Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ Т-ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕМАХ ЛЕГКОГО

Бердюгина О.В. 1, 2 Ершова А.В. 1
1 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России
2 ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Проведено обследование 56 человек, из которых у 31 была туберкулема, 25 являлись здоровыми добровольцами. Больные с туберкулемами были дифференцированы на две когорты: с активной туберкулемой, с туберкулемой в фазе умеренной и стихающей активности. Выполнены исследования по определению субпопуляционного состава Т-лимфоцитов и установления функциональной активности клеток. Статистический аппарат включал использование программ «MicrosoftOfficeExcel 2007» и «StatisticaforWindows v.6.1». Установлено, что у больных с активной туберкулемой отмечалось повышение экспрессии CD25+ и HLA-DR на Т-лимфоцитах, CD95+ на Т-хелперах, а также увеличение количества Т-NK-лимфоцитов и Т-reg-клеток. Туберкулемы в фазе умеренной и стихающей активности сопровождались повышением экспрессии CD25+ и СD95+ на Т-лимфоцитах и Т-хелперах, а также снижением экспрессии HLA-DR на Т-лимфоцитах.
экспрессия cd25+
γδ-t-клетки
t-лимфоциты
туберкулема
туберкулез легких
1. Баранов А. А. Острое прогрессирование как фаза туберкулезного процесса / А. А. Баранов, Б. С. Кибрик, О. Г. Челнокова, А. Таххан // Пульмонология. – 2010. – № 3. – С.82-88.
2. Еремеев В. В. Взаимодействие макрофаг – микобактерия в процессе реакции микроорганизма на туберкулезную инфекции / В. В. Еремеев, К. Б. Майоров // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2002. – № 3. – С.54-58.
3. Bell L. C. K. Paradoxical reactions and immune reconstitution inflammatory syndrome in tuberculosis / L. C. K. Bell, R. Breen, R. F. Miller, M. Noursadeghi, M. Lipman // International Journal of Infectious Diseases. – 2015. – Vol.32. – Р.39-45.
4. Deveci F. Lymphocyte subpopulations in pulmonary tuberculosis patients / F. Deveci, H. H. Akbulut, I. Celik, M. H. Muz, F. Ilhan // Mediators of Inflammation. – 2006. – № 89070. – Р.1-6.
5. Sasindran S. J. Mycobacterium tuberculosis infection and inflammation: what is beneficial for the host and for the bacterium? / S. J. Sasindran, J. B. Torrelles // Front Microbiol. – 2011. – Vol. 2. – PMCID: PMC3109289.

Встречающиеся формы туберкулезного воспаления многообразны [5], их существование во многом обусловлено, с одной стороны, различием чувствительности и жизнеспособности патогена, с другой – адекватностью реагирования иммунной системы. В организме M.tuberculosis вызывает комплекс иммунологических реакций, характеризуемых как специфический воспалительный ответ [3], в результате чего формируется инфильтративный туберкулез легких, фиброзно-кавернозный туберкулез или отграниченный специфический процесс – туберкулема. Установлено, что активация туберкулезного процесса сопровождается снижением количества лимфоцитов, в том числе CD3+ и CD4+клеток, увеличением экспрессии HLA-DR-Ag на лимфоцитах [1, 4]. Однако изучение реагирования лимфоцитов, которые наряду с фагоцитами играют существенную роль в формировании иммунитета и противостоянии инфекции [2], остается важным в связи с тем, что они обеспечивают более специализированную защиту, чем фагоцитоз.

Оценку активности туберкулемы в настоящее время осуществляют на основании данных патогистологического исследования в послеоперационном периоде. Изучение иммунологических показателей, встречающихся у больных с разной активностью туберкулемы, позволит дифференцировать фазу активности с учетом данных гематологических исследований. Целью данного исследования стала сравнительная оценка количественного и функционального состояния Т-лимфоцитов при разных фазах активности туберкулемы.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 56 человек, из которых 31 был болен туберкулезом легких с формированием ограничения специфического процесса – туберкулемы, в том числе  вызванным лекарственно устойчивыми изолятами M.tuberculosis и 25 практически здоровых добровольцев. Больные проходили лечение в ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России (директор – д.м.н. С. Н. Скорняков) с 2011 по 2013 год в туберкулезном легочно-хирургическом отделении, заведующие: П. Ф. Гапонюк (2011–2012 годы), к.м.н. А. В. Неретин (2013 год). Средний возраст обследованных составил 32,4±1,6 года. В группу вошли 18 мужчин (58 %) и 13 (42 %) женщин. Сопутствующая патология в стадии ремиссии встречалась у 18 больных (58 %). На основании данных патогистологического заключения больные были разделены на 2 подгруппы. В первую из них были включены 16 пациентов с туберкулемой в активной фазе, во вторую – 15 больных с туберкулемой в фазе стихающей и умеренной активности. У больных с активной туберкулемой средний возраст на момент первичного выявления заболевания составил 29,1±2,4 года, к моменту формирования туберкулемы – 32,4±2,5 года. Жалобы перед госпитализацией предъявляли 3 человека (18,8 %). Бактериовыделение на момент проведения иммунологического исследования у всех больных отсутствовало. Среди всех исследованных резектатов операционного материала  рост M.tuberculosis был выявлен в 9 случаях. Исследование лекарственной чувствительности показало, что чувствительными оказались 3 образца (33,3 %), у 6 пациентов (66,6 %) отмечена устойчивость к 2 и более противотуберкулезным препаратам. У больных с туберкулемами в фазе стихающей и умеренной активности средний возраст на момент выявления заболевания составил 30,1±2,2 года, к моменту формирования туберкулемы – 32,1±1,9 года. Жалобы перед госпитализацией предъявил 1 пациент. При исследовании операционного материала обнаружено, что из 8 обследованных в 2 (25,0 %) случаях возбудитель заболевания оказался лекарственно чувствительным, в 6 (75,0 %) – была выявлена множественная лекарственная устойчивость. Группа здоровых добровольцев была представлена 15 (60,0 %) мужчинами и 10 (40,0 %) женщинами, средний возраст обследуемых составил 36,0±2,8 лет. На момент обследования у доноров отсутствовали острые заболевания, хронические находились в стадии ремиссии. Все обследованные имели отрицательные клинико-лабораторные данные наличия вирусных гепатитов В, С, вируса иммунодефицита человека. Кровь для исследования забиралась однократно до начала лечения, при поступлении в стационар. Клинико-рентгенологический статус пациента устанавливался при поступлении его в учреждение и на этапах лечения в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным туберкулезом (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 572 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезом» от 21.07.2006 г.).

Для оценки основных показателей клеточного иммунитета использовалась цельная кровь с антикоагулянтом К3ЭДТА в концентрации 1,6 мг/мл. Общий анализ крови выполнялся на гематологическом анализаторе 5 DiffMythic 22 AL (Cormay, Poland). Дополнительно изучали основные субпопуляции лимфоцитов, используя моноклональные антитела фирмы BeckmanCoulter (USA). Лизис эритроцитов осуществляли с помощью станции пробоподготовки Coulter® Q-Prep (BeckmanCoulter, USA) и реагентов Immunoprep одноименной компании. Контроль качества проводили при помощи калибровочных частиц FlowCheck. Для детекции лейкоцитов использовали линейный дифференцировочный маркер CD45+. Подсчитывали общее количество Т-лимфоцитов (CD45+CD3+). Определяли субпопуляции Т-лимфоцитов: устанавливали количество Т-хелперов (CD3+CD4+), число Т-цитотоксических клеток (CD3+CD8+), оценивали популяцию γδ-T-лимфоцитов (CD3brightCD4=), число TNK-клеток (CD3+CD16+56+), количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих альфа-цепь рецептора IL-2 (CD3+CD25+), число активированных Т-хелперов (CD3+СD4+CD25high), популяцию Т-лимфоцитов, экспрессирующих маркер поздней активации  HLA-DR-Ag (CD3+HLA-DR+), клеток, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу (CD3+CD95+), субпопуляцию Т-хелперов, несущих маркеры готовности к апоптозу (CD3+CD4+CD95+), Т-регуляторных клеток (CD3+CD4+CD127-CD25+). Дополнительно рассчитывали отношение CD4+/CD8+. Статистическая обработка данных проведена с использованием программ «MicrosoftOfficeExcel 2007» и «StatisticaforWindows v.6.1». Проверку гипотезы о нормальном распределении, а также о согласии ее с распределением генеральной совокупности выполняли, используя χ2-Пирсона. Для оценки полученных результатов были использованы непараметрические методы. Вычислялись: среднее арифметическое значение величины (М), среднее квадратическое отклонение (σ), статистическая медиана (Ме), минимальное (Min), максимальное значение (Max). Оценку значимости различий между выборками проводили попарно, применяли критерий U – Манна – Уитни. При величине p<0,05 нулевая гипотеза (отсутствие отличий между выборками) отвергалась, и статистические различия между группами считались значимыми.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов проведенных исследований показал, что общее количество лимфоцитов у больных с туберкулемами было выше, чем у здоровых индивидуумов (табл.). Их количество было достоверно повышено при активных туберкулемах (на 43,7 %), и немного – при туберкулемах в фазе стихающей активности (на 9,7 %). Популяция Т-лимфоцитов увеличивалась при разных фазах активности: незначительно при активных туберкулемах, наибольшее увеличение выявлено при туберкулемах в фазе стихающей активности, которое составило 13,3 % в сравнении с группой добровольцев.

 

Исследованные субпопуляции Т-лимфоцитов у здоровых добровольцев и у больных с разными фазами активности туберкулемы

Исследованные показатели

Единицы измерения

Контрольная группа, n=25

 

Больные с туберкулемами легкого, n=31

Больные с активной туберкулемой

n=16

Больные с туберкулемой в фазе стихающей и умеренной активности, n=15

Лимфоциты

 

109

2,061

(1,57 – 2,54)2

1,383

3,094

1,925

2,26

(1,48 – 3,04)

0,97

3,69

2,22

2,96

(1,48 – 3,04)

1,00

3,30

2,23

*р<0,05

2,26

(1,46 – 3,06)

0,97

3,69

2,15

%

34,3

(25,2 – 43,5)

18,0

50,0

32,8

33,1

(24,3 – 41,9)

16,0

56,0

32,0

30,4

(21,8 – 39,0)

16,0

49,0

30,0

36,0

(27,6 – 44,4)

24,0

56,0

34,5

Т-лимфоциты, CD45+CD3+

 

109

1,58

(1,19 – 1,96)

1,07

2,63

1,60

1,71

(1,02 – 2,40)

0,75

2,92

1,63

1,63

(0,95 – 2,30)

0,75

2,59

1,64

1,79

(1,07 – 2,51)

0,78

2,92

1,62

*р<0,05

%

76,2

(69,2 – 83,2)

65,2

85,7

75,6

78,4

(70,5 – 86,2)

58,7

88,4

78,5

77,2

(68,1 – 86,3)

58,7

87,7

77,3

79,5

(72,8 – 86,1)

66,1

88,4

80,6

Т-хелперы, CD3+CD4+

 

109

0,921

(0,70 – 1,14)2

0,643

1,324

0,885

1,07

(0,62 – 1,53)

0,45

1,96

0,99

1,00

(0,54 – 1,47)

0,45

1,91

0,89

1,14

(0,69 – 1,59)

0,57

1,96

1,02

*р<0,05

%

45,1

(38,1 – 52,2)

29,7

60,2

46,4

48,7

(39,7 – 57,6)

30,4

64,4

48,4

46,6

(37,4 – 55,7)

30,4

63,8

46,0

50,6

(42,0 – 59,2)

37,8

64,4

50,3

Т-цитотокси-ческие,

CD3+CD8+

109

0,59

(0,33 – 0,84)

0,34

1,41

0,48

0,59

(0,32 – 0,86)

0,17

1,20

0,50

0,61

(0,33 – 0,88)

0,31

1,20

0,50

0,57

(0,29 – 0,85)

0,17

1,00

0,54

%

27,8

(20,7 – 34,9)

18,4

45,5

26,7

26,7

(20,7 – 32,8)

16,2

40,6

27,1

29,2

(23,4 – 35,0)

20,1

40,6

29,0

24,5

(19,0 – 30,0)

16,2

35,2

22,3

*р<0,05

Соотношение

CD4+/CD8+

Т-лимфоцитов

отн.ед.

1,82

(1,38 – 2,26)

1,00

2,60

1,75

1,95

(1,25 – 2,66)

0,90

3,90

1,90

1,67

(1,14 – 2,20)

0,90

2,80

1,60

2,21

(1,45 – 2,98)

1,20

3,90

2,15

*р<0,05

#р<0,05

 

 

γδ-Т клетки

CD3brightCD4-

109

0,066

(0,023 – 0,110)

0,008

0,203

0,057

0,096

(0,00 – 0,227)

0,016

0,637

0,063

0,058

(0,031 – 0,084)

0,017

0,096

0,063

0,133

(0,000 – 0,308)

0,016

0,637

0,062

*р<0,05

%

3,3

(1,2 – 5,4)

0,4

9,4

2,5

4,5

(0,0 – 9,8)

0,8

22,5

3,2

3,0

(1,4 – 4,5)

0,8

5,8

3,1

6,0

(0,0 – 13,0)

0,9

22,5

3,6

T-NK-клетки

CD3+

CD16+56+

 

109

0,062

(0,015 – 0,110)

0,009

0,189

0,056

0,073

(0,006 – 0,140)

0,003

0,216

0,049

0,075

(0,013 – 0,136)

0,017

0,207

0,055

*р<0,05

0,070

(0,000 – 0,145)

0,003

0,216

0,048

 

%

3,3

(0,3 – 6,3)

0,3

13,7

2,4

3,7

(0,2 – 7,3)

0,1

14,7

2,2

3,4

(0,7 – 6,2)

0,8

9,3

2,2

4,1

(0,0 – 8,4)

0,1

14,7

2,6

CD3+CD25+

109

0,076

(0,015 – 0,137)

0,005

0,209

0,064

 

0,094

(0,000 – 0,188)

0,008

0,301

0,047

*р<0,05

0,088

(0,000 – 0,183)

0,008

0,301

0,047

 

0,095

(0,000 – 0,191)

0,014

0,295

0,046

*р<0,05

%

4,2

(0,5 – 7,9)

0,2

13,4

3,6

3,9

(0,3 – 7,4)

0,6

11,6

1,8

3,6

(0,0 – 7,4)

0,0

11,6

1,8

4,1

(0,6 – 7,5)

1,0

10,2

1,8

CD3+СD4+

CD25high

109

0,019

(0,001 – 0,036)

0,000

0,067

0,014

 

0,023

(0,011 – 0,034)

0,003

0,044

0,023

*р<0,05

0,019

(0,008 – 0,031)

0,003

0,037

0,021

 

0,027

(0,017 – 0,037)

0,019

0,044

0,024

*р<0,05

%

1,0

(0,2 – 1,9)

0,0

3,1

0,7

1,0

(0,5 – 1,4)

0,1

1,6

1,0

0,8

(0,4 – 1,3)

0,1

1,6

0,8

1,1

(0,8 – 1,4)

0,9

1,6

1,0

 

CD3+HLA-DR+

109

0,045

(0,000 – 0,089)

0,003

0,176

0,037

 

0,037

(0,000 – 0,078)

0,002

0,151

0,018

*р<0,05

0,048

(0,003 – 0,098)

0,000

0,151

0,020

 

0,021

(0,002 – 0,040)

0,003

0,049

0,013

*р<0,05

#р<0,05

%

2,1

(0,4 – 3,8)

0,2

5,7

2,0

 

1,5

(0,0 – 3,2)

0,1

6,7

0,6

*р<0,05

1,9

(0,0 – 3,9)

0,0

6,7

1,0

 

1,0

(0,1 – 1,9)

0,1

2,6

0,5

*р<0,05

CD3+CD95+

109

0,39

(0,11 – 0,66)

0,02

0,92

0,31

0,45

(0,24 – 0,66)

0,13

0,76

0,47

0,41

(0,17 – 0,65)

0,13

0,76

0,47

0,50

(0,32 – 0,69)

0,31

0,73

0,45

*р<0,05

%

20,0

(6,7 – 33,4)

1,1

48,6

15,0

19,0

(10,4 – 27,7)

6,5

39,6

19,0

16,8

(8,3 – 25,3)

6,5

26,4

17,8

22,0

(13,3 – 30,7)

16,6

39,6

19,0

CD3+CD4+

CD95+

109

0,21

(0,05 – 0,38)

0,01

0,55

0,16

 

0,29

(0,17 – 0,40)

0,08

0,47

0,31

*р<0,05

0,28

(0,15 - 0,40)

0,08

0,43

0,33

 

0,30

(0,18 – 0,41)

0,17

0,47

0,29

*р<0,05

%

11,2

(3,0 – 19,4)

0,8

32,0

8,2

11,6

(7,8 – 15,4)

5,3

17,5

11,1

11,2

(6,8 – 15,6)

5,3

16,0

11,2

12,1

(8,9 – 15,4)

9,2

17,5

10,9

CD3+CD4+

CD127-CD25+

109

0,10

(0,06 – 0,14)

0,03

0,15

0,10

 

0,15

(0,12 – 0,18)

0,11

0,21

0,15

*р<0,05

0,16

(0,13 – 0,20)

0,11

0,21

0,16

*р<0,05

0,14

(0,12 – 0,16)

0,11

0,16

0,13

*р<0,05

%

5,4

(3,6 – 7,3)

1,3

7,9

6,1

6,6

(4,3 – 8,9)

4,1

11,6

5,9

7,1

(4,6 – 9,6)

4,9

11,6

6,7

6,0

(4,0 – 7,9)

4,1

8,9

5,0

Где, 1 – М, 2 – М±σ, 3 – Min, 4 – Max, 5 – Me, *р – в сравнении с контрольной группой, #р – в сравнении с группой больных с активными туберкулемами, отн. ед. – относительные единицы.

 

Подробное изучение некоторых субпопуляций Т-лимфоцитов показало следующее. Число Т-хелперов несколько повышалось в обеих подгруппах – на 8,7 % при активных туберкулемах и на 23,9 % при туберкулемах со стихающей и умеренной активностью в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Доля этих клеток, определяемая от численности всей популяции Т-лимфоцитов, подчинялась тем же закономерностям.

Популяция Т-цитотоксических клеток была сходной в исследованных подгруппах – абсолютное количество клеток мало варьировало относительно показателя здоровых лиц.

В связи с тем, что число Т-цитотоксических клеток не изменялось, а количество Т-хелперов увеличивалось, в подгруппе больных, имеющих туберкулемы в фазе стихающей и умеренной активности, на 21,4 % в сравнении с группой доноров увеличивалось и отношение CD4+/CD8+ Т-лимфоцитов (р<0,05). В подгруппе больных, имеющих активную туберкулему, оно снижалось на 8,2 %. Данный показатель может быть использован для дифференциальной диагностики активности туберкулемы.

γδ-Т-лимфоциты могут выступать как в роли цитотоксических клеток, так и клеток-эффекторов, регуляторов иммунного ответа. Антигенный рецептор этих клеток способен непосредственно связываться с эпитопом антигена. Количество их у больных с туберкулемами в разных фазах активности изменялось различно. При активных туберкулемах количество этих клеток незначительно снижалось – на 12,1 % в сравнении с показателями здоровых лиц. В подгруппе больных с туберкулемами в фазе стихающей активности число γδ-Т-клеток возрастало: в 2 раза в сравнении с группой доноров и в 2,3 раза в сравнении с подгруппой больных, имеющими туберкулемы в активной фазе. В связи с тем, что γδ-Т-клетки играют важную роль в сопротивляемости организма туберкулезной инфекции, можно предположить, что нарастание пула этих клеток в организме сопряжено с тенденцией к ликвидации очага инфекции, вызванной M.tuberculosis, в свою очередь снижение их количества обуславливает наличие активного патологического процесса.

При исследовании популяции T-NK-клеток была выявлена тенденция к увеличению числа этих клеток при туберкулемах. Активные туберкулемы сопровождались повышением количества T-NK-клеток на 21,0 % (р<0,05), туберкулемы в фазе стихающей и умеренной активности – на 12,9 % в сравнении с контрольной группой.

Помимо количественной оценки отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов, проводилось изучение некоторых маркеров активации клеток. Первым маркером был рецептор  IL-2 – CD25, экспрессируемый на поверхности лимфоцитов. У больных с туберкулемами в активной фазе количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD25+ (CD3+CD25+) увеличивалось на 15,8 %. При туберкулемах в фазе стихающей активности абсолютное количество активированных Т-лимфоцитов повышалось на 25 % в сравнении с контрольной группой (р<0,05), а также на 8 % в сравнении с уровнем пациентов, имеющим активные туберкулемы.

Анализ экспрессии CD25+ на Т-хелперах выявил увеличение пула данных клеток (CD3+CD4+CD25+) в подгруппе больных с туберкулемами в фазе стихающей и умеренной активности на 42,1 % в сравнении, как с контрольной группой, так и с подгруппой больных, имеющих активные туберкулемы. Очевидно, что активированные Т-клетки являются прямыми участниками снижения активности туберкулемы.

Другой маркер активации – экспрессия HLA-DR-Ag на лимфоцитах – маркер поздней активации Т-лимфоцитов. Изучение полученных данных показало, что при активных туберкулемах число CD3+HLA-DR-Ag+-клеток увеличивалось на 6,7 %, а при туберкулемах в фазе стихающей активности снижалось в 2,1 раза в сравнении с показателем здоровых лиц.

Молекула CD95 – маркер готовности к апоптозу. Его экспрессия была оценена на всех Т-лимфоцитах и на Т-хелперах. Количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности этот белок, в первой подгруппе увеличивалось на 5,1 %, тогда как во второй – на 28,2 % в сравнении с показателями здоровых лиц. Оценивая экспрессию CD95 на Т-хелперах, было обнаружено, что число этих клеток также возрастало у пациентов с активными туберкулемами на 33,3 %, у больных с туберкулемами в фазе стихающей активности – на 42,9 % относительно группы доноров. Одной из функций CD95 является участие в регулируемом процессе удаления активированных Т-лимфоцитов в момент прекращения необходимости в них на этапах развития иммунного ответа. Туберкулемы в фазе стихающей активности характеризуются «затуханием» иммунологических реакций, что коррелирует с появлением высокой концентрации маркеров апоптоза на Т-лимфоцитах.

Количество регуляторных Т-клеток (CD3+CD4+CD127-CD25+) было повышенным в обеих подгруппах в сравнении с контролем: в первой на 60 % (p<0,05), во второй – на 40 % (p<0,05). Их основной задачей является координация иммунного ответа – его силы и продолжительности. Очевидно, что численность Т-reg-клеток отражает активность иммунологических процессов, которая связана с активностью туберкулемы.

Заключение

В целом можно отметить, что Т-клеточный компонент иммунной системы у больных с активной туберкулемой характеризуется увеличением общего количества лимфоцитов, повышением экспрессии CD25+ и HLA-DR на Т-лимфоцитах, CD95+ на Т-хелперах, снижением числа γδ-Т-клеток и индекса CD4+/CD8+, а также увеличением количества Т-NK-лимфоцитов и Т-reg-клеток. Туберкулемы в фазе умеренной и стихающей активности сопровождаются повышением экспрессии CD25+ и СD95+ на Т-лимфоцитах и Т-хелперах, а также снижением экспрессии HLA-DR на Т-лимфоцитах, отмечается выраженное снижение количества NK-клеток и увеличение γδ-Т-клеток, ассоциированное с повышением количества Т-reg-клеток и индекса CD4+/CD8+. Полученные данные позволяют использовать лабораторные иммунологические показатели для косвенной оценки активности туберкулемы.


Библиографическая ссылка

Бердюгина О.В., Ершова А.В. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ Т-ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕМАХ ЛЕГКОГО // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 1. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24128 (дата обращения: 01.12.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074