Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И МОРФОЛОГИИ РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С СИСТЕМНОЙ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Наумова Л.А. 1 Осипова О.Н. 1
1 медицинский институт БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет»
Для выявления особенностей рака желудка (РЖ) у пациентов с системной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (ДСТ) проведен сравнительный анализ клинических данных и морфологическое исследование операционного материала у 98 больных РЖ в возрасте 29-79 лет, из числа которых 56 (57,1%) больных с висцеральными признаками системной недифференцированной ДСТ составили первую, 42 больных без признаков ДСТ – 2-ю группу. Сравнительный статистический анализ с использованием χ2-критерия и точного критерия Фишера при p<0,05. Среди стигм у больных 1-й группы преобладали стигматизация пищеварительной (46,4%) и мочеполовой систем (44,6%), по характеру стигм - кисты в различных органах (64,3%), но чаще в почках (39,3%). К особенностям РЖ в 1-й группе относились: высокая частота гастритического анамнеза (83,9 и 54,8%, p<0,05) и хронической язвы (44,6 и 21,4%, p<0,05), которая в 1-й группе чаще встречалась при кишечном (51,7%), в целом – при диффузном типе РЖ (44,4%); преобладающая локализация опухоли в теле (57,1%, во 2-й группе – 35,7%, p<0,05), во 2-й группе - в кардиальном отделе желудка (31,0, в первой – 8,9%, p <0,05); высокая частота сочетанного поражения слизистой оболочки желудка и других пограничных эпителиев, в частности слизистой мочевыделительного тракта (46,4, во второй 7,1%, p<0,05); высокая частота клинических маркеров гиперэстрогенемии (по группам соответственно – 88,3 и 43,8%, p<0,05). Выявленные особенности (высокая частота стигматизации желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, феномена кистообразования в почках, гастритического и язвенного анамнеза, клинических маркеров гиперэстрогенемии) могут быть маркерными у пациентов с ДСТ для включения в группу риска по развитию РЖ.
рак желудка
системная недифференцированная дисплазия соединительной ткани
1. Жарков В.В., Михайлов И.В. Факторы прогноза при раке желудка // Меди¬цинские новости. – 2005.– № 9. – С. 17-21.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразо¬вания в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. – 250 с.
3. Кибарова Г.Р., Камари З.П., Анкудинова С.А., Заречнова Н.Н. Клинические особенности и морфофункциональные изменения непораженных участков слизистой оболочки при раке желудка у лиц молодого возраста // Вопросы онкологии. – 2009. – Т. 55. № 6. – С. 775-779.
4. Мерабишвили В.М. Аналитическая эпидемиология рака желудка // Вопросы онкологии. – 2013. – №5. – С. 565-570.
5. Наумова JI.A. Общепатологические аспекты атрофического поражения сли¬зистой оболочки желудка: особенности клинических и структурно-функциональных про¬явлений различных морфогенетических вариантов атрофического процесса. – М.: Издатель¬ский Дом «Высшее Образование и Наука», 2013. – 176 с.
6. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Предоперационная химиолучевая терапия рака желудка // Вопросы онкологии. – 2010. – Т. 56. № 2. – С. 226 - 233.
7. Coradini D., Casarsa С., Oriana S. Epithelial cell polarity and tumorigenesis: new perspectives for cancer detection and treatment // Acta Pharmacologica Sinica. – 2011. – T. 32, № 5. – C. 552-564.
8. Forster S., Gretschel S., Jons Т., Yashiro М., Kemmner W. THBS4, a novel stromal molecule of diffuse-type gastric adenocarcinomas, identified by transcriptome-wide ex¬pression profiling // Modern Pathology. – 2011. – Vol. 24, № 10. – P. 1390-1403.
9. Joly D., Morel V., Hummel A., Ruello A., Nusbaum P., Patey N. a4 Integrin and laminin 5 are aberratly expressed in polycystic kidney disease. Role in increased cell adhesion and migration // Am. J. Pathol. – 2003. – Vol. 163. – P. 1791-1800.
10. Onorib P., Franchitto A., Mancinellia R., Carpinoe G., Alvarof D., Francisc H. et al. Polycystic liver diseases // Digestive and Liver Disease. – 2010. – Vol. 42. – P. 261-271.

Актуальность проблемы рака желудка (РЖ) определяется высокой заболеваемостью (в структуре онкологической заболеваемости в мире - 4-е место) и смертностью от этого заболевания (2-е место), а также фатальностью течения обусловленной поздней диагностикой (в 70% случаев на III - IV стадии заболевания). В настоящее время РЖ характеризуется высокой одногодичной летальностью (более 50%), отсутствием (кроме Японии) «работающих» скрининговых программ, сложностью первичной профилактики вследствие отсутствия специфического причинного фактора (РЖ - мультифакториальное заболевание с множественными и гетерогенными молекулярно-генетическими нарушениями), увеличением доли агрессивных гистологических вариантов опухоли и их преобладанием у молодых пациентов (в структуре онкологической заболеваемости в России доля РЖ среди больных в возрасте от 15 до 35 лет составляет 6,5%), в отношении которых у врача нередко отсутствует онкологическая настороженность [1, 2, 3, 4, 6].

В этом контексте интерес может представлять, во-первых, рассмотрение желудочного канцерогенеза с позиций концепции пограничных эпителиев [5], согласно которой строение, функционирование и реагирование эпителиев базируется на эпителио-стромальных отношениях, в которых состояние системы соединительной ткани (СТ), обладающей пластической, морфогенетической и защитной функциями, играет определяющую роль; во-вторых - поиск клинических и структурно-функциональных маркеров опухолевого риска, например, при анализе особенностей коморбидного фона у больных РЖ.

Особое внимание при этом обращают на себя пациенты с системной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (ДСТ), у которых в силу генетически детерминированной или врожденной аномалии структуры и функции СТ, изначально эпителиальные выстилки имеют иной характер «подложки». Так, хорошо известны высокая частота и особенности течения (разнообразные иммунные нарушения, наклонность к эрозированию и язвообразованию, развитию фиброза и атрофии) заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов с ДСТ [5]. С изменением стромального компартмента слизистой оболочки желудка (СОЖ) ассоциируется, в частности, патогенез (рис. 2) диффузного типа РЖ [7, 8].

Цель исследования.

Настоящее исследование проведено с целью выявления у пациентов с системной недифференцированной ДСТ особенностей РЖ, которые могли бы стать маркерными для формирования групп риска по развитию этого заболевания.

Материал и методы исследования.

Проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических данных и морфологическое исследование операционного материала у 98 больных РЖ в возрасте 29 - 79 лет, находившихся на лечении в онкологическом отделении Сургутской окружной клинической больницы в 2011-2014 гг. Из их числа 56 (57,1%) больных (39 мужчин и 17 женщин, средний возраст 56,6±3,7 лет) с висцеральными признаками системной недифференцированной ДСТ составили 1-ю группу, 42 (26 мужчин и 16 женщин, средний возраст 57,3±2,6 лет) пациента без признаков ДСТ вошли во вторую группу. Во всех случаях получено добровольное информированное согласие больных на использование в работе результатов их обследования в клинике.

Так как по принципу формирования групп исследование было ретроспективным, а внешние фенотипические проявления ДСТ в историях болезни отмечены не всегда, при анализе признаков ДСТ учитывались, прежде всего, висцеральные признаки (табл.1), наличие которых было документировано данными инструментальных методов исследования. Стигматизация одной системы (при наличии нескольких стигм) у пациентов 1-й группы отмечена в 28 (50,0%) случаях, двух систем - в 19 (33,9%), относящаяся к генерализованным формам ДСТ стигматизация трех и более систем выявлена в 9 (16,1%) случаях.

Таблица 1. Частота основных висцеральных признаков системной недифференцированной дисплазии соединительной ткани у пациентов 1-й группы (%)

Висцеральные признаки дисплазии соединительной ткани

1-я группа, n=56

Мочеполовая система, в том числе:

25 (44,6)

- кисты почек

22 (39,3)

- нефроптоз

1 (1,8)

- удвоение чашечно-лоханочной системы почек

1 (1,8)

- гипоплазия матки

1 (1,8)

Желудочно-кишечный тракт, в том числе:

26 (46,4)

- перегиб шейки желчного пузыря

9 (16,1)

- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

8 (14,3)

- дивертикулы пищевода, 12-типерстной кишки

9 (16,1)

Сердечно-сосудистая система, в том числе:

21 (37,5)

- добавочная хорда

2 (3,6)

- врожденный порок, аневризма межпредсердной перегородки

2 (3,6)

- cосудистые аневризмы

1 (1,8)

- гемангиомы, ангиолипомы

10 (17,9)

- варикозное расширение вен

5 (8,9)

Феномен кистообразования (всего случаев), в том числе в:

36 (64,3)

- почках

22 (39,3)

- печени

6 (10,7)

- других органах (поджелудочная железа, селезенка и др.)

15 (26,8)

Множественные (2 и более) кисты различной органной

локализации (количество случаев)

7 (12,5)

Грыжи различной локализации

10 (17,9)

Сравнительный статистический анализ выполняли с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft) - параметрических (критерий Стъюдента) и непараметрических методов (χ2-критерий, в том числе с поправкой Йетса и точный критерий Фишера). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализируемые группы статистически значимо не различались по структуре гистотипов РЖ: кишечный рак желудка (КРЖ) был диагностирован в 1-й группе в 51,8%, во второй - в 45,2% случаев, диффузный (ДРЖ) - соответственно в 28,6 и 26,2% и смешанный рак (СРЖ) - в 19,6 и 28,6% случаев. Частота встречаемости висцеральных признаков системной недифференцированной ДСТ при различных гистотипах РЖ не имела статистически значимых различий: среди больных с КРЖ она составила 60,4%, с ДРЖ - 59,3% и среди больных с СРЖ - 47,8% случаев. Среди больных РЖ в целом почти треть составили пациенты в возрасте до 50 лет (27,6%), по группам соответственно - 26,8 и 28,6% случаев, с преобладанием у них диффузного типа РЖ (суммарно ДРЖ и СРЖ составили 74,0% случаев). Обращают на себя внимание особенности локализации опухолевого процесса - в 1-й группе его преобладание в теле, во второй - в кардиальном отделе желудка (табл. 2).

Таблица 2. Особенности локализации опухолевого процесса у больных раком желудка (%)

Локализация процесса

1-я группа, n=56

2-я группа, n=42

р1-2

Кардиальный отдел желудка

5 (8,9)

13 (31,0)*

0,0078

Тело желудка

32 (57,1)*

15 (35,7)

0, 0356

Пилороантральный отдел

14 (25,0)

11 (26,2)

0,8936

Субтотальное поражение желудка

5 (8,9)

3 (7,1)

1,0000

Примечание: * - различия между 1-й и 2-й группами статистически значимы (р<0,05).

По частоте признаков ДСТ (табл. 1) у пациентов 1-й группы преобладали стигматизация мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта, по характеру стигм - кистообразование в различных органах, но чаще в почках - 39,3% случаев, из числа которых у 3-х больных в анамнезе имели место метахронные опухоли почек.

Интересно, что характер стигм у больных РЖ и признаками ДСТ (1-я группа), по результатам наших собственных исследований [5], отличался от такового у больных с атрофией СОЖ (хроническим атрофическим гастритом и атрофической гастропатией), ассоциированной с ДСТ. Для последних также были характерны высокая частота стигматизации желудочно-кишечного тракта (79,6%) и мочеполовой системы (55,1%), среди стигм которой преобладал нефроптоз (43,5%), кисты в почках были выявлены лишь в 6,5% случаях. Феномен кистообразования обращает на себя особое внимание как, безусловно, маркерный. Он может быть как стигмой дизэмбриогенеза и относиться к проявлениям врожденной ДСТ, так и отражать развитие приобретенной дисплазии СТ, когда кистозная трансформация органа становится закономерным исходом хронического процесса (чаще воспаления). Органные закономерности кистообразования сходны и ассоциируются с нарушением эпителио-стромальных отношений, соотношения процессов пролиферации и апоптоза, клеточной полярности, увеличением содержания в базальной мембране ламинина, фибронектина, коллагена IV типа, гепаран сульфата и другими нарушениями; многофункциональные цитокины, вырабатываемые в кистах, могут стимулировать рост новых кист и ангиогенез; кистообразование, в частности поликистоз почек, нередко сочетается с полиорганной патологией и в целом - с повышенным риском развития рака [9, 10].

При сравнительном анализе групп (табл. 3) среди особенностей отмечены также высокая частота гастритического и язвенного анамнеза у больных 1-й группы.

Таблица 3. Характер и частота сопутствующей патологии у больных раком желудка

Характер сопутствующей патологии

1-я

группа,

n=56

2-я

группа,

n=42

В целом, n=98

Р1-2

Гастритический и язвенный анамнез,

в том числе:

47 (83,9)*

23 (54,8)

70 (71,4)

0,0033

- язвенная болезнь

25 (44,6)*

9 (21,4)

34 (34,7)

0,0195

- полипы желудка

6 (10,7)

4 (9,5)

10 (10,2)

0,5622

Хроническая патология гепато-панкреато-

дуоденальной зоны, в том числе:

35 (62,5)

30 (71,4)

65 (66,3)

0,4780

 

- ЖКБ

8 (13,2)

11 (27,5)

19 (19,4)

0,1968

Системность поражения пограничных

эпителиев, в том числе:

42 (75,0)

13 (31,0)

55 (56,1)

0,0000

- СОЖ и толстой кишки

(колиты, полипы, КРР)

12 (21,4)

5 (11,9)

17 (17,3)

0,0949

- СОЖ и мочевыделительного тракта

(тубулоинтерстициальные заболевания, кисты)

26 (46,4)*

3 (7,1)

29 (29,6)

0,0000

- СОЖ и респираторного тракта

(ХОБ, БА, кисты, РЛ)

11 (19,6)

7 (16,7)

18 (18,3)

0,9101

Мочекаменная болезнь

7 (13,2)

3 (7,5)

10 (10,2)

0,3027

Клинические маркеры

гиперэстрогенемии (женщины)

15 (88,3)*

(n=17)

7 (43,8)

(n=16)

22 (66,7)

(n=33)

0,0004

Заболевания сердечно-сосудистой системы

33 (58,9)

25 (59,5)

58 (59,2)

0,8821

Полинеоплазии

10 (17,9)

5 (11,9)

15 (15,3)

0,5727

Примечание: * - различия между 1-й и 2-й группами статистически значимы (р<0,05); ЖКБ - желчнокаменная болезнь, КРР - колоректальный рак, ХОБ - хронический обструктивный бронхит, БА - бронхиальная астма, РЛ - рак легких.

В целом язвенная болезнь чаще встречалась в анамнезе больных с ДРЖ - 44,4% случаев, при КРЖ и ДРЖ она имела место соответственно у 37,5% и 21,7% больных, но в 1-ой группе язвенная болезнь чаще отмечена у больных с КРЖ - 51,7%, в этой же группе при ДРЖ и СРЖ она была соответственно у 37,5 и 36,4% пациентов. Во второй группе язвенная болезнь преобладала в анамнезе больных с ДРЖ (54,5% случаев), у пациентов с КРЖ она отмечена лишь в 15,8% случаев.

Среди сопутствующей патологии у больных 1-й группы преобладали хронические заболевания мочевыделительной системы. Высокая частота сочетанного поражения органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы отмечается многими авторами и может объясняться общностью происхождения, закономерностей строения и функционирования эпителиальных выстилок и, в частности, особенностями «подложки» у пациентов с ДСТ. В этом контексте особое внимание обращает на себя системность патологии, которой представлен коморбидный фон у пациентов 1-й группы. Это уже отмеченная высокая частота сочетанного поражения СОЖ и мочевыделительного тракта; СОЖ и слизистой оболочки толстой кишки (атрофические колиты, аденоматозные полипы, в двух случаях - мета- и синхронный колоректальный рак) - по группам соответственно 21,4 и 11,9% случаев, то есть в 1,8 раза чаще у больных 1-й группы.

Особое внимание обращает на себя высокая частота встречаемости среди женщин 1-й группы клинических маркеров гиперэстрогенемии (пролиферативные процессы в эндо- и миометрии, фиброзно-кистозная мастопатия и др.), среди женщин больных РЖ в целом она составила 66,7%, по группам соответственно - 88,3 и 43,8% (то есть в 2 раза выше в 1-й группе). Митогенетический и генотоксический эффекты эстрогенов хорошо известны.

Среди морфологических особенностей РЖ необходимо отметить выраженный полиморфизм фоновых изменений, при котором отчетливо прослеживались две тенденции - к атрофии (уменьшение толщины СОЖ и плотности желез, их кистозная трансформация) и очаговой гиперплазии (железистая гиперплазия, формирование полипов). Важнейшие феномены, относящиеся к предопухолевым изменениям СОЖ - кишечная метаплазия и дисплазия эпителия, чаще встречались при КРЖ - соответственно в 70,0% (при СРЖ - 38,1%, р=0,0329) и 55,0% случаев (при ДРЖ - 21,1%, СРЖ - 28,6%, в обоих случаях р<0,05). Важно, что кишечная метаплазия, обычно описываемая как малохарактерный признак для ДРЖ, нами выявлена при этом гистотипе в 42,1% случаев, вместе с тем отмечена невысокая частота выявления дисплазии эпителия при ДРЖ в целом - 21,1%, при этом только за счет случаев 1-й группы, где она составила 30,0% (во второй - не выявлена). Такие «находки» поднимают вопрос, прежде всего, о необходимости многофокусной биопсии СОЖ у пациентов группы риска, а также, вероятно, использовании других диагностических методов (если иметь в виду раннее выявление диффузного типа РЖ), позволяющих оценивать толщину СОЖ в динамике наблюдения - в частности, УЗИ стенки желудка.

Заключение. Таким образом, сравнительный анализ двух рассматриваемых групп позволил выделить следующие особенности РЖ у пациентов с системной недифференцированной ДСТ: преобладание среди проявлений ДСТ стигматизации желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; высокая частота ассоциированности РЖ с феноменом кистообразования различной органной локализации, но чаще кистами почек (что заслуживает особого внимания, так как является, на наш взгляд, одним из важных клинических маркеров нарушения эпителио-стромальных отношений); высокая частота гастритического и язвенного анамнеза, сопутствующей патологии мочевыделительной системы и клинических маркеров гиперэстрогенемии у женщин. Выявленные особенности, вероятно, могут иметь маркерное значение для включения пациентов с ДСТ в группу риска по развитию РЖ.

Учитывая пластическую, морфогенетическую и защитную функции СТ в норме, особенности эпителио-стромальных отношений, местного иммунитета и репаративных процессов в СОЖ при ДСТ, теоретически, нельзя исключить влияния последней на желудочный канцерогенез, что требует продолжения исследования.

Рецензенты:

Парсаданян А.М., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии по курсу «онкология» медицинского института Бюджетного учреждения высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет», главный внештатный специалист по онкологии Бюджетного учреждения ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», врач-онколог, г. Сургут;

Попова М.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского института Бюджетного учреждения высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет», г. Сургут.


Библиографическая ссылка

Наумова Л.А., Осипова О.Н. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И МОРФОЛОГИИ РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С СИСТЕМНОЙ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23552 (дата обращения: 27.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074