Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ

Михеенко Г.А. 1, 2 Агаркова Л.А. 1 Махмутходжаев А.Ш. 2 Короткова Ю.Ю. 3
1 ФГБНУ "НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии" СО РАМН
2 ГБОУ ВПО СибГМУ
3 ОГАУЗ "Областной перинатальный центр"
Проведена сравнительная оценка прогноза перинатального риска при спонтанно наступившей беременности у здоровых женщин и у пациенток, успешно преодолевших трубно-перитонеальное бесплодие посредством проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Показано, что при указанном варианте лечения бесплодия частота акушерских осложнений существенно не превышает средние популяционные показатели. В то же время, количество осложнений беременности, обусловленных плацентарной дисфункцией (преждевременные роды, иммунологический конфликт между матерью и плодом, нарушения плодовой и плацентарной гемодинамики, задержка внутриутробного роста) после ЭКО намного превышало аналогичные показатели в группе здоровых женщин. Это свидетельствует о том, что проведение вспомогательных репродуктивных технологий сопряжено с риском формирования вторичной плацентарной недостаточности и обусловливает необходимость составления индивидуальной программы наблюдения за пациентками, перенесшими ЭКО. Доказано, что существующие системы оценка перинатального риска являются достаточно информативными при его прогнозе в случае применения экстракорпорального оплодотворения.
экстракорпоральное оплодотворение
беременность
прогноз акушерских осложнений
1. Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1018 с.
2. Гинекология: Национальное руководство /Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072 с.
3. Медведев, М.В. Основы допплерографии в акушерстве: практическое пособие для врачей, 4-е изд., доп. / М.В. Медведев. – М.: Реал Тайм, 2015. – 80 с.
4. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. – М.: Status Praesens, 2011. – 688 с.
5. Эверт Л.С., Голонский В.Г., Теппер Е.А., Волынкина А.И., Тарасова Н.В. Исходы беременности и состояние здоровья детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий // Сибирский медицинский журнал. – 2013. – Том 29, № 1. – С. 65-69.
6. Feichtinger W., Lyatoshinakya P., Kemeter P. et al. Проблемы оценки перинатального исхода и состояния здоровья детей после ВРТ //Материалы ХХΙ Международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». – СПб., 2011. – С.145-147.

В настоящее время  экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)  рассматривается в качестве наиболее эффективного метода лечения как мужского, так и женского бесплодия. Хорошо известно, что беременность после ЭКО протекает сложнее, чем после спонтанного зачатия. Но до сих пор открытым остается вопрос о том, что в большей степени влияет  на формирование акушерских осложнений в данной ситуации  – особенности зачатия или фоновая патология, обусловившая нарушение репродуктивной функции [5, 6].  Для решения этого вопроса может быть полезным изучение  динамики балльной оценки перинатального риска у  беременных женщин, перенесших ЭКО. Дифференцированный подход к оценке  течения беременности после ЭКО в свете выделения причины, вызвавшей необходимость применения вспомогательных репродуктивных технологий, позволит уточнить особенности диспансерного наблюдения во время беременности и оптимального выбора метода родоразрешения женщин, зачавших в результате ЭКО. Так как трубно-перитонеальное бесплодие является ведущей причиной нарушения репродуктивной функции у женщин и  показанием к выполнению  выполнения ЭКО      [2], оценка прогноза состояния плода и новорожденного при  этой патологии представляет несомненный научный и практический интерес.

Цель исследования. Определение эффективности прогнозирования перинатального риска у женщин, перенесших процедуру ЭКО по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Материалы и методы. Проведена сравнительная балльная оценка наиболее значимых факторов риска течения одноплодной беременности у женщин после ЭКО  (50 человек, основная группа) и у соматически здоровых женщин после спонтанного зачатия (35 человек, контрольная группа).    В основной группе  вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) использовались для преодоления трубно-перитонеального бесплодия (применялась базовая программа  экстракорпорального оплодотворения). Одним из основных критериев включения пациентов в основную группу явилось отсутствие у них суб- и декомпенсированной экстрагенитальной патологии. Для оценки прогностически неблагоприятных факторов риска использовалась шкала В.Е.  Радзинского с соавт. (2011).        В каждом триместре беременности (11-12, 18-20 и 28-32 недели) в обеих группах  оценивались социально-биологические условия, акушерско-гинекологический анамнез, осложнения данной беременности, результаты гормонального скрининга и комплексной оценки состояния плода.  В зависимости от суммы баллов пациентки распределялись по группам риска (низкий риск соответствовал суммарной оценке до 15 баллов, средний – 15-24 балла и высокий – 25 баллов и более). В  ходе проспективного  наблюдения за течением беременности у пациенток обеих групп фиксировались гестационные осложнения, оценивались результаты динамической сонографии,  допплерометрии и кардиотокографии [3], а также  массо-ростовые показатели новорожденного. Статистическая обработка полученных данных проводилась посредством вычисления критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони.  Полученные данные представлены в виде М ± m, где М – среднее значение, а m – ошибка средней. Различия считались существенными при доверительной вероятности (р) менее  5 %.

Результаты исследования и их обсуждение.  Установлено, что в первом триместре беременности средняя суммарная оценка факторов перинатального риска после ЭКО была в 3,14 раза выше таковой у женщин со спонтанным зачатием (10,12±0,9 и 3,22±0,52 баллов соответственно; р < 0,001). Основной причиной этого явился неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез: бесплодие (в течение 2-4 лет у 74% обследованных женщин и в течение 5 и более лет – у 26%), хронические воспалительные процессы придатков матки (у 36% женщин) и  случаи внематочной беременности (у 12%).  В контрольной группе основными факторами риска явились избыточная масса тела (у 20% обследованных), высокий паритет беременности и родов (у 8 женщин –  22,85%), искусственное прерывание предыдущих беременностей (21 случай) и наличие рубца на матке (у 17,1%  женщин). В возрастном аспекте группа пациенток со спонтанным зачатием серьезно отличалась от группы после ВРТ: 27, 52 ± 0,05 и 33,02 ± 0,6 лет (р < 0,05). Были отмечены и существенные различия и в массо-ростовых параметрах наблюдаемых обеих групп. Средняя величина индекса массы тела у женщин со спонтанно наступившей беременностью была равна 22, 27 ± 0,04, а в сравниваемой группе – 24,11 ± 0,06 (р < 0,05).  Вынашивали первую беременность 29 (58%) женщин из основной группы и 14 (38,88%) – из контрольной. Различия в паритете предстоящих родов между группами были признаны существенными (р < 0,001).

Согласно суммарной  оценке пренатального риска [4], в первом триместре беременности  80% женщин из основной группы находились в группе низкого перинатального риска, а 20% - в группе со средним риском осложнений. В контрольной группе все женщины оказались в группе с низким риском (р<0,05).
Во II триместре беременности средний балл суммарной оценки риска в основной группе составил 13,52±1,4 и так же был гораздо выше, чем в группе контроля (4,62±0,71 балла).  Однако прирост среднего балла оценки  между I и II триместрами в обеих группах был практически одинаковым (после ЭКО – 33,5%, после спонтанного зачатия – 43,5%). На этом сроке из основной группы низкую степень риска имели уже только 64% беременных, 24%  – среднюю степенью риска и 12% – высокую. В контрольной группе  97,1% женщин осталось в группе низкого риска и 2,85% беременных вошло в группу среднего риска (р < 0,05). Основным  гестационным осложнением, приведшим к увеличению оценки пренатального риска, во втором триместре беременности оказалась угроза невынашивания. Это осложнение регистрировалось в обеих группах с одинаковой частотой: в основной  – в 32 % случаев и в контрольной  – в 28, 57 %. Во втором триместре беременности у 1 женщины после ВРТ имел место поздний самопроизвольный выкидыш, у 2 диагностирована истмико-цервикальная недостаточность, корригированная введением акушерского пессария. Средние показатели длины шейки матки, измеренные при проведении ультразвукового скрининга ΙΙ триместра беременности, в группе после ВРТ значительно отличались от показателя у здоровых женщин: 36,51 ± 0,2 и 40,0 ± 0,05 мм соответственно (р < 0,05).  Все случаи угрожающего и состоявшегося прерывания беременности произошли у женщин с исходно низким пренатальным риском.

В III триместре разница в баллах между группами несколько сократилась: в группе после ЭКО средний балл составил 19,68±2,24, а в контрольной группе – 10,14±1,08 (разница составила 1,94 раза). За счет формирования осложнений беременности в контрольной группе произошло резкое увеличение  средней балльной оценки факторов риска на 219,4%, а в основной группе рост был более плавным и составил только 45,6% (р < 0,05). Динамика балльной оценки пренатального риска в сравниваемых группах представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Сравнение изменения суммарной оценки перинатального риска при беременности, наступившей  после ЭКО, и после спонтанного зачатия

В третьем триместре беременности 48% женщин основной группы и 77% контрольной были отнесены в группу низкого риска, 20% женщин из основной и 22,85% контрольной – в группу среднего риска и 32% основной группы попало в группу высокого риска (р < 0,05). У 8 женщин после ВРТ (16%) и у 6 женщин контрольной группы (17,14%) в ΙΙΙ триместре беременности возникла необходимость лечения угрожающих преждевременных родов. В одном случае в группе после ЭКО проводимое токолитическое лечение оказалось неэффективным, ребенок родился в 33 недели беременности и имел недостаточные относительно гестационного срока массо-ростовые показатели. Ещё у двух пациенток в 32 и 35 недель гестации была диагностирована декомпенсированная плацентарная недостаточность, потребовавшая экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. Удельный вес преждевременных родов (сочетающихся с  выраженной плацентарной дисфункцией)  у пациенток после экстракорпорального оплодотворения составил 8 %. Показатель числа случаев госпитализации в акушерские стационары женщин после ВРТ (исключая плановую дородовую госпитализацию) был равен 52 на 100 человек.

В III триместре гестации женщин со спонтанным зачатием в группе высокого риска не оказалось.  Основными осложнениями беременности в контрольной группе (помимо  угрозы преждевременных родов)  явились отеки, вызванные беременностью (4 случая), сенсибилизация по системе резус (2 случая), преходящая внутриутробная гипоксия (у 8 человек), гестационный пиелонефрит (у 4 человек)  и многоводие (у 7 человек).  

В интервале 30-32 недель гестации патологические значения допплерометрии в средней мозговой артерии плода имели 4 % женщин из основной группы и 5% - из контрольной.  Патологические значения СДО в артерии пуповины в эти сроки отсутствовали при спонтанном зачатии и были зарегистрированы у  4 (9,09 %) женщин после ЭКО (р < 0,05).

Общее число акушерских осложнений в основной группе было равно 174 на 100 человек, а в контрольной  – 159,67 на 100 человек. Распределение удельного веса гестационных осложнений представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Акушерские осложнения, определяемые у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших ЭКО, и у женщин со спонтанным зачатием, %

Акушерское осложнение

(код МКБ-Х)

Группы беременных

Уровень значимости различий

после ЭКО

спонтанное зачатие

О20.0 Угрожающий аборт во ΙΙ триместре

32

28,57

> 0,05

О12.0 Вызванные беременностью отеки

20

11,42

> 0,05

014.0 Преэклампсия средней тяжести

0

8,57

> 0,05

О60 Преждевременные роды

8

2,85

> 0,05

О40 Многоводие

0

20,0

< 0,01

О36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери

12

5,71

> 0,05

О41.0 Олигогидрамнион

0

2,85

> 0,05

036.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери

12

22,85

> 0,05

О36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (на 29-32 неделе беременности)

20

0

< 0,01

043 Плацентарные нарушения (патологические показатели допплерографии в 30-32 недели беременности)

18

5

> 0,05

О23 Инфекции мочевых путей при беременности

11, 42

0

< 0,05

Несмотря на то, что средние показатели массы доношенных новорожденных во всех группах были сопоставимы (3.484,69 ± 542,71 г после ЭКО и 3.387,17 ±93,29 г после спонтанного зачатия), распределение детей с недостаточной и избыточной массой тела при рождении относительно гестационного возраста в сравниваемых группах существенно различался. Так, в контрольной группе избыточную массу тела при рождении имели 8,57 % детей, а в основной – 18%, а недостаточную  –  соответственно 2,85 % и 12 %. Случаев перинатальной и ранней неонатальной смертности в обеих группах зафиксировано не было.

Выводы. Проведенное исследование свидетельствует о том, что использование системы суммарной балльной оценки перинатального риска является простым, доступным  и эффективным методом прогноза течения беременности, наступившей не только после спонтанного зачатия, но и в результате применения экстракорпорального оплодотворения. В прогностическом плане важным является как учет суммарной балльной оценки имеющихся факторов риска, так и темпы её роста во время беременности. Состояние детей, родившихся после ЭКО у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием,  существенно не отличается от такового  после спонтанного зачатия. Это достаточно наглядно ретроспективно подтверждено динамикой суммарной балльной оценки факторов пренатального риска в сравниваемых группах и отнесением используемой прогностической системой почти 70 % пациенток после ЭКО к группе среднего и низкого перинатального риска. Принадлежность женщин, перенесших ЭКО по поводу трубно-перитонеального бесплодия, к группе высокого перинатального риска, в основном, обусловлена неблагоприятным  анамнестическим фоном вынашивания беременности, а не   развитием акушерских осложнений.

Удельный вес осложненного течения периода гестации, протекающего после применения ЭКО вследствие трубно-перитонеального бесплодия, не отличается от аналогичного показателя у здоровых женщин.  Но структура гестационных осложнений, развивающихся после ЭКО, имеет определенные различия с таковой после спонтанного зачатия. Низкий удельный вес инфекционных и гипертензивных осложнений в основной группе  (р < 0,001) может быть объяснен проведением тщательного обследования пациенток перед применением вспомогательных репродуктивных технологий и предваряющей процедуру ЭКО  коррекцией обнаруженной соматической и инфекционной патологии.

Несмотря на то, что у перенесших ЭКО пациенток частота осложнений беременности значительно не отличался от средних показателей в Российской Федерации [1], удельный вес осложнений, вызываемых плацентарной дисфункцией (преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода, резус-иммунизация,  нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока) в основной группе был намного выше (р < 0,001), чем в контрольной (соответственно 92 и 36,41 случаев на 100 человек). Это свидетельствует о том, что процедура ЭКО может стать причиной вторичной плацентарной недостаточности и делает особенно необходимым составление индивидуальной программы медицинского наблюдения во время беременности и родов за пациентками данной группы.


Библиографическая ссылка

Михеенко Г.А., Михеенко Г.А., Агаркова Л.А., Махмутходжаев А.Ш., Короткова Ю.Ю. ОЦЕНКА ПРОГНОЗА ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23880 (дата обращения: 22.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074