Перитонит является одной из актуальных и до конца не решённых проблем современной абдоминальной хирургии. Летальность при традиционных методах лечения, остаётся высокой: при местном перитоните - 4-6%, диффузном - 18-24%, при разлитом - до 45% [5]. Разработанные и применяемые в клинической практике шкалы оценки тяжести состояния больных распространенным перитонитом не учитывают морфофункциональное состояние желудочно-кишечного тракта [7]. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта является первым звеном в цепочке патологических проявлений, развивающихся при разлитом перитоните [7]. В этой ситуации в большинстве случаев у пациентов отмечаются поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [3,8]. Подобные повреждения описываются термином – «синдром острого повреждения желудка» (СОПЖ). Данное понятие включается в себя: отек, повреждение целостности слизистой оболочки желудка и нарушение его опорожнения. M.B. Fennerty отмечает, что подобные повреждения встречаются у 75% больных, находящихся в критическом состоянии [1,9].
Впервые эрозивно–язвенное поражение верхних отделов ЖКТ в послеоперационном периоде описал Th. Billroth в 1867 году, предположив существование причинно–следственной связи между операционной травмой и повреждением слизистой гастродуоденальной зоны. И только в 1936 году G. Selye предложил термин «стресс–язва» для обозначения связи между психосоматическим заболеванием и гастродуоденальной язвой. [2].
Синдром острого повреждения желудка (СОПЖ), является полиэтиологическим эрозивно-язвенным повреждением слизистой оболочки желудка и ДПК, развивающийся у больных, находящихся в критическом состоянии [1]. Следует отметить, изменения слизистой, которые обнаруживаются при эндоскопическом исследовании у данных пациентов, включают в себя как хронические гаcтродуодениты, так и эрозивно-язвенные повреждения слизистой (эрозивный гастрит, бульбит; острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки) [3,4,6]. Опыт показывает, что гастродуоденальные осложнения при перитоните, как стрессе у больных встречаются довольно часто [1,3]. Всё это заставляет рассматривать данную проблему как одну из ключевых вопросов современной хирургии.
Цель исследования: провести оценку эффективности выявления нарушения моторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с перитонитом.
Материал и методы исследования.
С 2012 по 2015 год проводили проспективное исследование на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Нами был обследован 81 пациент, оперированный по поводу распространенного перитонита, с развившейся послеоперационной интестинальной недостаточностью. Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие интраоперационно диагностированного распространенного перитонита. Критериями исключения пациентов из исследования стали: стерильный панкреонекроз и ферментативный перитонит, онкопатология и ВИЧ, мезентериальный артериальный и венозный тромбоз.
Причинами перитонита, были следующие заболевания: 38 (46,9%) больных с язвенной болезнью, осложненной перфорацией в свободную брюшную полость; острая кишечная непроходимость выставлена 20 (24,7%) больным; острый холецисто-панкреатит был отмечен у 12 (14,8%) пациентов; острый гангренозно-перфоративный аппендицит имел место у 8 (9,9%) больных и у 3 (3,7%) пациентов была закрытая травма живота с повреждением кишечника (Табл.1).
Таблица 1.
Структура первичных оперативных вмешательств
|
№ |
Диагноз |
Количество |
% |
|
1 |
Язвенная болезнь, осложненная перфорацией |
38 |
46,9 |
|
2 |
Острая кишечная непроходимость |
20 |
24,7 |
|
3 |
Острый холецисто-панкреатит |
12 |
14,8 |
|
4 |
Острый аппендицит |
8 |
|
|
5 |
Закрытая травма живота с повреждением кишечника |
3 |
|
|
|
Всего |
81 |
100 |
Для предупреждения развития осложнений со стороны моторной функции желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде при лечении перитонита всем больным выполнялась периферическая электрогастроэнтерография прибором «Гастроскан-ГЭМ». (Рис.1.).
Который включает в себя усилитель переменного тока с фильтрами, формирующими полосу пропускания частот 0,01-0,25 гц, и диапазоном измерения входных напряжений 10-5000 мкВ, длительно неполяризующиеся электроды, и программу для анализа результатов. В состав прибора входят также усилители и рН-метрические зонды для мониторинга кислотности в верхних отделах ЖКТ. Электрогастроэнтерография проводилась на приборе «Гастроскан-ГЭМ» в одном из режимов: суточная ЭГЭГ – мониторинг электрической активности ЖКТ в течение длительного времени (до 24 часов). Для проведения исследования электроды располагаются на обезжиренных участках кожи на брюшной стенке (Рис. 2.).
Рис. 1 . Аппаратный комплекс «Гастроскан-ГЭМ» для проведения ПЭГЭГ и суточной интрагастральной рН метрии
Рис. 2. Расположение электродов на брюшной стенке при проведении ЭГЭГ (по В.А. Ступину): 1 электрод располагают в зоне антродуоденального водителя ритма, 2 электрод в зоне илеоцекального отдела, 3 электрод слева в пояснично-подвздошной области.
При анализе сигнала, также оцениваются его частотные и амплитудные характеристики. На основании частотных характеристик в основу оценки электрофизиологической активности ЖКТ легла классификация биоэлектрических волн ЖКТ по В.Г. Реброву (1981) (Табл.2 ).
Таблица 2
Ча Частота колебаний электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта
|
Отдел ЖКТ |
Желудок |
ДПК и тощая кишка |
Подвздошная кишка |
Толстая кишка |
|
Частота (Гц) |
0,0330,067 |
0,15-0,22 |
0,083-0,133 |
0,011 |
|
Частота (цикл/мин) |
2-4 |
9-12 |
6-8 |
0,6 |
Для анализа сигнала ПЭГЭГ по мощности мы используем три относительных показателя:
Р(i)/РS, (%) - относительную электрическую активность каждого отдела ЖКТ, Р(i)/Р(i+1) - отношения электрической активности вышележащего отдела к нижележащему P(i)/P(i+1),
Kritmi - коэффициент ритмичности, рассчитывается как соотношение длины огибающей спектра отдела ЖКТ к ширине спектрального участка на оси абсцисс.
Результаты исследования.
При исследовании отношения мощностей (P(i)/PS), процентного вклада каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр, амплитудной характеристики, свидетельствующей о силе сокращений каждого отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так Р(i)/PS (%) – относительная электрическая активность каждого отдела ЖКТ, определяется в процентном соотношении вклада отдела ЖКТ в суммарный уровень электрической активности ЖКТ и Kritm (ед) - коэффициент ритмичности представляет собой отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела, отражает ритмичность сокращений ЖКТ.
Стоит отметить, что в зависимости от перенесённой операции было выявлено значительное отличие развития пареза желудка и двенадцатиперстной кишки.
При выполнении фиброгастродуоденоскопии синдром острого повреждения желудка (СОПЖ), ввиде острой язвы и эрозии, был выявлен у 38 (47%) больных перитонитом.
Всем пациентам в ходе обследования выполнялась суточная периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) на тощак и после принятия пищи внутрь на 3-5 сутки после операции (Табл. 3).
Таблица 3.
Показатели электрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки пациентов при базальном исследовании и пищевой стимуляции
|
Показатели ПЭГЭГ
|
Pi/Ps |
Kritm |
P(i)/P(i+1) |
||
|
желудок |
12 п.к. |
Желудок |
12 п.к. |
желудок |
|
|
базальное исследование |
|||||
|
Нормальные показатели периферической электрогастроэнтеро-графии |
22,41±11,2 |
2,1±1,2 |
4,85±2,1 |
0,9±0,5 |
10,4±5,7
|
|
Острые язвы и эрозии (n=38) |
21,1±3 |
4,9±2,2 |
3,9±1,2 |
1,4±0,5 |
4,6±2,5 |
|
Группа без СОПЖ (n=43): |
23,4±3,4 |
3,4±1,9 |
4,7±1,5 |
1,1±0,5 |
6,5±3,2 |
|
|
1 пищевая стимуляция |
||||
|
Острые язвы и эрозии (n=38) |
21,4±2,2 |
2,1±1,3 |
3,5±1,4 |
0,8±0,3 |
9,9±3,3 |
|
Группа без СОПЖ (n=43): |
22,6±3,7
|
2,2±1,1 |
4,6±1,4 |
0,8±0,5 |
10,1±4 |
В результате исследования выявлены в течении первых 5 дней послеоперационного периода продемонстрировали сочетанные нарушения моторной функции гастодуоденальной зоны – 32 (39,5%). Чувствительность данного метода в сравнении с клиническими проявления составила 97,6+2,4%.
Всем пациентам выполнили исследование секреторной функции в трех точках: теле, антральном отделе, двенадцатиперстной кишке (Табл. 4).
Таблица 4.
Показатели уровня кислотности верхних отделов ЖКТ
|
Группы обследованных |
Группа СОПЖ (n=38): |
Группа без СОПЖ (n=43): |
p - |
|
pH тела желудка |
1,8±0,3 |
4,8±0,3 |
<0,05 |
|
pH антрального отдела желудка |
4,1±2 |
5,5±2 |
>0,05 |
|
pH двенадцатиперстной кишки
|
6,9±0,6 |
7,2±0,9 |
>0,05 |
|
Индекс кислотонейтрализации |
0,48 |
0,88 |
- |
|
Индекс дуоденальной ацидификации |
0,67 |
0,73 |
- |
Таким образом, изучение периферической электрогастроэнтерографии в раннем послеоперационном периоде позволяет оценить наличие и степень пареза гастродуоденальной зоны, что способствует подбору индивидуальной стимулирующей терапии.
Выводы.
Периферическая электрогастроэнтерография очень эффективна при выявлении функциональных предикторов синдрома острого повреждения желудка в раннем послеоперационном периоде у больных, находящихся в критическом состоянии.
Необходимо рекомендовать как «золотой стандарт» скринингового мониторинга нарушений моторно-эвакуациннной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии при выполнении операций по поводу перитонита любой этиологии.
Рецензенты:
Кукош М.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Нижний Новгород.
Грошилин В.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 Ростовского государственного университета Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.