W.L. Law, H.K. Choi, Y.M. Lee et al. // Ann. Surg. Oncol. – 2007. – Vol. 14, № 9. – P. 2559–2566.
10. Meta-analysis of the risk for anastomotic leakage, the postoperative mortality caused by leakage in relation to the overall postoperative mortality / H.S. Snijders, M.W. Wouters, N.J. van Leersum et al. // Eur. J. Surg. Oncol. – 2012. – Vol. 38, № 11. – P. 1013–1019.
11. Anastomotic leaks after restorative resections for rectal cancer compromise cancer outcomes and survival / L. Zheqin, N. Lynch, A. Craig et al. // Dis. Colon Rectum. – 2016. – Vol. 59, № 3. – P. 236–244.
12. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer / N.N. Rahbari, J. Weitz, W. Hohenberger et al. // Surgery. – 2010. – Vol. 147, № 3. – P. 339–351.
13. Factors associated with clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection: multivariate analysis of 707 patients / A. Alves, Y. Panis, D. Trancart et al. // World J. Surg. – 2002. – Vol. 26, № 4. – P. 499–502.
14. Информативность различных биохимических маркеров сепсиса: литературные и собственные данные / А.П. Колесниченко [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. – 2015. – № 4. – С. 11-17.
15. Meta-analysis of the predictive value of C-reactive protein for infectious complications in abdominal surgery / M. Adamina, T. Steffen, I. Tarantino et al. // Br. J. Surg. – 2015. – Vol. 102, № 6. – P. 590–598.
16. Diagnostic accuracy of C-reactive protein and white blood cell counts in the early detection of inflammatory complications after open resection of colorectal cancer: a retrospective study of 1,187 patients / R. Warschkow, I. Tarantino, M. Torzewski et al. // Int. J. Colorectal. Dis. – 2011. – Vol. 26, № 11. – P. 1405–1413.
17. Systematic review and meta-analysis of use of serum C-reactive protein levels to predict anastomotic leak after colorectal surgery / P.P. Singh, I.S. Zeng, S. Srinivasa et al. // Br. J. Surg. – 2014. – Vol. 101, № 4. – P. 339–346.
18. Systemic inflammation predicts all-cause mortality: a Glasgow inflammation outcome study / M.J. Proctor, D.C. McMillan, P.G. Horgan et al. // PLoS One. – 2015. – Vol. 10, № 3. – P. e0116206.
19. Peritoneal cytokines as early markers of peritonitis following surgery for colorectal carcinoma: a prospective study / T. Yamamoto, S. Umegae, K. Matsumoto et al. // Cytokine. – 2011. – Vol. 53, № 2. – P. 239–242.
20. Внутрибрюшной микродиализ – методика ранней диагностики послеоперационной висцеральной ишемии / П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, Н.Л. Силин и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2012. – Т. 11, № 3. – С. 39–44.
21. Peritoneal microdialysis. Early diagnosis of anastomotic leakage after low anterior resection for rectosigmoid cancer / M. Ellebaek Pedersen, N. Qvist, C. Bisgaard et al. // Scand J. Surg. – 2009. – Vol. 98, № 3. – P. 148–154.
22. Acidic pelvic drainage as a predictive factor for anastomotic leakage after surgery for patients with rectal cancer / L. Yang, X.E. Huang, L. Xu et al. // Asian Pac. J. Cancer Prev. – 2013. – Vol. 14, № 9. – P. 5441–5447.

Несостоятельность кишечного анастомоза (НКА) в колоректальной хирургии - это одно из наиболее тяжелых и коварных осложнений, сопровождающееся увеличением летальности и продолжительности пребывания больных в стационаре [1; 2]. В течение последних десятилетий были разработаны новые технологичные методы наложения анастомозов, однако это не привело к снижению частоты возникновения НКА [3]. По данным литературы, частота развития НКА варьирует между 1 и 19% и зависит от типа накладываемого анастомоза. Так, при тонкотолстокишечном соустье частота развития НКА отмечается в 1-8% случаев, при толстотолстокишечном анастомозе - в 2-3%, при илеоректальном анастомозе - в 3-7%, при колоректальном или колоанальном анастомозе этот показатель наибольший и достигает 19% [4; 5]. Высокая частота НКА отмечается не только в локальных исследованиях, посвященных анализу результатов при наложении низких колоректальных анастомозов, но и в хорошо спланированных рандомизированных, популяционных исследованиях [6; 7].

Достаточно большое число признаков расцениваются как факторы риска несостоятельности толстокишечного анастомоза. К ним относятся: мужской пол, коморбидные заболевания, функциональное состояние органов и систем, нутритивный статус, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), иммуносупрессия, неоадъювантная химио- и лучевая терапия, наличие дивертикулита, стадия опухолевого процесса, наложение низкого колоректального анастомоза, длительность оперативного вмешательства, интраоперационная кровопотеря или периоперационная гемотрансфузия [2; 4; 8]. Следует отметить, что некоторые факторы риска НКА не могут быть скорректированы в стационаре, а потенциально контролируемые факторы также тяжело поддаются воздействию хирурга [2; 4].

Экстренные вмешательства на толстой кишке являются независимым фактором риска для возникновения НКА, при этом наложение разгрузочной стомы уменьшает частоту развития клинически значимых осложнений НКА, особенно при низкой передней резекции [6].

Многие исследователи указывают на то, что развитие НКА сопровождается ухудшением онкологических результатов и пятилетней выживаемости больных раком толстой кишки. В частности, НКА снижает общую выживаемость, а также увеличивает число рецидивов опухоли независимо от стадии злокачественного процесса [9]. Несостоятельность колоректального анастомоза прямо коррелирует с частотой возникновения местных рецидивов [10]. По данным литературы, частота местных рецидивов колеблется от 0,5 до 30% в зависимости от применяемых методов обнаружения и степени тяжести НКА [11]. Исследовательская группа по изучению рака прямой кишки определила степени тяжести НКА, выделив 3 уровня: уровень A – НКА, не требующая дополнительных лечебных мероприятий; уровень B – НКА, требующая активных лечебных мероприятий без релапаротомии; уровень C – НКА, требующая выполнения релапаротомии [12].

Клинические и онкологические результаты лечения колоректального рака у больных с формированием НКА напрямую зависят от срока диагностики этого осложнения. Ранняя диагностика НКА играет решающую роль в профилактике тяжелых септических осложнений. Выявление несостоятельности анастомоза редко происходит до 5-го дня послеоперационного периода (ПОП) и обычно происходит на 4-8-е сутки ПОП [3; 9; 13]. Это связано с тем, что клиническая картина не всегда проявляется в виде перитонита или внутрибрюшного абсцесса, а может маскироваться лихорадкой, кишечной непроходимостью или даже диареей. Однако некоторые симптомы несостоятельности анастомоза, часто неспецифические, могут проявляться раньше [13]. Диагностика несостоятельности анастомоза на ранних сроках позволяет избежать большого числа осложнений и снизить летальность [2]. В клинической практике золотым стандартом для диагностики несостоятельности анастомоза является компьютерная томография, особенно с внутривенным или внутрикишечным контрастированием [3; 9].

В настоящее время отсутствуют специфические маркеры несостоятельности анастомоза в колоректальной хирургии. Одним из ранних маркеров несостоятельности анастомоза является C-реактивный белок (СРБ), уровень которого увеличивается на 3-4-е сутки послеоперационного периода на фоне системной воспалительной реакции, развивающейся в результате внутрибрюшных септических осложнений. При этом чувствительность и специфичность теста остаётся сомнительной, диапазон референсных значений варьируются от 150 до 250 мг/л [13-15].

Ряд исследований демонстрируют, что прогностически значимым уровнем является диапазон от 180 (мг/л) и выше, на основании чего делается вывод о высокой прогностической значимости СРБ при несостоятельности анастомоза [16]. В то же время результаты некоторых метаанализов показывают, что концентрация СРБ на 3-5-е сутки ПОП является полезным отрицательным прогностическим тестом, а не хорошим положительным предиктором [1; 17]. Возможно, это связано с тем, что концентрация CРБ в образцах крови может быть точным прогнозирующим фактором смертности от любых причин [18].

Еще одним направлением поиска предикторов НКА является исследование перитонеального выпота на содержание цитокинов: IL-6, IL-10, TNF-α. В ряде работ зафиксирован рост уровней этих медиаторов воспаления в течение первых трёх суток ПОП у больных с НКА [19]. Помимо цитокинов, в перитонеальном выпоте исследовались концентрации биохимических маркеров, отражающих гипоксию тканей, к которым относятся пируват и лактат [20; 21]. В качестве критерия оценки ишемии тканей и развития воспалительных осложнений предложено определение уровня pH перитонеального выпота. В ряде исследований было продемонстрировано, что снижение уровня pH ниже 6,8 на 3-и сутки ПОП может свидетельствовать о развитии внутрибрюшных осложнений, в том числе и НКА. Уровень pH выпота как предиктор НКА обладает высокой чувствительностью - 98,7% и специфичностью - 94,7% [22].

В своей работе мы попытались проанализировать ежесуточную динамику изменений лабораторных показателей крови и перитонеального выпота в послеоперационном периоде у больных, радикально оперированных по поводу злокачественных новообразований толстой кишки с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки.

Материалы и методы. В исследование включены 111 больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований левой половины толстой кишки за период с 2015 по 2016 г. в колопроктологическом отделении КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона». Исследование проводилось проспективно, в анализ не были включены больные без анастомоза, с наложенными превентивными кишечными стомами, все больные оперированы открытым методом, путем срединной лапаротомии. Из исследования исключены больные с опухолями IV стадии. У всех больных, включенных в исследование, выполняли лабораторные исследования крови и перитонеального выпота на 1, 2, 3, 5 и 7-е сутки послеоперационного периода.

В указанный период у больных контролировались в анализе крови содержание лейкоцитов, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации (по Я.Я. Каль-Калифу, 1941), С-реактивный белок, лактат. В перитонеальном выпоте определялись уровень pH, показатели лактата.

Сравнительный анализ указанных показателей проведён у больных с гладким течением ПОП и у пациентов с НКА. Распределение больных на группы выполнено ретроспективно, на основании клинически установленного факта развития НКА в послеоперационном периоде.

При проведении статистического анализа тестирование на нормальность распределения выполняли с помощью теста Колмогорова-Смирнова, для сравнения средних значений в группах использовали U-критерий Mann-Whitney.

Полученные результаты. За указанный период в исследование были включены 111 больных, удовлетворяющих критериям включения. Группу с не осложненным течением послеоперационного периода составили 102 больных, из них мужчин 52 человека (51%), женщин 50 (49%). Средний возраст 65 ± 10,5 года (таблица). Злокачественное новообразование толстой кишки локализовалось в сигмовидном отделе у 78 больных (76,5%), в нисходящей ободочной кишке у 24 больных (23,5%). По стадиям опухолевого процесса больные распределились: 15 больных (14,7%) I стадия, 35 больных (34,3%) II стадия, 52 больных (51,0%) III стадия (по классификации TNM).

Несостоятельность анастомоза зафиксирована у 9 больных (8,1%), из которых сформирована группа НКА. Частота развития НКА не зависела от локализации опухоли: у 6 больных - после резекции сигмовидной кишки (7,6%) и у 3 (12,5%) больных - после левосторонней гемиколэктомии (критерий χ2 – 0.49, р>0,05). В этой группе преобладали мужчины – 6 больных (67%), преимущественно у больных диагностированна III стадия опухолевого процесса – 7 больных (78%).

Характеристика больных, включенных в исследование

 

Без осложнений,

n (%)

Несостоятельность анастомоза, n (%)

Уровень р*

Пол

мужской

женский

52 (51%)

50 (49%)

6 (67%)

3 (33%)

>0,05

Возраст

≤ 60

> 60

43 (42%)

58 (58%)

4 (44%)

5 (56%)

>0,05

Локализация опухоли

с.descendens

c.sigmoideum

78 (76,5%)

24(23,5%)

6 (7,6%)

3 (12,5%)

>0,05

Стадия процесса

I стадия

II стадия

III стадия

15 (14,7%)

35 (34,3%)

52 (51,0%)

0 (0,0%)

2 (22%)

7(78%)

>0,05

* критерий χ2

При анализе гематологических показателей клинически значимые результаты отмечены в динамике уровней лейкоцитоза, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Достоверные отличия показателей лейкоцитоза и ЛИИ между группами больных без осложнений (БО) в послеоперационном периоде и больных с несостоятельностью кишечного анастомоза (НКА) начинают регистрироваться с 3-х суток послеоперационного периода. Динамика уровня СОЭ запаздывает как в динамике отрицательных изменений, так и при улучшении состояния больного, первые достоверные отличия СОЭ начинают отмечаться лишь на 5-е сутки послеоперационного периода (рис. 1).

Значимых отличий в динамике биохимических показателей у больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза зарегистрировано не было. Исключение составил уровень C-реактивного белка. Кроме того, учитывая важную роль ишемии тканей в развитии несостоятельности анастомоза, мы дополнительно определяли уровень лактата плазмы крови.

Следует отметить, что достоверные отличия уровня СРБ между группами больных с развитием НКА и БО начинают регистрироваться уже со 2-х суток послеоперационного периода, в то время как уровень лактата в плазме крови начинает достоверно отличаться между группами только с 5-х суток послеоперационного периода (рис. 2).

Рис1.bmp

Рис. 1. Динамика уровней лейкоцитоза СОЭ и ЛИИ в послеоперационном периоде у больных без осложнений и с развитием НКА

Рис2.bmp

Рис. 2. Динамика уровней СРП и лактата плазмы крови в послеоперационном периоде

Динамика биохимических показателей в выпоте из брюшной полости демонстрирует достоверные отличия уровней лактата и рН уже на ранних сроках развития осложнений (рис. 3). Достоверное снижение уровня рН выпота при развитии несостоятельности анастомоза отмечается со вторых суток ПОП до 6,8 ± 0,51 (p=0,023). В дальнейшем уровень рН уже не превышает этого значения. При неосложненном течении послеоперационного периода этот показатель не опускается ниже 7,14 ± 0,24.

Рис. 3. Динамика уровней pH и лактата выпота из брюшной полости в послеоперационном периоде

Зачастую анализ усредненных значений не позволяет выбрать определенную тактику в отношении конкретного больного, так как даже при неосложненном течении послеоперационного периода у некоторых больных мы отмечали значения определенных показателей (например, CРБ) на уровнях, характерных для осложненного течения послеоперационного периода. С целью персонификации диагностического подхода мы проанализировали динамику изменений относительных величин СРБ и лактата. Показателем kCRP стало отношение текущего уровня СРБ у конкретного больного к уровню СРБ, полученного у него в первые сутки послеоперационного периода. Показателем kLac стало отношение лактата выпота к лактату плазмы крови.

Рис4.bmp

Рис. 4. Динамика расчетных коэффициентов в послеоперационном периоде у больных без осложнений и на фоне развития НКА

Анализ посуточной динамики указанных коэффициентов и сравнение их уровней между группами свидетельствует о появлении достоверных отличий уже на вторые сутки послеоперационного периода, а начиная с третьих суток эти отличия становятся высоко достоверными (рис. 4). Так, уровень kCRP при развитии несостоятельности толстокишечного анастомоза на вторые сутки превышает контрольный показатель на 21% (p=0,016), а с третьих суток эта разница начинает превышать 100% (p<0,001). При рассмотрении разницы kLac можно отметить высоко достоверные отличия уже со вторых суток наблюдения, когда разница с контрольным уровнем достигает 69% (p=0,002), а на третьи сутки этот показатель втрое превышает контрольное значение (p<0,001), и эта тенденция к росту сохраняется.

Заключение. Ранняя диагностика послеоперационных осложнений - это сложный клинический, лабораторный и инструментальный поиск, направленный на выявление совокупности «малых» признаков уже свершившегося, но еще клинически не проявившего себя в полной мере патологического процесса. Проведенный анализ динамики уровней гематологических и биохимических маркеров плазмы крови, анализ динамики биохимических показателей перитонеального выпота дает основания для выделения уровней лейкоцитов, ЛИИ, СРБ, pH выпота из брюшной полости в группу лабораторных предикторов несостоятельности кишечного анастомоза, которые совокупно позволяют заподозрить НКА уже на 3-и сутки послеоперационного периода. Дополнения этих значений расчетными значениями kCRP и kLac повышают диагностическую ценность предлагаемого набора тестов в ранней диагностике несостоятельности толстокишечного анастомоза.


Библиографическая ссылка

Шпак В.В., Поздняков А.А., Черданцев Д.В., Попов А.Е., Филистович В.Г. ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27644 (дата обращения: 10.08.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074