Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

Смолькина А.В. 1 Баринов Д.В. 1 Рогова Ю.Ю. 1 Зайцев А.В. 1 Герасимов Н.А. 1 Евсеев Р.М. 1
1 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Цель исследования: провести оценку эффективности выявления нарушения моторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с перитонитом. С 2012 по 2015 год на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета обследован 81 пациент, оперированный по поводу распро¬страненного перитонита, с развившейся послеоперационной интестиналь¬ной недостаточностью. Причинами перитонита, были следующие заболева¬ния: 38 (46,9%) больных с язвенной болезнью, осложненной перфорацией в свободную брюшную полость; острая кишечная непроходимость выстав¬лена 20 (24,7%) больным; острый холецисто-панкреатит был отмечен у 12 (14,8%) пациентов; острый гангренозно-перфоративный аппендицит имел место у 8 (9,9%) больных и у 3 (3,7%) пациентов была закрытая травма живота с повреждением кишечника. При выполнении фиброгастродуоденоскопии синдром острого повреждения желудка, ввиде острой язвы и эрозии, был выявлен у 38 (47%) больных перитонитом. В результате исследования выявлены в течении первых 5 дней послеоперационного периода продемонстрировали сочетанные нарушения моторной функции гастодуоденальной зоны – 32 (39,5%). Чувствительность данного метода в сравнении с клиническими проявления составила 97,6+2,4%. Таким образом, изучение периферической электрогастроэнтерографии в раннем послеоперационном периоде позволяет оценить наличие и степень пареза гастродуоденальной зоны, что способствует подбору индивидуальной стимулирующей терапии. Периферическая электрогастроэнтерография очень эффективна при выявлении функциональных предикторов синдрома острого повреждения желудка в раннем послеоперационном периоде у больных, находящихся в критическом состоянии. Необходимо рекомендовать как «золотой стандарт» скринингового мониторинга нарушений моторно-эвакуациннной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии при выполнении операций по поводу перитонита любой этиологии.
острое повреждение желудка
перитонит
нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки
1. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Лечебное дело.- 2005. - №1. - С.50-56.
2. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Мамонтова О.А. и др Профилактика и лечение стресс-повреждений в ЖКТ у больных в критических состояниях // Методические рекомендации. – Москва, 2010. - 34 с.
3. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно–язвенное поражение верхних отделов желудочно–кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. // Consilium medicum, - 2004. - №1. - С. 29–32.
4. Мельников М.В., Сабодаш В.Б., Апресян А.Ю. Состояние слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у больных периферическим атеросклерозом // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 2 (часть 1). – C. 117-120.
5. Мухачев А.Л., Фатыхова С.В., Смолин С.В., Наумова Л.В. Перитонит у экстренных пациентов // Материалы Всероссийского пленума правления по эндоскопической хирургии. - Ижевск, 2013. - С. 36 - 38.
6. Сабодаш В.Б., Мельников М.В., Андреев В.В. Гастродуоденальные осложнения у больных периферическим атеросклерозом в аспекте хирургического лечения // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - №2 (приложение). - Т.15. - С. 324.
7. Смиронов А.А. Диагностическая оценка изменений электрической активности тонкой кишки у больных с распространённым перитонитом: автореф. дис. канд. мед. наук. - Иркутск, 2006. - 23 с.
8. Шабаев Р.М. Оптимизация профилактики синдрома острого повреждения желудка у больных критической ишемией нижних конечностей: дис...канд. мед. наук. - Ульяновск, 2015. - С. 4-6.
9. Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient:Rationale for therapeutic benefits of acid suppression // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30(6). - Р.351 -355.

Перитонит является одной из актуальных и до конца не решённых проблем современной абдоминальной хирургии. Летальность при традиционных методах лечения, остаётся высокой: при местном перитоните - 4-6%, диффузном - 18-24%, при разлитом - до 45% [5].  Разработанные и применяемые в клинической практике шкалы оценки тяжести состояния больных распространенным перитонитом не учитывают морфофункциональное состояние желудочно-кишечного тракта [7]. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта является первым звеном в цепочке патологических проявлений, развивающихся при разлитом перитоните [7].  В этой ситуации в большинстве случаев у пациентов отмечаются поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки  [3,8]. Подобные повреждения описываются термином – «синдром острого повреждения желудка» (СОПЖ). Данное понятие включается в себя: отек, повреждение целостности слизистой оболочки  желудка и нарушение его опорожнения. M.B. Fennerty отмечает, что подобные повреждения  встречаются у 75% больных, находящихся в критическом состоянии [1,9].

Впервые эрозивно–язвен­ное поражение верхних отделов ЖКТ в послеоперационном периоде описал Th. Billroth в 1867 году, предположив существование причинно–следственной связи между операционной травмой и повреждением слизистой гастродуоденальной зоны. И только в 1936 году G. Selye предложил термин «стресс–язва» для обозначения связи между психосоматическим заболеванием и гастродуоденальной яз­вой. [2]. 

Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ), является полиэтиологическим эрозивно-язвенным повреждением слизистой оболочки желудка и ДПК, развивающийся у больных, находящихся в критическом состоянии [1].  Следует отметить, изменения слизистой, которые обнаруживаются при эндоскопическом исследовании у данных пациентов, включают в себя как хронические гаcтродуодениты, так и эрозивно-язвенные повреждения слизистой (эрозивный гастрит, бульбит;  острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки) [3,4,6].    Опыт показывает, что гастродуоденальные осложнения при перитоните, как стрессе у больных встречаются довольно часто [1,3]. Всё это заставляет рассматривать данную проблему как одну из ключевых вопросов современной хирургии.

Цель исследования: провести оценку эффективности выявления нарушения моторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с перитонитом.

Материал и методы исследования.

С 2012 по 2015 год проводили проспективное исследование на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Нами был обследован 81 пациент, оперированный по поводу распро­страненного перитонита, с развившейся послеоперационной интестиналь­ной недостаточностью. Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие интраоперационно диагностированного распространенного перитонита. Критериями исключения пациентов из исследования стали: стерильный панкреонекроз и ферментативный перитонит,  онкопатология и ВИЧ, мезентериальный артериальный и венозный тромбоз.

Причинами  перитонита,  были следующие заболева­ния: 38 (46,9%) больных с язвенной болезнью, осложненной перфорацией в свободную брюшную полость; острая кишечная непроходимость выстав­лена 20 (24,7%) больным; острый холецисто-панкреатит был отмечен у 12 (14,8%) пациентов; острый гангренозно-перфоративный аппендицит имел место у 8 (9,9%) больных и у 3 (3,7%) пациентов была закрытая травма живота с повреждением кишечника (Табл.1).

Таблица 1.

Структура первичных оперативных вмешательств

Диагноз

Количество

%

1

Язвенная болезнь, осложненная перфорацией

38

46,9

2

Острая кишечная непроходимость

20

24,7

3

Острый холецисто-панкреатит

12

14,8

4

Острый аппендицит

8

 

5

Закрытая травма живота с повреждением кишечника

3

 

 

Всего

81

100

 

Для предупреждения развития осложнений со стороны моторной функции желудочно-кишечного тракта   в раннем послеоперационном периоде при лечении перитонита всем больным выполнялась периферическая электрогастроэнтерография прибором «Гастроскан-ГЭМ». (Рис.1.). 

Который включает в себя усилитель переменного тока с фильтрами, формирующими полосу пропускания частот 0,01-0,25 гц, и диапазоном измерения входных напряжений 10-5000 мкВ, длительно неполяризующиеся электроды, и программу для анализа результатов. В состав прибора входят также усилители и рН-метрические зонды для мониторинга кислотности в верхних отделах ЖКТ. Электрогастроэнтерография проводилась на приборе «Гастроскан-ГЭМ» в одном из режимов: суточная ЭГЭГ – мониторинг электрической активности ЖКТ в течение длительного времени (до 24 часов). Для проведения исследования электроды располагаются на обезжиренных участках кожи на брюшной стенке (Рис. 2.).

 


Рис. 1 . Аппаратный комплекс «Гастроскан-ГЭМ» для проведения ПЭГЭГ и суточной интрагастральной рН метрии

 

 

 

Рис. 2. Расположение электродов на брюшной стенке при проведении ЭГЭГ (по В.А. Ступину): 1 электрод располагают в зоне антродуоденального водителя ритма, 2 электрод в зоне илеоцекального отдела, 3 электрод слева в пояснично-подвздошной области.

 

При анализе сигнала, также оцениваются его частотные и амплитудные характеристики. На основании частотных характеристик в основу оценки электрофизиологической активности ЖКТ легла классификация биоэлектриче­ских волн ЖКТ по В.Г. Реброву (1981)  (Табл.2 ).

Таблица 2

Ча                        Частота колебаний электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта

Отдел ЖКТ

Желудок

ДПК и тощая кишка

Подвздошная кишка

Толстая кишка

Частота (Гц)

0,033­0,067

0,15-0,22

0,083-0,133

0,011

Частота (цикл/мин)

2-4

9-12

6-8

0,6

 

Для анализа сигнала ПЭГЭГ по мощности мы исполь­зуем три относительных показателя:

Р(i)/РS, (%) - относительную электрическую активность каждого отдела ЖКТ, Р(i)/Р(i+1) - отношения   электрической  активности   вышележащего   отдела   к нижележащему  P(i)/P(i+1),

Kritmi - коэффициент рит­мичности,  рассчитывается   как  соотношение   длины   огибающей   спектра  отдела   ЖКТ  к   ширине  спектрального  участка на  оси абсцисс. 

Результаты исследования.

При исследовании отношения мощностей (P(i)/PS), процентного вклада каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр, амплитудной характеристики, свидетельствующей о силе сокращений каждого отдела желудочно-кишечного тракта  (ЖКТ). Так Р(i)/PS (%) – относительная электрическая активность каждого отдела ЖКТ, определяется в процентном соотношении вклада отдела ЖКТ в суммарный уровень электрической активности ЖКТ и Kritm (ед) - коэффициент ритмичности представляет собой отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела, отражает ритмичность сокращений ЖКТ. 

Стоит отметить, что в зависимости от перенесённой операции было выявлено значительное отличие развития пареза желудка и двенадцатиперстной кишки.

При выполнении фиброгастродуоденоскопии синдром острого повреждения желудка (СОПЖ), ввиде острой язвы и эрозии, был выявлен у 38 (47%) больных перитонитом.

   Всем пациентам в ходе обследования выполнялась суточная периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) на тощак и после принятия пищи внутрь на 3-5 сутки после операции  (Табл. 3).

 

Таблица 3.

Показатели электрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки пациентов при базальном исследовании и пищевой стимуляции

Показатели ПЭГЭГ

 

Pi/Ps

Kritm

P(i)/P(i+1)

желудок

12 п.к.

Желудок

12 п.к.

желудок

базальное исследование

Нормальные показатели  периферической  электрогастроэнтеро-графии

22,41±11,2

2,1±1,2

4,85±2,1

0,9±0,5

10,4±5,7

 

 Острые язвы и эрозии (n=38)

21,1±3

4,9±2,2

3,9±1,2

1,4±0,5

4,6±2,5

Группа без СОПЖ (n=43):

23,4±3,4

3,4±1,9

4,7±1,5

1,1±0,5

6,5±3,2

 

1 пищевая стимуляция

Острые язвы и эрозии (n=38)

21,4±2,2

2,1±1,3

3,5±1,4

0,8±0,3

9,9±3,3

Группа без СОПЖ (n=43):

 

22,6±3,7

 

2,2±1,1

4,6±1,4

0,8±0,5

10,1±4

 

В результате исследования выявлены в течении первых 5 дней  послеоперационного периода продемонстрировали  сочетанные нарушения моторной функции гастодуоденальной зоны – 32 (39,5%). Чувствительность данного метода в сравнении с клиническими проявления составила 97,6+2,4%.

            Всем пациентам выполнили исследование секреторной функции в трех точках: теле, антральном отделе, двенадцатиперстной кишке  (Табл. 4).

Таблица 4.

Показатели уровня кислотности верхних отделов ЖКТ

Группы

обследованных

Группа СОПЖ

(n=38):

Группа без СОПЖ (n=43):

p -

pH тела желудка

1,8±0,3

4,8±0,3

<0,05

pH антрального отдела желудка

4,1±2

5,5±2

>0,05

pH двенадцатиперстной кишки

 

6,9±0,6

7,2±0,9

>0,05

Индекс кислотонейтрализации

0,48

0,88

-

Индекс  дуоденальной ацидификации

0,67

0,73

-

 

Таким образом, изучение периферической электрогастроэнтерографии в раннем послеоперационном периоде позволяет оценить наличие и степень пареза гастродуоденальной зоны, что способствует подбору индивидуальной стимулирующей терапии.

Выводы.

Периферическая электрогастроэнтерография очень эффективна при выявлении функциональных предикторов синдрома острого повреждения желудка в раннем послеоперационном периоде у больных, находящихся  в критическом состоянии.

Необходимо рекомендовать как «золотой стандарт» скринингового мониторинга нарушений моторно-эвакуациннной функции верхнего отдела  желудочно-кишечного тракта  у больных в критическом состоянии при выполнении операций по поводу перитонита любой этиологии.

 

Рецензенты:

Кукош М.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России,  г. Нижний Новгород.

Грошилин В.С., д.м.н., доцент, заведующий  кафедрой хирургических болезней №2  Ростовского государственного университета Минздрава России,  г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Смолькина А.В., Баринов Д.В., Рогова Ю.Ю., Зайцев А.В., Герасимов Н.А., Евсеев Р.М. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23656 (дата обращения: 20.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074