Дивертикул толстой кишки – это приобретенное доброкачественное состояние как результат пролабирования слизистой оболочки через дефекты в мышечном слое [8].
Дивертикулярная болезнь (ДБ) – это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов[3]. Длительное изучение данной патологии выявило множественные морфологические изменения в стенке кишки, затрагивающие все её слои [1,4].
Следует отметить, что мышечная ткань в стенке кишки представлена не только в виде мышечной оболочки, также имеется мышечная пластинка слизистой оболочки и отдельные волокна в эпителии. Мышечная пластинка слизистой оболочки представлена 1-5 слоями гладкомышечных клеток (лейомиоцитов), которые развиваются из мезенхимы и выполняют следующие функции: обеспечивают подвижность слизистой за счет сокращений и регулируют кровенаполнение [5]. Таким образом, вся мышечная ткань определяет внутрипросветное давление и отвечает за моторику кишечной стенки.
Вместе с тем, в работах, посвящённых морфологическим изменениям при дивертикулёзе, рассматривается только мышечная оболочка, тогда как другие мышечные структуры практически не упоминаются. Все исследования по прогнозированию течения ДБ [2,7], основаны на одном-двух критериях клинико-инструментальных данных, что не может в полной мере отражать существующих изменений при дивертикулярной болезни, также не отмечены морфологические предпосылки для развития осложнений и рецидива заболевания.
Цель исследования
Изучить морфологические изменения в дивертикуле и парадивертикулярной области, их влияние на прогноз рецидива заболевания.
Материалы и методы исследования
Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 194 больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки, в возрасте от 23 до 89 лет, находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургии ЯГМУ за период с 2002 по 2014 г.г. Среди них женщин было 142(73,2%), мужчин – 52(26,8%). Средний возраст пациентов составил 65,1±1,0 год. В большинстве (86%) случаев дивертикулы локализовались в левой половине, причем изолированный дивертикулез сигмовидной кишки выявлен у 68,0% пациентов, в правой половине- в 4,7% наблюдениях, тотальный дивертикулез – у 9,3% больных. В сигмовидной кишке чаще встречались устья дивертикулов в размере до 0,7 см (50,5%). При оценке течения заболевания неосложненная ДБ наблюдалась у 44 (22,7%), дивертикулит с парадивертикулярным воспалением у 39 пациентов (20,1%), кровотечения из дивертикулов в 39 (20,1%), перфорация дивертикула и возникновение стеноза в 37 случаях(19,1%). Проведенные исследования показали, что дисплазия соединительной ткани наблюдается у всех больных с ДБ, причем легкая степень у 36,6%, умеренная у 63,4% больных. Установлено, что при легкой степени дисплазии в спектре клинических проявлений встречались неосложненная ДБ (24%), неосложненный дивертикулит(11,1%) и перфорация дивертикула(1,6%), при средней степени ДСТ - кровотечения(25,4%) и осложненный дивертикулит(22%).
Для оценки тяжести состояния были использованы лейкоцитарный индекс интоксикации(ЛИИ), индекс резистентности организма (ИРО) и реактивный ответ нейтрофилов(РОН).
Для верификации морфологических изменений исследовано 38 биоптатов дивертикулов на препаратах окрашенных гематоксилин-эозином, а также иммуногистохимически на препаратах окрашенных меченными пероксидазой моноклональными антителами против гладкомышечного актина (система визуализации EnVision).
Получаемая в ходе исследования информация заносилась в базу данных, созданную на базе «Microsoft Excel 1997-2003». Статистическую обработку результатов исследования проводили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA версии 10 компании STATSOFT в среде WINDOWS. Для категориальных переменных, которые кодируются компьютером случайно, был использован множественный анализ соответствия (корреспондентский анализ). Заключением статистической обработки исследования стало применение многомерных методов математической статистики: дисперсионного, факторного, множественного регрессионного и дискриминантного анализов. Достоверными считались различия с р≤0,05 при 95% доверительных интервалах.
Результаты исследования и их обсуждение
При оценке воспалительного компонента установлено, что уровень лейкоцитов возрастает в 1,7-2,2 раза(p< 0,05) при развитии перфорации дивертикула и стенозах. Аналогичная тенденция прослеживается и со стороны ЛИИ. Однако его величина повышается не только при осложненных дивертикулитах, стенозах и перфорациях дивертикула, но и при появлении кровотечения (на 70%, p<0,05). Максимальное значение ЛИИ выявлено в группах с перфорацией дивертикула и при развитии стеноза (4,5±1,1 и 4,2±0,8 соответственно).
Безусловно, одним из морфологических критериев развития дивертикула является изменение мышечных элементов слизистой и мышечной оболочек. Дивертикулы локализовались в правой половине у 7 пациентов, в левой- в 31 случаях. Варианты клинических проявлений были следующими: осложненный дивертикулит в 5 наблюдениях, свободная перфорация дивертикула у 23 больных, хронический дивертикулит в 10 случаях.
При микроскопическом исследовании выявлялись особенности гистологического строения стенки дивертикулов, обусловленные их локализацией и развитием осложнений. В морфологической картине выявлены выраженная диффузная воспалительная инфильтрация, неравномерное разрушение мышечной пластинки в дне дивертикула и мышечной оболочки, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и эритроцитами в зоне мышечной пластинки, которая местами представлена 1-2 рядами миоцитов (рис.1).
a b
c
Рис. 1. Дно истинного дивертикула слепой кишки. Дивертикулит (a); выраженная диффузная воспалительная инфильтрация, неравномерное разрушение мышечной пластинки в дне дивертикула и мышечной оболочки (b); инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и эритроцитами в зоне мышечной пластинки, которая местами представлена 1-2 рядами миоцитов (c). Окраска гематоксилином и эозином. Об. 4, ок. 15 (a); об. 10, ок. 15 (b); об. 40, ок. 15 (с).
Установлено, что тонкая часть мышечной пластинки находится в области дна, а толстые участки в районе устья.
С учетом проведенных исследований получены следующие результаты (табл.1).
Таблица 1
Влияние локализации и осложнений дивертикулярной болезни на мышечные структуры дивертикула и парадивертикулярной области
Локализация и варианты осложнений ДБ |
Минимальное количество рядов миоцитов в мышечной пластинке слизистой оболочки |
Максимальное количество рядов миоцитов в мышечной пластинке слизистой оболочки |
Минимальное количество рядов миоцитов в мышечной оболочке |
Максимальное количество рядов миоцитов в мышечной оболочке |
Сигмовидная кишка |
0,5±0,3
|
8,0±1,6
|
26,1±8,0 |
117,4±18,1* |
Сигмовидная+ Нисходящая кишка |
0,2±0,2
|
8,3±1,8
|
13,2±4,0*
|
84,3±7,5*
|
Слепая кишка |
0* |
10,4±2,0* |
20,4±8,4 |
67,4±13,2* |
Осложненный дивертикулит
|
- |
8,0±0,6 |
0 |
0 |
Перфорация дивертикула |
0,4±0,2 |
8,3±0,9 |
21,7±6,8
|
95,1±16,9 |
Стеноз, свищи |
0,1±0,1 |
8,9±2,6 |
22,9±8,3 |
110,5±13,6* |
Среднее значение |
0,3±0,2 |
8,5±1,0 |
22,1±5,2 |
100,8±11,7 |
Примечание: *- p<0,05 достоверность между группами
Установлено различие в строение мышечной пластинки слизистой оболочки. Для правого половины толстой кишки характерен максимальный разброс в толщине мышечной пластинки от полного ее отсутствия до максимальной толщины.
При осложненном дивертикулите определяется утолщение мышечной пластинки устья дивертикула. В зависимости от возникших осложнений данная тенденция сохраняется и достигает наибольшего значения при стенозах. В тоже время происходит её истончение в области дна.
Максимальное утолщение мышечной оболочки происходит при локализации дивертикула в сигмовидной кишке, минимальное утолщение отмечалось в правой половине толстой кишки (в 1,7 раз, p<0,05). При осложнениях максимальная толщина мышечной оболочки выявлена при стенозах и свищах. По-видимому, выявленные изменения следует учитывать при прогнозировании течения заболевания и развитии деструкции в дивертикуле.
С целью доказательности полученных результатов нами исследованы возможности многомерных методов математической статистики: дисперсионного, факторного, множественного регрессионного и дискриминантного анализов. При углубленном анализе установлено, что из исследованных 27 клинических, лабораторных и морфологических показателей, влияющими на рецидив заболевания, клинически значимыми являются возраст (61-68 лет), осложнения, длительность заболевания (более 4 лет), размер устья дивертикула (менее 0,6 см и более 1,0 см), лейкоцитарный индекс интоксикации (более 2,4 условных единиц), максимальное количество рядов мышечной пластинки слизистой и мышечной оболочек (более 8,3 и 84 соответственно (табл.2).
Таблица 2
Результаты множественного регрессионного анализа
Показатели |
t-критерий |
β-коэффициент |
Коэффициент регрессии |
p-уровень |
Возраст (лет) |
2,59 |
0,30 |
0,77 |
0,01 |
Осложнения (код) |
4,84 |
0,26 |
0,79 |
3E-06 |
Длительность всей болезни (год) |
4,80 |
0,29 |
0,76 |
3E-06 |
Лейкоцитарный индекс интоксикации (условные единицы) |
4,15 |
0,63 |
0,83 |
2E-04 |
Максимальное количество рядов миоцитов в мышечной оболочке |
2,54 |
0,29 |
0,83 |
0,02 |
Максимальное количество рядов миоцитов в мышечной пластинке |
2,27 |
0,26 |
0,77 |
0,03 |
При исследовании только клинических данных с исходом заболевания коэффициент регрессии составил 0,7, судя по бета-коэффициенту и t критерию наибольший вклад в регрессию вносит продолжительность всей болезни. По-видимому, увеличение продолжительности болезни от момента появления первых признаков заболевания ведет к формированию необратимых изменений в стенке кишки и дивертикула и является прогностическим критерием рецидива заболевания.
При включении в регрессионный анализ лабораторных показателей, таких как лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс резистентности организма уровень объясненной регрессии увеличивается до 79%.
Последним этапом в анализ включены гистологические параметры, которые усилили регрессию до 83%. Установлено, что такие показатели как максимальное количество рядов миоцитов мышечной пластинки и мышечной оболочки вносят наибольший вклад в уровень объясненной регрессии признаков и прямо коррелируют с неблагоприятным исходом заболевания.
Выводы:
1. В мышечной пластинке слизистой оболочки парадивертикулярной области выраженность изменений возрастает при локализации дивертикулов в правой половине толстой кишки. Утолщение мышечной пластинки в устье дивертикула максимально при стенозах. Утолщение мышечной оболочки наиболее значительно в сигмовидной кишке. При развитии осложнений выявленные нарушения прогрессируют.
2. Для прогнозирования течения дивертикулярной болезни необходим комплексный анализ возраста больных, стадии заболевания и его длительности, диаметра устья дивертикулов, лейкоцитарного индекса интоксикации, реактивного ответа нейтрофилов, количества рядов миоцитов мышечной пластинки слизистой и мышечной оболочек. Их доказательность превышает 70 %.
Рецензенты:
Малашенко В.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии с гематологией ГБОУ ВПО ЯГМУ, г. Ярославль;
Костюченко К.В., д.м.н., заместитель главного врача ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9», г. Ярославль.
Библиографическая ссылка
Рыбачков В.В., Панченко К.И., Таратынова З.В., Гужков О.Н., Быков А.С., Прохоцкий А.Н. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23117 (дата обращения: 10.02.2025).