Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Вопрос о послеоперационных вентральных грыжах встал на повестке дня относительно недавно, с 90-х годов XIX века, вместе с началом бурного развития абдоминальной хирургии. Так, Le Torre  в 1897 году отмечал: «мы наблюдаем столько послеоперационных грыж, столько выполнено лапаротомий»[1].

  Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж становится все более актуальной. Увеличение оперативной активности, связанной с совершенствованием хирургической тактики и методов анестезиологического пособия, привело к увеличению числа больных с послеоперационными вентральными грыжами в 9 раз и более за последние 25 лет [2,3]. Послеоперационные вентральные грыжи занимают второе место после паховых грыж, и составляют 20-22% от общего числа грыж брюшной стенки [4,5].

Цель: улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе хирургических отделений МБУЗ ГКБ № 7 г. Красноярска, на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой, доктор мед. наук, профессор Ю.С. Винник) и ООО «Центр эндохирургических технологий» (директор Чайкин А.Н.). Набор клинического материала проводился в период с 2008 по 2010 годы. Всего обследовано 202 пациентов обоего пола со срединными послеоперационными вентральными грыжами, оперированных с использованием методик аллопластической герниопластики.

  Из 202 больных мужчин было  46 (23%), женщин - 156 (77%).

В исследуемую группу вошли 105 больных с послеоперационными вентральными грыжами, которым в период с 2008 по 2010 годы произведена лапароскопическая интраабдоминальная герниопластика полипропиленовыми трансплантатами. В  качестве имплантата применяли полипропиленовые сетки «Пролен», «Линтекс», «Parieten» размером от 10х10см. до 20х30 см. Все операции выполнены под общим обезболиванием на видеокомплексе «Olimpus», использовались эндогерниостеплеры «Эндоуниверсал 65°» фирмы  «Auto suture». Оперативное вмешательство производилось по стандартной методике. При диаметре грыжевого дефекта более 5 см производилась дополнительная фиксация трансапоневротическими швами иглой Endoclose нерассасывающимся шовным материалом. На этапе выделения грыжевых ворот производилось измерение диаметра дефекта апоневроза и глубины грыжевого мешка эндолинейкой.

Для ретроспективного анализа было отобрано 97 историй болезни больных с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных по методикам Rives,  Stoppa,  Ramirez,  Девлина,  Белоконева с применением сетчатых эндопротезов в период с 2000 по 2007 гг. Эти больные составили группу сравнения.

Оценка результатов оперативного лечения проводилась на основании данных клинической картины, локального статуса и ультразвукового исследования  в послеоперационном периоде, от года и до трех лет.           

      Полученные результаты

В исследуемой группе преобладающее число больных было женского пола – 80(76%) и 25(24%) человек мужского. По возрастным категориям больные были распределены с использованием классификации ВОЗ: первый период зрелого возраста (21-35лет) – 3(3%), второй период зрелого возраста (36 – 55лет) – 42(40%), пожилой возраст (56 – 77лет) – 53(50%), старческий возраст (75 -90лет) – 7(7%) больных. Из анамнеза заболевания было выяснено, что сроки формирования грыжи составили от 3 месяцев до 8 лет. Грыжевое выпячивание сформировалось в срок до 1 года у 14 (13%), от 1 года до 3 лет у 77 (74%), от 3 до 10 лет у 14 (13%) больных.

 Время грыженосительства варьировало от 3х месяцев до 14 лет:         до 1 года -  у14 (13%), от 1 года до 3х лет – 45(44%), от 3х до 10 лет - 39 (37%), более 10 лет – 3 (3%) больных (рис. 1). Основными причинами, обращения за медицинской помощью, явилась боль, ограничение повседневной активности, а также периодические запоры.       

Рис 1. Время грыженосительства

  Анализ историй болезни пациентов позволил выявить характер сопутствующей патологии. Большинство больных страдало ожирением I-IIст. – 77(73%), нарушения со стороны сердечно – сосудистой системы выявлены у 63(60%) человек, из них доля гипертонической болезни 72%(45больных) и ишемической болезни сердца 28%(17%). Также мы наблюдали 3 случая нарушения сердечного ритма. Патология желудочно-кишечного тракта имелась у 28 больных. Из них у 3 пациентов при обследовании была выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пупочная грыжа у 16, паховая грыжа у 3х. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: желчекаменная болезнь в 3х случая, киста печени также в 3х (Табл. 1).

Таблица 1

 Характер сопутствующей патологии у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

  Исходя из характера сопутствующей патологии, нами были выполнены симультанные лапароскопические операции: одномоментная герниопластика послеоперационной вентральной и пупочной грыж у 16(15%) больных, послеоперационной и паховой грыж у 3х, герниопластика и холецистэктомия у 3х и герниопластика и иссечение кисты печени у 3х больных

  Лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж выполнена у больных с большим дефектом апоневроза в поперечнике W3 – 17%, W4 – 16%.

Продолжительность эндохирургических операций во всех случаях была различна: от 15 до 120мин. Такой разбег обусловлен различной степенью выраженности спаечного процесса, который всегда сопровождает больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Ближайшие результаты оперативного лечения больных с ПОВГ оценивали по разным критериям: послеоперационные местные осложнения (длительная экссудация, серома, гематома, инфильтрат области раны, нагноение), общие осложнения (пневмония, ТЭЛА) и послеоперационная летальность.

По характеру выявленных послеоперационных осложнений больные с ПОВГ ГС  и ИГ  распределись следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Характер послеоперационных осложнений в ИГ и ГС

Послеоперационные местные раневые осложнения выявлены у 29 (29,9%) больных группы сравнения, что в 3 раза больше, чем в исследуемой группе. Среди больных ГС длительная экссудация из раны наблюдалась у 12 (12,4%), образование серомы - у 8, инфильтрат – у 5 (2,1%), гематома – у 2 (2,1%).  Все раневые осложнения были ликвидированы консервативными мероприятиями (пункционные методы под контролем УЗИ, антибиотикотерапия, физиолечение).

Общие осложнения наблюдались только в группе сравнения – 3 (3,09%).

Рис. 2 Ультрасонографическая картина передней брюшной стенки больной после через два года после оперативного лечения с использованием лапароскопического доступа.

Ультрасонографический метод позволяет исследовать строение брюшной стенки после выполненной пластики, объективно оценить состояние ее апоневроза и мышц, динамику изменений в них под влиянием имплантата (Рис. 2).

При визуализации брюшной стенки через 2 года после операции по срединной линии определяется линейная гиперэхогенная структура толщиной 2мм с выраженной эхотенью за ней. Дополнительных структур и свободной жидкости в окружающих тканях не выявлено.

  В ходе исследования мы зафиксировали 2 случая интраоперационных осложнений (1,9% от общего числа операций). Все зарегистрированные осложнения были представлены повреждениями тонкой кишки на этапе разделения спаек, раны были зашиты эндохирургическим швом, без конверсии.

Длительность стационарного лечения больных колебалась от 2 до 9 суток. Средний койко-день 4,3.

Выводы

Лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж выполнена у больных с большим дефектом апоневроза в поперечнике W3 – 17%, W4 – 16% и  может быть использована для лечения больных с малыми, большими и гигантскими ПОВГ, а так же при диастазе прямых мышц живота.

Использование лапароскопических методик пластики послеоперационных вентральных грыж позволило снизить количество ранних послеоперационных осложнений (сером, гематом, инфильтратов и нагноений) в 3 раза.

У больных с послеоперационными вентральными грыжами после лапароскопической пластики грыж достоверно меньше отмечалось послеоперационных осложнений 1,9%, средний койко-день составил 4, 3 дня.

Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;

Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.