Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальность проблемы рака желудка (РЖ) определяется высокой заболеваемостью (в структуре онкологической заболеваемости в мире - 4-е место) и смертностью от этого заболевания (2-е место), а также фатальностью течения обусловленной поздней диагностикой (в 70% случаев на III - IV стадии заболевания). В настоящее время РЖ характеризуется высокой одногодичной летальностью (более 50%), отсутствием (кроме Японии) «работающих» скрининговых программ, сложностью первичной профилактики вследствие отсутствия специфического причинного фактора (РЖ - мультифакториальное заболевание с множественными и гетерогенными молекулярно-генетическими нарушениями), увеличением доли агрессивных гистологических вариантов опухоли и их преобладанием у молодых пациентов (в структуре онкологической заболеваемости в России доля РЖ среди больных в возрасте от 15 до 35 лет составляет 6,5%), в отношении которых у врача нередко отсутствует онкологическая настороженность [1, 2, 3, 4, 6].

В этом контексте интерес может представлять, во-первых, рассмотрение желудочного канцерогенеза с позиций концепции пограничных эпителиев [5], согласно которой строение, функционирование и реагирование эпителиев базируется на эпителио-стромальных отношениях, в которых состояние системы соединительной ткани (СТ), обладающей пластической, морфогенетической и защитной функциями, играет определяющую роль; во-вторых - поиск клинических и структурно-функциональных маркеров опухолевого риска, например, при анализе особенностей коморбидного фона у больных РЖ.

Особое внимание при этом обращают на себя пациенты с системной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (ДСТ), у которых в силу генетически детерминированной или врожденной аномалии структуры и функции СТ, изначально эпителиальные выстилки имеют иной характер «подложки». Так, хорошо известны высокая частота и особенности течения (разнообразные иммунные нарушения, наклонность к эрозированию и язвообразованию, развитию фиброза и атрофии) заболеваний желудочно-кишечного тракта у пациентов с ДСТ [5]. С изменением стромального компартмента слизистой оболочки желудка (СОЖ) ассоциируется, в частности, патогенез (рис. 2) диффузного типа РЖ [7, 8].

Цель исследования.

Настоящее исследование проведено с целью выявления у пациентов с системной недифференцированной ДСТ особенностей РЖ, которые могли бы стать маркерными для формирования групп риска по развитию этого заболевания.

Материал и методы исследования.

Проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических данных и морфологическое исследование операционного материала у 98 больных РЖ в возрасте 29 - 79 лет, находившихся на лечении в онкологическом отделении Сургутской окружной клинической больницы в 2011-2014 гг. Из их числа 56 (57,1%) больных (39 мужчин и 17 женщин, средний возраст 56,6±3,7 лет) с висцеральными признаками системной недифференцированной ДСТ составили 1-ю группу, 42 (26 мужчин и 16 женщин, средний возраст 57,3±2,6 лет) пациента без признаков ДСТ вошли во вторую группу. Во всех случаях получено добровольное информированное согласие больных на использование в работе результатов их обследования в клинике.

Так как по принципу формирования групп исследование было ретроспективным, а внешние фенотипические проявления ДСТ в историях болезни отмечены не всегда, при анализе признаков ДСТ учитывались, прежде всего, висцеральные признаки (табл.1), наличие которых было документировано данными инструментальных методов исследования. Стигматизация одной системы (при наличии нескольких стигм) у пациентов 1-й группы отмечена в 28 (50,0%) случаях, двух систем - в 19 (33,9%), относящаяся к генерализованным формам ДСТ стигматизация трех и более систем выявлена в 9 (16,1%) случаях.

Таблица 1. Частота основных висцеральных признаков системной недифференцированной дисплазии соединительной ткани у пациентов 1-й группы (%)

Сравнительный статистический анализ выполняли с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft) - параметрических (критерий Стъюдента) и непараметрических методов (χ²-критерий, в том числе с поправкой Йетса и точный критерий Фишера). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализируемые группы статистически значимо не различались по структуре гистотипов РЖ: кишечный рак желудка (КРЖ) был диагностирован в 1-й группе в 51,8%, во второй - в 45,2% случаев, диффузный (ДРЖ) - соответственно в 28,6 и 26,2% и смешанный рак (СРЖ) - в 19,6 и 28,6% случаев. Частота встречаемости висцеральных признаков системной недифференцированной ДСТ при различных гистотипах РЖ не имела статистически значимых различий: среди больных с КРЖ она составила 60,4%, с ДРЖ - 59,3% и среди больных с СРЖ - 47,8% случаев. Среди больных РЖ в целом почти треть составили пациенты в возрасте до 50 лет (27,6%), по группам соответственно - 26,8 и 28,6% случаев, с преобладанием у них диффузного типа РЖ (суммарно ДРЖ и СРЖ составили 74,0% случаев). Обращают на себя внимание особенности локализации опухолевого процесса - в 1-й группе его преобладание в теле, во второй - в кардиальном отделе желудка (табл. 2).

Таблица 2. Особенности локализации опухолевого процесса у больных раком желудка (%)

Примечание: * - различия между 1-й и 2-й группами статистически значимы (р<0,05).

По частоте признаков ДСТ (табл. 1) у пациентов 1-й группы преобладали стигматизация мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта, по характеру стигм - кистообразование в различных органах, но чаще в почках - 39,3% случаев, из числа которых у 3-х больных в анамнезе имели место метахронные опухоли почек.

Интересно, что характер стигм у больных РЖ и признаками ДСТ (1-я группа), по результатам наших собственных исследований [5], отличался от такового у больных с атрофией СОЖ (хроническим атрофическим гастритом и атрофической гастропатией), ассоциированной с ДСТ. Для последних также были характерны высокая частота стигматизации желудочно-кишечного тракта (79,6%) и мочеполовой системы (55,1%), среди стигм которой преобладал нефроптоз (43,5%), кисты в почках были выявлены лишь в 6,5% случаях. Феномен кистообразования обращает на себя особое внимание как, безусловно, маркерный. Он может быть как стигмой дизэмбриогенеза и относиться к проявлениям врожденной ДСТ, так и отражать развитие приобретенной дисплазии СТ, когда кистозная трансформация органа становится закономерным исходом хронического процесса (чаще воспаления). Органные закономерности кистообразования сходны и ассоциируются с нарушением эпителио-стромальных отношений, соотношения процессов пролиферации и апоптоза, клеточной полярности, увеличением содержания в базальной мембране ламинина, фибронектина, коллагена IV типа, гепаран сульфата и другими нарушениями; многофункциональные цитокины, вырабатываемые в кистах, могут стимулировать рост новых кист и ангиогенез; кистообразование, в частности поликистоз почек, нередко сочетается с полиорганной патологией и в целом - с повышенным риском развития рака [9, 10].

При сравнительном анализе групп (табл. 3) среди особенностей отмечены также высокая частота гастритического и язвенного анамнеза у больных 1-й группы.

Таблица 3. Характер и частота сопутствующей патологии у больных раком желудка

Примечание: * - различия между 1-й и 2-й группами статистически значимы (р<0,05); ЖКБ - желчнокаменная болезнь, КРР - колоректальный рак, ХОБ - хронический обструктивный бронхит, БА - бронхиальная астма, РЛ - рак легких.

В целом язвенная болезнь чаще встречалась в анамнезе больных с ДРЖ - 44,4% случаев, при КРЖ и ДРЖ она имела место соответственно у 37,5% и 21,7% больных, но в 1-ой группе язвенная болезнь чаще отмечена у больных с КРЖ - 51,7%, в этой же группе при ДРЖ и СРЖ она была соответственно у 37,5 и 36,4% пациентов. Во второй группе язвенная болезнь преобладала в анамнезе больных с ДРЖ (54,5% случаев), у пациентов с КРЖ она отмечена лишь в 15,8% случаев.

Среди сопутствующей патологии у больных 1-й группы преобладали хронические заболевания мочевыделительной системы. Высокая частота сочетанного поражения органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы отмечается многими авторами и может объясняться общностью происхождения, закономерностей строения и функционирования эпителиальных выстилок и, в частности, особенностями «подложки» у пациентов с ДСТ. В этом контексте особое внимание обращает на себя системность патологии, которой представлен коморбидный фон у пациентов 1-й группы. Это уже отмеченная высокая частота сочетанного поражения СОЖ и мочевыделительного тракта; СОЖ и слизистой оболочки толстой кишки (атрофические колиты, аденоматозные полипы, в двух случаях - мета- и синхронный колоректальный рак) - по группам соответственно 21,4 и 11,9% случаев, то есть в 1,8 раза чаще у больных 1-й группы.

Особое внимание обращает на себя высокая частота встречаемости среди женщин 1-й группы клинических маркеров гиперэстрогенемии (пролиферативные процессы в эндо- и миометрии, фиброзно-кистозная мастопатия и др.), среди женщин больных РЖ в целом она составила 66,7%, по группам соответственно - 88,3 и 43,8% (то есть в 2 раза выше в 1-й группе). Митогенетический и генотоксический эффекты эстрогенов хорошо известны.

Среди морфологических особенностей РЖ необходимо отметить выраженный полиморфизм фоновых изменений, при котором отчетливо прослеживались две тенденции - к атрофии (уменьшение толщины СОЖ и плотности желез, их кистозная трансформация) и очаговой гиперплазии (железистая гиперплазия, формирование полипов). Важнейшие феномены, относящиеся к предопухолевым изменениям СОЖ - кишечная метаплазия и дисплазия эпителия, чаще встречались при КРЖ - соответственно в 70,0% (при СРЖ - 38,1%, р=0,0329) и 55,0% случаев (при ДРЖ - 21,1%, СРЖ - 28,6%, в обоих случаях р<0,05). Важно, что кишечная метаплазия, обычно описываемая как малохарактерный признак для ДРЖ, нами выявлена при этом гистотипе в 42,1% случаев, вместе с тем отмечена невысокая частота выявления дисплазии эпителия при ДРЖ в целом - 21,1%, при этом только за счет случаев 1-й группы, где она составила 30,0% (во второй - не выявлена). Такие «находки» поднимают вопрос, прежде всего, о необходимости многофокусной биопсии СОЖ у пациентов группы риска, а также, вероятно, использовании других диагностических методов (если иметь в виду раннее выявление диффузного типа РЖ), позволяющих оценивать толщину СОЖ в динамике наблюдения - в частности, УЗИ стенки желудка.

Заключение. Таким образом, сравнительный анализ двух рассматриваемых групп позволил выделить следующие особенности РЖ у пациентов с системной недифференцированной ДСТ: преобладание среди проявлений ДСТ стигматизации желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; высокая частота ассоциированности РЖ с феноменом кистообразования различной органной локализации, но чаще кистами почек (что заслуживает особого внимания, так как является, на наш взгляд, одним из важных клинических маркеров нарушения эпителио-стромальных отношений); высокая частота гастритического и язвенного анамнеза, сопутствующей патологии мочевыделительной системы и клинических маркеров гиперэстрогенемии у женщин. Выявленные особенности, вероятно, могут иметь маркерное значение для включения пациентов с ДСТ в группу риска по развитию РЖ.

Учитывая пластическую, морфогенетическую и защитную функции СТ в норме, особенности эпителио-стромальных отношений, местного иммунитета и репаративных процессов в СОЖ при ДСТ, теоретически, нельзя исключить влияния последней на желудочный канцерогенез, что требует продолжения исследования.

Рецензенты:

Парсаданян А.М., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии по курсу «онкология» медицинского института Бюджетного учреждения высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет», главный внештатный специалист по онкологии Бюджетного учреждения ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», врач-онколог, г. Сургут;

Попова М.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского института Бюджетного учреждения высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет», г. Сургут.