Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

КОМОРБИДНОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ СО СПАСТИЧЕСКОЙ КРИВОШЕЕЙ

Логинова Н.В. 1 Каракулова Ю.В. 1
1 ГБОУ ВПО «Пермский Государственный медицинский университет им. академика Е.А.Вагнера» Минздрава России
Предпринято исследование клинических характеристик гиперкинеза, болевого и эмоционального статуса у 48 (32 женщины и 16 мужчин) пациентов со спастической кривошеей в возрасте от 27 до 73 лет. Все обследованные пациенты (100%) предъявляли жалобы на непроизвольные движения и боли в области шеи. Общий балл по шкале дистонических движений в группе больных составил 14,44±10,57 баллов. По визуально аналоговой шкале (ВАШ) средний уровень боли — 6,4±1,08 балла, степень депрессии по шкале Гамильтона — 15,0±6,3 балла, тревоги — 18,75±7,51 балла, что достоверно (р<0,05) выше, чем в группе здоровых. Уровень реактивной (51,42±13,55 баллов) и личностной (54,18±12,19 баллов) тревожности по тесту Спилбергера—Ханина у больных с цервикальной дистонией был достоверно (р<0,005) выше, чем в группе здоровых (32,53±3,23 и 36,07±3,86 соответственно). Проведение корреляционного анализа выявило прямую зависимость интенсивности боли по подшкале TWSTRS от степени тревоги по шкале Гамильтона и количества итоговых баллов дистонических движений.
депрессия
спастическая кривошея
боль
1. Голубев В.Л. Клинический полиморфизм и лечение мышечной дистонии / В.Л. Голубев // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 1991. — Т. 91. — № 3. — C. 30–34.
2. Голубев В.Л. с соавт. Клинико-электромиографическая характеристика спастической кривошеи / В.Л. Голубев, А.Ю. Макаров, О.Р. Орлова, В.Н. Команцев, О.Н. Щерская // Журн. неврологии и психиатр. — 1995. — Т. 95. – № 4. — C. 40–42.
3. Залялова З.А. Болевой синдром до и после применения Диспорта у пациентов со спастической кривошеей/ З.А. Залялова, Д.М. Абдулгалимова // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. — 2010. — № 11. — С. 62–65.
4. Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., Иллариошкин С.Н. Моногенные наследственные болезни нервной системы / в кн.: «Наследственные болезни нервной системы» / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, П.А. Темина. – М.: Медицина, 1998. – С. 9–105.
5. Орлова О.Р. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / О.Р. Орлова, H.Н. Яхно. М.: Каталог, 2000. — 208 с.
6. Орлова О.Р. и соавт. Фокальные дистонии и их лечение препаратом диспорт (ботулинический токсин типа А) / О.Р. Орлова, С.Л. Тимербаева, С.Е. Хатькова, В.В.Котляров, Л.А. Коренко, З.А. Залялова, И.В. Фальковский, Л.П. Шперлинг, Л.Н.Антипова, Е.А.Антипенко, Л.Р. Мингазова, М.И. Сойхер, Д.А. Красавина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2012. — № 5. — С. 81–89.
7. Щерская О.Н. Спастическая кривошея (клинико-патогенетические и социальные аспекты). Автореферат дисс…к.м.н..М., 1996
8. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 608 с.
9. Ben-Shlomo, Y What are the determinants of quality of life in people with cervical dystonia? / Y. Ben-Shlomo, L. Camfield, T. Warner // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. — Vol. 72, № 5. — P. 608–14.
10. Berardelli A., Rothwell J.C., Hallett M. Et al The pathophysiology of primary dystonia// Brain. – 1998. — Vol. 121. – P. 1195–1212.
11. Jahanshahi, M. Factors that ameliorate or aggravate spasmodic torticollis / M. Jahanshahi // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 2000. — Vol. 68. — № 2. — P. 2279.
12. Jancovic J., Leder S., Warner D. et al. Cervical dystonia: Clinical findings and associated movement disorders// Neurology. – 1991. – Vol. 41. — P. 1088–1091.
13. Tarsy D. Dystonia / D. Tarsy, D.K. Simon // J. Neurol. Engl. Med. 2006. — Vol. 8. — № 355. — P. 818–829.
14. Tsui J.K.S. Cervical dystonia / In: J.K.C.Tsui, D.B.Calne (Eds). Handbook of Dystonia. – NY: Marcel Dekker, 1995. – P. 115–127.
Цервикальная дистония (спастическая кривошея) является самым частым вариантом фокальной мышечной дистонии и проявляется патологическим положением головы и/или насильственными движениями в мышцах шеи [1, 8]. Наиболее типичным элементом спастической кривошеи (СК) является ротация головы (тортиколлис), обусловленная гипертонусом трех ипсилатеральных и трех контрлатеральных мышц. При длительном стаже заболевания в дистонический спазм вовлекаются многие мышцы, что сопровождается изменением положения головы не только в одной, но и в двух, и в трех плоскостях [1, 2, 8]. СК чаще встречается у женщин, в 2/3 случаев дебютирует в возрасте между 20 и 60 годами. Заболевание, как правило, отчетливо прогрессирует в течение первых 2–5 лет после начала, с трудом поддается лечению и в большинстве случаев приводит к инвалидности. Клинические наблюдения показывают, что СК может быть проявлением дебюта генерализованной дистонии (чаще в детском возрасте), самостоятельным заболеванием (без генерализации мышечной дистонии) и стертой формой генерализованной дистонии [6, 8]. Согласно международной классификации выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную СК. Чаще всего наблюдается смешанная форма заболевания с преобладанием либо клонического, либо тонического компонента. При клонико-тонической форме клиническая картина дополняется дистоническим тремором головы [8, 14].

Термин «тортиколлис» впервые ввел в XVI в. Франсуа Рабле, однако до сих пор нет единой точки зрения на этиологию и патогенез СК. В клинической практике выделяют две формы СК: центральную и периферическую. По данным одних авторов, в возникновении кривошеи играет роль заинтересованность периферической нервной системы (компрессия добавочного нерва) и другая патология позвоночника [2]. Большинство специалистов в настоящее время признают, что в основе патогенеза идиопатической СК лежит нарушение функции базальных ядер, но до сих пор не обнаружено никаких гистологических изменений, подтверждающих эту гипотезу. В настоящее время предполагается, что клиническая симптоматика тортиколлиса обусловлена субклеточными нейромедиаторными и нейродинамическими нарушениями в определенных мозговых системах, нарушением функциональных взаимоотношений между отдельными церебральными структурами, центральными и периферическими звеньями постуральной регуляции [1, 5, 13]. Также в механизме развития гиперкинезов обсуждается роль нарушения баланса нейротрансмиттеров экстрапирамидной системы, прежде всего дофамина, норадреналина, гамма-аминомасляной кислоты, глутаминовой кислоты, серотонина [10, 14]. При начале после 21 года СК часто представлена спорадическими случаями, связанными с мутацией DYT1 на 9-й хромосоме, кодирующей белок торсии А [4]. Результаты экспериментально-психологических исследований показали, что больные со СК находятся в состоянии хронического стресса. В ряде случаев психологические факторы в такой же степени, как и двигательный дефект, определяют степень дезадаптации и трудоспособность больных [7]. Известна высокая распространенность тревожных и депрессивных расстройств при этом заболевании [6, 11]. Такая высокая частота указанных расстройств во многом объясняется тем, что ухудшение возможности контролировать положение головы вызывает у пациентов существенные психологические проблемы и выраженные социальные ограничения [9, 11]. В то же время остается неясным вопрос о том, приводит ли хронический стресс у этих больных к ухудшению возможностей психической деятельности, что может дополнительно затруднить их социальную адаптацию. Установлено, что наиболее частыми проявлениями при СК являются боли в мышцах, эмоциональные нарушения в связи с развитием непроизвольных движений. Патогенетические механизмы болевого синдрома при кривошее дискутабельны. Играет роль заинтересованность дистонических мышц в формировании ноцицептивного механизма боли, однако необходимо рассматривать и дополнительные вертеброгенные факторы, которые могут провоцировать невропатические боли при данной патологии [2, 12]. Изучению болевых синдромов при цервикальной дистонии придается в настоящее время большое значение.

Наиболее эффективным методом лечения СК в настоящее время признано применение препаратов ботулинистического токсина, которые вводят в напряженные гипертрофированные мышцы для блокирования нервно-мышечной передачи [5, 13]. К недостаткам данного вида лечения относятся необходимость повторных инъекций (с интервалом 3–5 месяцев), развитие у ряда больных устойчивости к терапии в связи с выработкой антител к препарату, а также отведение самому больному пассивной роли в процессе излечения (больной ожидает помощи извне, не прилагает особых усилий по изменению собственной системы отношений в социуме и по сути впадает в сильную зависимость от общества, перенося на него ответственность за свою судьбу). В этой связи большинство исследователей указывают на необходимость включения в лечение больных CK психотерапии [11]. Действительно, когда болезнь не поддается лечению, она заметно изменяет внешность больного и оказывает явный эффект «стигматизации», заставляя пациента стыдиться себя, вызывая у него тревогу, депрессию и нарушая его психическое благополучие. Возникающие у многих больных самоуничижение и самоосуждение тесно связаны с негативным восприятием образа своего измененного болезнью тела, приводят к ограничению их социальных контактов и привычной активности. В настоящее время существуют исследования, свидетельствующие о том, что когнитивно-поведенческая терапия, направленная на принятие пациентом своей болезни, повышение его самоуважения и вовлечение в активную общественную жизнь, может улучшить качество жизни больных торсионной дистонией [9, 11]. Коррекции болевого синдрома также придается большое значение для улучшения качества жизни пациентов.

Цель исследования

Изучить характер, локализацию, степень выраженности болевого синдрома и психовегетативный статус пациентов со спастической кривошеей (СК) до и после ботулинотерапии.

Материалы и методы исследования

Обследованы 48 больных с первичной спастической кривошеей. Среди них были 32 женщины и 16 мужчин. Возраст больных составил от 27 до 73 лет (47,6±14,7 лет в среднем). Средняя длительность заболевания составила 8,26±6,15 лет. По семейному положению 34 больных замужем или женаты, 14 – одинокие. Среди обследованных 29 больных проживают в городе, 19 — в Пермском крае.

Всем пациентам проводилось традиционное общеклиническое и клинико-неврологическое исследование с детальным описанием и анализом гиперкинетического синдрома. Для объективизации степени дистонии применяли схему исследования дистонических движений с подсчетом регионарного и итогового числа баллов, стандартизированную балльную шкалу спастической кривошеи Западного Торонто (TWSTRS). Клинические данные о больном фиксировались в разработанных нами анкетах, согласно которым проводился анализ различных клинических признаков, характера течения СК, трудоспособности и динамики инвалидности.

Для оценки боли у больных со СК использовались устный опрос, визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), III часть стандартизированной балльной шкалы спастической кривошеи Западного Торонто (TWSTRS), оценивающая интенсивность боли, а также шкала количественной оценки хронической боли (Brief Pain Inventory, BPI). Всем больным проведено комплексное психометрическое тестирование. Для оценки тревоги и депрессии использованы шкалы Гамильтона, тест Спилбергера—Ханина для оценки личностной и реактивной тревожности, вопросник и схема исследования вегетативных изменений. Группу контроля составили 10 здоровых добровольцев. Исследование проводилось до и через 1 месяц после лечения.

В качестве лечения каждому пациенту вводился Диспорт (Ипсен Биофарм Лтд, Великобритания) в индивидуальной дозе (от 500 до 1000 ЕД) в соответствии с инструкцией по применению. В большинстве случаев инъекции производились в ременные мышцы головы и шеи, грудиноключично-сосцевидную мышцу, мышцу, поднимающую лопатку, лестничные мышцы, реже — в трапециевидные и подзатылочные мышцы. Оценивалась динамика изменения показателей по шкале TWSTRS и неврологических нарушений до инъекции и через 1 месяц после инъекции ботулотоксина. Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC с помощью интегрированного пакета для статистического анализа «Statistica v.6» с использованием непараметрических методов при пороговом уровне достоверности 0,05. Для изучения корреляционных связей использовался критерий Спирмана.

Результаты исследования

Исследование показало, что СК чаще встречается у женщин в среднем возрасте (47,6 лет). Наиболее частым провоцирующим фактором был острый или хронический стресс. Все обследованные пациенты (100%) предъявляли жалобы на непроизвольные движения и боли в области шеи. Среди жалоб эмоционально-депрессивного плана у 36 (75%) пациентов было снижение настроения, 24 (50%) больных отмечали дискомфорт при общении с людьми, двое из обследованных высказывали суицидальные мысли. Общий балл по шкале дистонических движений в группе больных составил 14,44±10,57 баллов. Полиморфные алгические проявления в виде болей в шейном отделе позвоночника, плече, затылке, надплечье, чувство усталости, мышечные спазмы наблюдались у всех больных со СК. Болезненность легкой степени была у 30,6%, средней степени — у 42,4%, тяжелой степени — у 27%. Большинство пациентов предъявляли жалобы преимущественно на болезненность и в меньшей степени — на патологическую позу головы и шеи. Наиболее болезненными при пальпации оказались передняя лестничная, грудиноключично-сосцевидная мышцы, мышца, поднимающая лопатку, а также ременные мышцы головы и шеи. Болезненность в большинстве наблюдений соответствовала напряженной мышце. По визуально аналоговой шкале (ВАШ) средний уровень боли составил 6,4±1,08 балла, при этом в группе женщин он был достоверно больше, чем в группе мужчин (7,2±2,1 и 4,9±1,42 балла соответственно, р<0,05). Тяжесть проявлений СК по подшкале тяжести кривошеи TWSTRS в среднем составила 13,7±4,1 баллов, по подшкале нетрудоспособности 11,6±3,4 балла, а выраженность болевого синдрома по подшкале боли составляла 11,1±3,2 балла. Общая оценка по шкале TWSTRS была в среднем 36,48±6,2 баллов. Средний общий балл по подшкале интенсивности боли TWSTRS у мужчин составил 9,2±2,21 баллов, у женщин — 11,7±2,84 баллов, что значимо превышает средние контрольные значения у практически здоровых мужчин и женщин (1,7±0,8 и 2,1±0,92 балла соответственно). По шкале BPI средний балл составил у мужчин 29,7±5,1 у женщин — 30,2±6,87 баллов, что превышает средние контрольные значения у практически здоровых лиц (9,7±2,42 и 11,1±4,2 баллов соответственно). Уровень депрессии по шкале Гамильтона у больных мышечной дистонией составил 15,0±6,3 балла, что достоверно (р<0,025) выше, чем в группе здоровых лиц (9,47±2,47). Уровень тревоги по шкале Гамильтона у наблюдаемых больных был 18,75±7,51 балла, что достоверно (р<0,005) выше, чем в группе здоровых (10,27±1,75). Уровень реактивной (51,42±13,55 баллов) и личностной (54,18±12,19 баллов) тревожности по тесту Спилбергера—Ханина у больных со СК был достоверно (р<0,005) выше (рис.1), чем в группе здоровых (32,53±3,23 и 36,07±3,86 соответственно).

 

Рис. 1. Диаграммы размаха личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности

у больных мышечной дистонией и здоровых

 

Средний балл по схеме исследования вегетативных изменений у больных мышечной дистонией составил 40,72±18,69 баллов, что достоверно (р<0,01) выше, чем в группе здоровых лиц (32,8±2,86). Достоверности по вопроснику вегетативных изменений не получено (р>0,05). При проведении корреляционного анализа получена прямая зависимость степени депрессии по шкале Гамильтона и личностной тревожности от длительности заболевания, выраженности боли по подшкале интенсивности боли TWSTRS от степени тревоги по шкале Гамильтона и количества итоговых баллов дистонических движений.

Через 1 месяц после инъекции ботулотоксина в реализующие гиперкинез мышцы тяжесть клинических проявлений существенно (p<0,05) уменьшилась у всех пациентов. Общая оценка по шкале TWSTRS составила в среднем 21,8±6,12 балла. После лечения значимо уменьшились тяжесть клинических проявлений до 9,84±2,1 баллов, нетрудоспособность до 6,9±3,2 баллов, болезненность до 4,86±2,2 баллов. По шкале BPI средний балл после лечения значимо (p<0,05) снизился и составил у мужчин 13,7±3,3, у женщин 15,2±4,7 баллов. Уровень депрессии по шкале Гамильтона достоверно снизился (р<0,05) до 11,30±3,32 баллов, а выраженность тревоги по данной шкале уменьшилась несущественно. Тест Спилбергера—Ханина выявил значимое снижение реактивной (37,2±7,5 баллов) и несущественное уменьшение личностной (49,8±10,9 баллов) тревожности. Через 1 месяц после ботулинотерапии средний балл по схеме исследования вегетативных изменений составил 34,2±8,9 баллов, что достоверно (р<0,05) меньше, чем до лечения.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что боль наряду с насильственными движениями является одной из самых первых и существенных жалоб пациентов со спастической кривошеей. Можно предположить, что боль при СК является следствием спазма мышц. Вследствие спазма возникает локальное изменение гемодинамики, что приводит к ишемии ткани, высвобождаются серотонин, простагландины и другие медиаторы воспаления, вызывающие боль и раздражение ноцицепторов. Таким образом, образуется замкнутый круг: спазм — боль — спазм. Боль, приводящая к локальному спазму, возможна и вследствие патологической гиперреактивности мышечных веретен, в частности интрафузальных [3]. Изучение психоэмоционального статуса демонстрирует наличие тревоги и депрессии умеренной степени выраженности, нарушающих социальную адаптацию пациентов со СК. Полученные корреляции показывают, что боль в области шеи и надплечий у пациента с цервикальной дистонией коморбидны с тревогой и определяются степенью тяжести дистонии.

В проводимой работе показано, что инъекции ботулотоксина при СК достоверно уменьшают болевой синдром. Противоболевой эффект ботулинотерапии связан с ослаблением мышечного сокращения, что разрывает порочный рефлекторный круг и приводит к уменьшению высвобождения различных веществ, сенсибилизирующих мышечные ноцицепторы. Кроме того, по данным некоторых авторов, не исключено, что ботулотоксин влияет на активность интрафузальных мышечных волокон и изменяет активность сенсорных систем на уровне в головном и спинном мозге [3, 5, 13].


Рецензенты:

Кравцова Е.Ю., д.м.н., профессор кафедры неврологии с курсом нейрореабилитологии ДПО ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь;

Байдина Т.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры неврологии имени В.П. Первушина ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь.

 


Библиографическая ссылка

Логинова Н.В., Каракулова Ю.В. КОМОРБИДНОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ СО СПАСТИЧЕСКОЙ КРИВОШЕЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23088 (дата обращения: 22.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074