Однако в большинстве работ, посвященных регионарным методам обезболивания в педиатрии, не рассматриваются возрастные особенности реакции организма ребенка на анестезию. Вместе с тем известно, что анатомо-физиологические особенности организма детей различных возрастных групп могут оказывать существенное влияние на эффективность блокады различных нервных структур и фармакокинетику анестетиков [6].
Цель исследования
Изучить особенности системной гемодинамики и маркеров нейроэндокринного статуса на фоне интра- и послеоперационной эпидуральной анестезии при ортопедических операциях у детей младшей (1-5 лет) и старшей (6-12 лет) возрастных групп.
Материалы и методы исследования
Выполнено исследование, включившее 76 детей в возрасте от 1 года до 12 лет, которым проводились следующие оперативные вмешательства: устранение врожденной эквино-варусной деформации стоп, ахиллопластика, операция Страйера. В зависимости от возраста и схемы интраоперационного обезболивания пациенты разделены на 4 группы: 1-я и 2-я - 1-5 лет; 3-я и 4-я - 6-12 лет. В 1-й (n=18) и 3-й группах (n=20) во время хирургического вмешательства использовали тотальную внутривенную анестезию (ТВА) с применением Дипривана-липуро в индукционной дозе 3-4 мг/кг с дальнейшим титрованием (12-10-8 мг/кг/час). Аналгезия - титрование фентанила в дозе 5 мкг/кг/час. В качестве анестезиологического обеспечения у пациентов во 2-й (n=19) и 4-й (n=19) группах использовали комбинированную эпидуральную анестезию (ЭА). Пункция и катетеризация эпидурального пространства осуществлялась непосредственно в операционной на уровне L4 - L5. Использовали эпидуральные наборы BBraun Perifix. Регионарный блок достигался введением маркаина 0,5% - 2 мг/кг. Послеоперационное обезболивание в первой группе проводили внутримышечным введением промедола в возрастной дозе. Во второй группе аналгезия достигалась введением 0,125% маркаина со скоростью 0,2 - 0,3 мл/кг час. В интра- и послеоперационном периоде оценивали параметры центральной гемодинамики, биохимические маркеры стрессовой реакции и системного воспалительного ответа (адреналин, кортизол, глюкоза и интерлейкин-6). Гемодинамические показатели (частоту сердечных сокращений (ЧСС) уровень артериального давления (АД), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и сердечный индекс (СИ), определяемый как отношение минутного объема кровообращения к площади поверхности тела) регистрировали неинвазивным осциллометрическим методом на анализаторе параметров кровообращения «АПКО-8 РИЦ» (НПО «Сетал» Россия). Уровень адреналина и кортизола в сыворотке крови определяли флюориметрическим методом на флюориметре «Флюорат-02-АБЛФ-Т» (ООО «ЛЮМЭКС-АХК», Россия), концентрацию глюкозы - унифицированным глюкозоксидазным методом, уровень интерлейкина-6 (ИЛ-6) - методом иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов фирмы «Вектор-Бэст» на анализаторе «ЭФОС-95-03» (ОАО «Московский завод «Сапфир», Россия). Показатели определяли при поступлении в операционную, в наиболее травматичный момент операции, при поступлении ребёнка из операционной в отделение реанимации, через сутки после операции. Результаты исследования обработаны статистически с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования центральной гемодинамики у детей младшего возраста приведены в таблице 1.
Таблица 1. Показатели центральной гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде на фоне различных методов анестезиологического обеспечения у детей младшего возраста
Показатель |
Группа |
Значение показателей на этапах исследования |
|||
До операции |
На операции |
Поступление в ОРИТ |
Первые сутки |
||
ЧСС, мин-1 |
1 (ТВА) |
138 ± 11 |
129 ± 7 |
123 ± 6 |
140 ± 10 |
2 (ЭА) |
135 ± 8 |
118 ± 9 |
112 ± 7 |
122 ± 8 |
|
АДср, мм рт.ст. |
1 (ТВА) |
68,7 ± 8,73 |
75,7 ± 6,4 |
71,6 ± 6,9 |
70,2 ± 5,3 |
2 (ЭА) |
66,5 ± 7,86 |
65,1 ± 5,96 |
62,2 ± 3,8 |
60,5 ± 4,4 |
|
СИ, л/мин/м2 |
1 (ТВА) |
4,50 ± 0,52 |
3,92 ± 0,40 |
3,41 ± 0,44 |
3,14 ± 0,41 |
2 (ЭА) |
4,37 ± 0,48 |
4,45 ± 0,61 |
4,70 ± 0,56 1 |
4,51 ± 0,44 1 |
|
ОПСС, дин/с/см5 |
1 (ТВА) |
1613 ± 122 |
1743 ± 176 |
1914 ± 195 |
2124 ± 202 |
2 (ЭА) |
1754 ± 131 |
1607 ± 204 |
1528 ± 145 |
1752 ± 133 |
Примечание: АДср - среднее артериальное давление, АДср= АДдиаст+ (АДсист-АДдиаст)/3, где АДсист и АДдиаст - систолическое и диастолическое артериальное давление соответственно. 1 - показатель достоверно отличается от аналогичного в 1-й группе.
У детей младшего возраста при использовании ТВА течение анестезии характеризовалось стабильностью гемодинамики, но в наиболее травматичный момент операции отмечалось повышение периферического сосудистого сопротивления (с 1613±122 до 1743±176 дин/с/см5), а также недостоверное снижение СИ (с 4,50±0,52 до 3,92±0,40 л/мин/м2). Эти реакции сохранялись к моменту перевода пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии. На данном этапе СИ был равен 3,41±0,44 л/мин/м2, а уровень ОПСС достигал 1914±195 дин/с/см5. Наиболее вероятной причиной данных изменений может быть невозможность обеспечения абсолютной нейро-вегетативной блокады применяемыми анестетиками.
В группе ЭА гемодинамическая ситуация была более благоприятной: на операции отмечалось увеличение СИ, а незначительное снижение ОПСС (на 8% от исходного) практически не сказывалось на уровне системного артериального давления. К моменту перевода в ОРИТ уровень ОПСС в группе ЭА был ниже такового в группе ТВА на 21%. Следует отметить, что мы ни разу не наблюдали серьезных гемодинамических реакций при проведении эпидуральной блокады.
Изменения гемодинамики у детей старшей возрастной группы представлены в таблице 2.
Таблица 2.Показатели центральной гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде на фоне различных методов анестезиологического обеспечения у детей 6-12 лет
Показатель |
Группа |
Значение показателей на этапах исследования |
|||
До операции |
На операции |
Поступление в реанимацию |
Первые сутки |
||
ЧСС, мин-1 |
3 (ТВА) |
116 ± 6 |
112 ± 5 |
103 ± 4 |
121 ± 7 |
4 (ЭА) |
114 ± 7 |
102 ± 9 |
95,3 ± 8 |
106 ± 10 |
|
АДср, мм рт.ст. |
3 (ТВА) |
84,8 ±7,2 |
89,6 ± 5,5 |
86,5 ± 6,6 |
87,8 ± 5,4 |
4 (ЭА) |
82,3 ± 6,1 |
65,1 ± 4,8 1, 2 |
73,6 ± 7,3 |
79,2 ± 5,6 |
|
СИ, л/мин/м2 |
3 (ТВА) |
3,89 ± 0,31 |
3,76 ± 0,29 |
3,55 ± 0,39 |
3,46 ± 0,26 |
4 (ЭА) |
3,74 ± 0,24 |
3,85 ± 0,28 |
3,95 ± 0,35 |
4,07 ±0,33 |
|
ОПСС, дин/с/см5 |
3 (ТВА) |
1712 ± 212 |
1938 ± 159 |
2058 ± 132 |
2134± 209 |
4 (ЭА) |
1840 ± 190 |
1325 ± 122 1, 2 |
1370 ± 121 1, 2 |
1628 ± 135 2 |
Примечание: АДср - среднее артериальное давление, АДср= АДдиаст+ (АДсист-АДдиаст)/3, где АДсист и АДдиаст - систолическое и диастолическое артериальное давление соответственно; 1 - показатель достоверно отличается от аналогичного на исходном этапе (внутри группы). 2 - показатель достоверно отличается от аналогичного в 3-й группе.
На фоне внутривенной анестезии у детей 6-12 лет, как и у пациентов младшего возраста, интраоперационно регистрировалось увеличение ОПСС, а также незначительное снижение СИ, обусловленное, вероятно, отрицательным инотропным эффектом дипривана. В группе ЭА гемодинамические реакции на операции характеризовались значимым уменьшением ОПСС и снижением АД (соответственно на 28% и 20% от исходного). При этом СИ недостоверно возрастал по сравнению с дооперационными показателями.
Увеличение СИ на фоне симпатической блокады может быть объяснено более активной инфузионной тактикой у пациентов данной группы. Так, объем перелитой жидкости в 4 группе составил 9,8±1,2 мл/кг/ч, тогда как в 3 группе - 12,3±1,5 мл/кг/ч.
Анализируя изменения гемодинамики во время анестезии и операции, необходимо отметить, что при проведении ТВА гемодинамические реакции были однотипными у пациентов разного возраста, а при проведении ЭА имелись различия между младшей и старшей возрастными группами. Во время ЭА у младших детей степень снижения ОПСС была незначительной и не отражалась на уровне АД. В старшей возрастной группе вазодилатация была более выраженной и приводила к умеренной гипотонии, хотя и не влияла на СИ.
Гемодинамическая стабильность при ЭА у детей раннего возраста подтверждается и данными других авторов [1,3] и имеет физиологическое объяснение. Как известно, для пациентов данной возрастной категории характерна незрелость симпатического отдела вегетативной нервной системы, в связи с чем у них отсутствуют значимые вазоплегия, брадикардия и снижение сердечного выброса, обусловленные «десимпатизацией» сосудов и сердца [4]. Эти наблюдения могут послужить основанием для поиска маркеров состояния вегетативной иннервации сосудистого тонуса и разработки индивидуальных схем дозирования анестетиков.
Выявленные на операции тенденции в изменении показателей кровообращения сохранялись и на 1-е послеоперационные сутки. Проведение обезболивания с помощью наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде не купировало стрессорные реакции центральной гемодинамики. На 1-е послеоперационные сутки у пациентов 1 и 3 групп сохранялось высокое ОПСС на фоне несколько сниженного сердечного индекса. У пациентов 2 и 4 групп через сутки после операции сердечный индекс достоверно не отличался от значений, имевших место перед началом операции, а уровень ОПСС был на 17-23 % ниже аналогичных показателей в 1-й и 3-й группах.
Результаты исследования маркеров стрессовой реакции и системного воспалительного ответа представлены в таблице 3.
Таблица 3.Изменения биохимических маркеров стрессовой реакции и системного воспалительного ответа на фоне различных методов анестезиологического обеспечения
Показатель |
Группа |
Значение показателей на этапах исследования |
|||
До операции |
На операции |
Поступление в реанимацию |
Первые сутки |
||
Глюкоза, ммоль/л |
1 (ТВА) |
4,52 ± 0,31 |
6,84 ± 0,42 |
6,65 ± 0,421 |
6,94 ± 0,381 |
2 (ЭА) |
4,61 ± 0,23 |
5,26 ± 0,34 |
4,82 ± 0,36 2 |
4,78 ± 0,352 |
|
3 (ТВА) |
4,34 ± 0,28 |
6,72 ± 0,43 1 |
6,61 ± 0,391 |
6,88 ± 0,431 |
|
4 (ЭА) |
4,23 ± 0,26 |
4,39 ± 0,37 2 |
4,53 ± 0,342 |
4,85 ± 0,322 |
|
Кортизол, нмоль/л |
1 (ТВА) |
410 ± 23 |
630 ± 34 1 |
710 ± 42 1 |
681 ± 38 1 |
2 (ЭА) |
396 ± 20 |
380 ± 25 2 |
390 ± 32 2 |
372 ± 21 2 |
|
3 (ТВА) |
390 ± 22 |
610 ± 32 1 |
680 ± 38 1 |
650 ± 37 1 |
|
4 (ЭА) |
375 ± 19 |
395 ± 33 2 |
420 ± 35 2 |
415 ±36 2 |
|
Адреналин, пг/мл |
1 (ТВА) |
9,12 ± 3,34 |
14,3 ± 5,22 |
27,8 ± 6,82 1 |
16,7 ± 4,8 |
2 (ЭА) |
10,4 ± 3,52 |
11,6 ± 3,64 |
22,8 ± 5,23 |
14,3 ± 4,9 |
|
3 (ТВА) |
10,2 ± 4,21 |
16,3 ± 5,72 |
32,7 ± 8,44 1 |
18,9 ± 5,8 |
|
4 (ЭА) |
9,82 ± 4,13 |
12,5 ± 5,32 |
24,6 ± 5,41 |
15,7 ± 5,3 |
|
ИЛ - 6, нмоль/л |
1 (ТВА) |
24,8 ± 3,2 |
73,6 ± 4,2 1 |
138,8 ± 7,6 1 |
44,6 ± 5,2 1 |
2 (ЭА) |
21,6 ± 2,5 |
34,2 ± 3,8 1, 2 |
66,2 ± 4,7 1, 2 |
22,6 ± 2,5 2 |
|
3 (ТВА) |
26, 2 ± 4,5 |
77,4 ± 4,6 1 |
144,5 ± 7,6 1 |
47,6 ± 5,3 1 |
|
4 (ЭА) |
23,7 ± 3,9 |
37,5 ± 3,9 1, 2 |
68,7 ± 4,5 1, 2 |
24,4 ± 2,8 2 |
Примечание: 1 - показатель достоверно отличается от аналогичного на исходном этапе (внутри группы). 2 - показатель достоверно отличается от аналогичного в 1-й группе.
При их анализе установлено, что стресс-протекторный эффект был более выражен при использовании ЭА, чем при применении ТВА, причем данная тенденция прослеживалась как в группе детей раннего, так и более старшего возраста. Наиболее наглядно это демонстрировала динамика концентрации кортизола и адреналина. Так, прирост уровня кортизола на 1-е послеоперационные сутки по сравнению с дооперационными значениями составил 66,1% и 66,7% в группах с ТВА и ‑6,1 и 10,1% - в группах ЭА.
Более полноценное предотвращение активации первичных звеньев реакции на операционную травму уменьшало и вторичные метаболические проявления стресс-ответа - стресс-индуцированную гипергликемию и системную воспалительную реакцию. Так, в 1-й и 3-й группах на 1-е послеоперационные сутки регистрировалась гипергликемия (6,94±0,38 и 6,88±0,43 ммоль/л соответственно), тогда как во 2-й и 4-й группе концентрация глюкозы не повышалась выше 6 ммоль/л, составляя в среднем 5,26±0,34 ммоль/л. Содержание интерлейкина-6 увеличивалось во всех группах, однако на фоне ЭА прирост концентрации данного медиатора был меньшим: на 1-е сутки после операции уровень ИЛ-6 в 1-й и 3-й группах составлял 44,6±5,2 и 47,6±5,3 пг/мл, а во 2-й и 4-й - 22,6±2,5 и 24,4±2,8 пг/мл соответственно.
Таким образом, проведенные исследования показали, что применение комбинированной анестезии с использованием эпидуральной блокады для анестезиологического обеспечения при ортопедических операциях у детей 1 - 12 лет позволяет эффективнее, чем ТВА, предотвращать и купировать проявления стресс-индуцированных реакции гемодинамики и метаболизма. Метод является безопасным с точки зрения развития жизнеугрожающих гемодинамических осложнений.
Выводы
1. Типичными гемодинамическими реакциями при проведении эпидуральной анестезии у детей возраста 1-5 лет являются незначительное снижение периферического сосудистого сопротивления и артериального давления без значимого изменения сердечного индекса.
2. Гемодинамические реакции при проведении эпидуральной анестезии у детей 6-12 лет имеют аналогичную направленность, но большую выраженность, чем у детей младшего возраста. Степень снижения периферического сосудистого сопротивления достигает 28 % от исходного, артериальное давление снижается на 16-21%. Адекватная инфузионная терапия позволяет предотвратить снижение сердечного индекса на фоне эпидуральной блокады.
3. Эпидуральная анестезия у детей как младшей, так и старшей возрастных групп оказывает более выраженный стресс-протекторный эффект, чем тотальная внутривенная анестезия, что проявляется менее значимым повышением уровня маркеров стрессовой реакции (адреналина, кортизола и глюкозы) и системного воспалительного ответа (интерлейкина-6) на операции и в послеоперационном периоде.
Рецензенты:
Зорькина А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии и функциональной диагностики с курсом эндокринологии медицинского института ФГБОУ ВПО«МГУ им. Н. П. Огарёва», г. Саранск;
Маркосьян С.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсами урологии и детской хирургии медицинского института ФГБОУ ВПО«МГУ им. Н. П. Огарёва», г. Саранск.
Библиографическая ссылка
Ледяйкин В.И., Пятаева Ю.В., Гарина С.В., Куликова Е.А., Экомаскин С.В., Пятаев Н.А. СТРЕСС-ПРОТЕКТОРНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23798 (дата обращения: 16.02.2025).