Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНОГО СЕПСИСА

Стекольников Н.Ю. 1 Кудряшова Е.Е. 2 Урядов С.Е. 2 Чалык Ю.В. 1 Однокозова Ю.С. 1
1 Государственно образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения России
2 Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования "медицинский университет "РЕАВИЗ" в городе Саратове
Проблема гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей остается наиболее распространенной хирургической патологией, в том числе и причиной хирургического сепсиса. Перспективным направлением в лечении сепсиса в последние годы становится селективная сорбция липополисахаридов (ЛПС). Однако эффективность данного направления в лечении грамположительного сепсиса остается сомнительной. В работе изучен уровень плазменного ЛПС у больных с хирургическим сепсисом грамположительной этиологии. Показано, что уровень плазменного эндотоксина возрастает с усилением проявлений сепсиса. При этом у больных без признаков системного воспаления плазменный уровень эндотоксина достоверно не меняется. Выводы. Учитывая полученные данные наиболее вероятным источником эндотоксемии при сепсисе становится просвет кишечника.Считаем, обоснованным включение в лечение больных грамположительным сепсисом мероприятий по сорбции ЛПС.
воспаление
эндотоксин
сепсис
1. ЛПС-индуцированная активация иммунной системы при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Селективная ЛПС-сорбция / М. И. Громов, Л. П. Пивоварова, С. А. Шляпников [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2015.- Т.13– № 3.– С. 15- 19.
2. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство /Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. 2-е изд., доп. и перераб. М.: Медицинское информационноеагентство, 2010. 352 с.
3. Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция при гнойно-септических осложнениях у реципиентов почечного трансплантата / Ватазин А.В. [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2014. –Т.XVI. – №1.– C. 5-11
4. Ушакова Н. Д., Шевченко А. Н., Четвериков М. В. Опыт применения селективной адсорбции эндотоксина с полимиксиномВ при хирургическом сепсисе у онкологических больных // Медицинский алфавит – 9/2014. Неотложная медицина– № 2. – С. 18-20.
5. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации/Савельев B.C. и др.; под ред. Савельева B.C. -М.: БОРГЕС, 2009.-91с.
6. Хорошилов С.Е., Карпун Н.А., Половников С.Г. Селективная гемосорбция эндотоксина в лечении абдоминального сепсиса. // Общая реаниматология. – 2009.–№5(6).–С. 83–87.
7. Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии.– 2003. –Т. 1, № 1.- С. 14- 22.
8. Lipopolysaccharide (LPS)-bindingproteiniscarriedonlipoproteinsandactsasacofactorintheneutralizationofLPS. / MMWurfel, ST Kunitake, H. Lichenstein [et al.] // J. Exp. Med. 180:1025–1035.
9. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a marker of sepsis? / Sakr Y, Burgett U, Nacul FE [et al.] // Crit. Care. Med.–2008.–36:2014–2022.
Актуальностьпроблемы.Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей продолжают оставаться одним из ведущих поводов обращения населения за медицинской помощью к хирургу, в первую очередь амбулаторно, оставаясь одновременно и ведущей причиной развития хирургического сепсиса [5,7].

При этом этиологическим фактором в случае гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей 1-3 уровня является грамположительная микрофлора. С современных позиций развитие системного воспалительного ответа (ССВР) и степень его выраженности рассматривается с позиций системного действия провоспалительных цитокинов, системно активирующих эндотелий [2]. При этом имеются различия в патогенезе грамположительного и грамотрицательного сепсиса, связанные в первую очередь с ключевой ролью в запуске каскада системного воспаления липополисахаридомАграмнегативных бактерий - эндотоксином. В связи с чем одним из перспективных методов детоксикации в лечении грамотрицательного сепсиса (в первую очередь абдоминального) стал метод селективтой сорбции эндотоксина, применение которого уже дает первые положительные клинические результаты[1,3,4,6].

Однако, с учетом современных воззрений намеханизмы органной недостаточности при сепсисе, логично предположить, что системное действие медиаторов воспаления, ведущее в первую очередь к увеличению сосудистой проницаемости, должно отражаться и на функционировании кишечника. Представляет интерес функционирование кишечника при ССВР с позиций сохранения барьерной функции, т.е. способности противостоять избыточной бактериальной транслокации. Необходимо отметить, что имеющиеся в литературе данные говорят о снижении барьерной функции кишечника при системном воспалительной реакции вследствие неинфекционных факторов. Поэтому требует более детального изучения патофизиологические механизмы воздействия системного воспаления инфекционной природы на барьерную функцию кишечника, что в дальнейшем позволит найти пути улучшения результатов лечения больных хирургическим сепсисом.

Целью исследования явилась оценка влияния системного воспаления на барьерную функцию кишечника.

Материалы и методы. Нами изучена динамика плазменного уровня кишечного эндотоксина у больных с грамположительными инфекциями мягких тканей на фоне проводимого лечения. В исследование вошло 50 больных с гнойной-воспалительными заболеваниями мягких тканей и 20 добровольцев, у которых определяли уровень плазменного эндотоксина. Среди пятидесяти больных 20 не имели проявлений системного воспалительного ответа - составили первую группу сравнения. Основную группу -30 - больных составили больные находившиеся на лечении по поводу грамположительно ассоциированных инфекций мягких тканей и имевших проявления системного воспалительного ответа. В исследование включали только благоприятные исходы заболевания.

 В группах оценивали тяжесть проявления ССВР в сопоставлении с плазменным уровнем эндотоксина (определяли уровень липополисахаридов проводили с помощью LAL-теста (хромогенный тест) набора реактивов (HIT302) HycultBiotech, Голландия)

Результаты и обсуждение

Распределение по нозологии представлено в табл 1.

Таблица 1

Структура нозологии в группах

Форма заболевания

Группа больных, n

основная, n=30

сравнения, n=20

абс

%

абс

%

эритематозная

рожа

3

10

11

55

буллезная рожа

4

12

 

 

буллёзно-некротическая

рожа

5

15

 

 

некротическая

рожа

6

18

 

 

карбункул

3

9

4

20

поверхностные флегмоны различной локализации (с доказанной бактериологическим исследованием грамположительным возбудителем)

9

27

5

25

 

Из представленных в таблице 1 данных мы видим, что рожа является наиболее частой патологией в обеих группах.

Распределение больных по тяжести проявления ССВР представлено в табл.2

Таблица 2

Тяжесть проявлений ССВР в основной группе

Форма заболевания

Группа больных, n

выраженность ССВР

основная, n=30

ССВР 1

ССВР 2-3 (сепсис)

Тяжелый сепсис

Септический шок

эритематозная

2

 

 

 

буллезная

 

3

1

 

буллёзно-некротическая

 

3

1

1

некротическая

 

4

2

 

карбункул

 

3

 

1

поверхностные флегмоны различной локализации (с доказанной бактериологическим исследованием грамположительным возбудителем)

1

4

3

1

Из представленных в таблице 2 данных мы видим, что наиболее частым проявлением воспалительной реакции в группе являлся сепсис-синдром. Единичное клиническое проявление системного воспаления в виде фебрильной температуры без повышения уровня лейкоцитов выше 12х109/л отмечено лишь у 3 больных.

Далее оценивали уровень плазменного эндотоксина в динамике лечения.

Уровень плазменного эндотоксина в группах представлен в табл. 3

Таблица 3

Плазменный уровень эндотоксина в основной группе

Тяжесть проявления ССВР, число больных, n

ЕД/мл, день госпитализации

1

3

5

сравнения, 20

0,12±0,1

-

-

ССВР-1,3

0,3±0,1

0,25±0,1

0,±0,11

ССВР 2-3

(сепсис), 17

0,67±0,18*

0,5±0,12*

0,4±0,1*

тяжелый сепсис, 6

0,92±0,32

0,7±0,14

0,6±0,1

септический шок, 3

1,5±0,34

1,1±0,2

0,9±0,4

норма

0,25±0,07

 

 

* - p<0,05 (критерий Манна-Уитни) по отношению к норме и группе сравнения

Из представленных результатов видно, что ССВР при исходном грамположительном этиологическом факторе, оказывая опосредованное влияние на тонкую кишку, приводя к достоверному повышению уровня плазменного эндотоксина, что, с нашей точки зрения, не может не влиять на течение заболевания и состояние больного. При этом уровень эндотоксина снижается с купированием воспалительного процесса. В данном случае,это объясняет причины неизбирательного повышения плазменного уровнялиполисахаридсвязывающегокак при грамположительном, так грамотрицательном сепсисе, поскольку в первом случае наиболее вероятным источником эндотоксина становится просвет кишечника[8,9]. При этом у больных группы сравнения уровень эндотоксина не превышает таковой у здоровых людей.Кроме того, интегральные значения уровня эндотоксина у лиц с тяжёлым сепсисом и септическим шоком достоверно выше имевших лишь 2-3 признака ССВР без органной недостаточности.

Какие возможности с практической точки зрения дают нам полученные результаты? Во-первых, более детальное изучение патогенетических механизмов грамположительного сепсиса, позволило выявить значительный вклад в развитие синдрома интоксикации у данной категории больных кишечной микрофлоры. Во-вторых, показывают новое направление в лечении данных больных - борьба с синдромом кишечной недостаточности. Поэтому дальнейшие клинические исследования в данном направлении необходимы и будут проводиться в нашей клинике.

Рецензенты:

Фёдоров В.Э., д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургии и онкологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г.Саратов;

Громов М.С., д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «Частная клиника №1»,    г. Саратов.


Библиографическая ссылка

Стекольников Н.Ю., Кудряшова Е.Е., Урядов С.Е., Чалык Ю.В., Однокозова Ю.С. КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНОГО СЕПСИСА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23290 (дата обращения: 29.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074