Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

Тахтамыш М.А. 1 Ефремов С.И. 1 Савинов В.В. 1 Федоров В.Э. 2 Харитонов Б.С. 2
1 Саратовский городской центр торакальной хирургии, (ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского»)
2 ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России»
Проведен анализ особенностей клинического течения спонтанного пневмоторакса у больных, находившихся на лечении в Саратовском центре торакальной хирургии. Проведена оценка тактики и принципов хирургического лечения при спонтанном пневмотораксе. Применявшиеся виды торакоскопических вмешательств оценивались по эффективности достигнутого аэростаза во время самого вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде, по срокам и стойкости расправления легкого, по возникшим осложнениям и рецидивам спонтанного пневмоторакса. В дополнение к проведенным торакоскопическим вмешательствам всем больным проводился плевродез в целях профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса. Анализ проведенных наблюдений позволил выработать рациональную тактику по оптимальному выбору вида торакоскопического вмешательства у каждого конкретного больного в зависимости от патологии, обнаруженной во время торакоскопии. Установлены преимущества торакоскопического метода лечения перед традиционными: торакотомным и операцией из мини- доступа.
торакоскопические операции.
спонтанный пневмоторакс
1. Авдеев С. Н. Пневмоторакс // Consillium medicum. 2005. № 10. Т. 7. С. 874–882.
2. Высоцкий А. Г. Буллезная эмфизема легких. Донецк: Схiдний видавничий дiм; 2007. 277 с.
3. Филатова А. С., Гринберг Л. М. Патоморфология легочно-плевральных поражений при спонтанном пневмотораксе (по данным резекций) // Уральский медицинский журнал. 2009. № 4. С. 14–25.
4. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации. М., 2012. 49 c.
5. Викторова И. А., Нечаева Г. И., Конев В. П. и др. Клинико-прогностические критерии дисплазии соединительной ткани // Российские медицинские вести. 2009. T. XIV. № 1. С. 76–86.
6. Вершинина М. В., Говорова С. Е., Нечаева Г. И., Ратынская И. А. Лечение пациентов с буллезной эмфиземой на фоне дисплазии соединительной ткани в первичном звене здравоохранения // Лечащий Врач. 2011. № 9. С. 14–16.
7. Cardillo G., Facciolo F., Regal M. et al. Recurrences following videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax: the role of redo-videothoracoscopy // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 19. - P. 396 -399.
8. Leo F., Pastorino U., Goldstraw P. Pleurectomy in primary pneumothorax: is extensive pleurectomy necessary? // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2000. - Vol. 41 (4). P. 633 - 636.
9. Loeys B. L. et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome // Am J Med Gen. 2010. V. 47. № 7. P. 476–485.
10. Massaro G. D., Radaeva S, Clerch L. B., Massaro D. Lung alveoli: endogenous programmed destruction and regeneration // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2002. V. 283. P. 305–309.

По мнению некоторых авторов [1,2,4,9] при традиционных методах лечения спонтанного пневмоторакса в 25-35 % наблюдаются его рецидивы. Это вынуждает торакальных хирургов искать пути улучшения результатов, поэтому в настоящее время у таких пациентов все шире используются видеоторакоскопические вмешательства [3,6,7,]. Однако при выборе рационального вида торакоскопического вмешательства, показанного в каждом конкретном случае до сих пор встречаются затруднения  [5,8,10].

Цель исследований: разработка эффективной тактики  и выбор рационального вида торакоскопических вмешательств при спонтанном пневмотораксе.

Задачи:

1. Анализ особенностей клинического течения спонтанного пневмоторакса у больных, находившихся на лечении в Саратовском центре торакальной хирургии.

2. Оценка тактики и принципов хирургического лечения при спонтанном пневмотораксе.

Материал и методы

В Саратовском центре торакальной хирургии, расположенном  на  базе торакального отделения 2 городской клинической больницы г. Саратова за период с 2006 по 2015 гг.  находилось на лечении 379 больных  со спонтанным пневмотораксом. Из них традиционное хирургическое  лечение, включающее торакотомию, проводилось у 243 (64,1 %) больных.

С 2003 года в центре лечение спонтанного пневмоторакса стало проводиться с применением видеоторакоскопии. Таким образом, пролечено 136 (35,9 %) таких больных (таблица 1).

Таблица 1

Виды торакоскопических вмешательств и их исходы

Виды торакоскопических вмешательств

Количество

Осложнения

Рецидивы

Плевродез

11 (8,1 %)

-

-

Электрокоагуляция булл

6 (4,4 %)

-

-

Перевязка и прошивание булл

77 (56,6 %)

3(3,9%)

2(2,6%)

Атипичная резекция легкого

22 (16,2 %)

-

-

Пневмолиз

4 (2,9 %)

-

-

Видеоассистированные операции

18(13,2%)

-

-

Всего

136

3 (2,2 %)

2(1,5 %)

           

Для осуществления плевродеза  париетальную и висцеральную плевру обрабатывали  2-3% спиртовым раствором йода. Если во время торакоскопии установлено, что восстановился аэростаз легкого и в нем нет других буллезных изменений, то ограничивались  проведением только мероприятий по обеспечению плевродеза. Таких наблюдений было 11 (8,1 %).

В дополнение к проведенным торакоскопическим вмешательствам всем больным проводился плевродез в целях профилактики рецидива спонтанного пневмоторакса.

При наличии в легком небольших булл с диаметром до 1 см удавалось достигнуть успешный аэростаз электрокоагуляцией булл. Такая операция выполнена у 6 (4,4 %) больных. 

Буллы размером от 1 до 5 см приходилось перевязывать циркулярной лигатурой. Если основание буллы широкое и есть угроза соскальзывания обычной циркулярной лигатуры, то накладывают прошивную лигатуру.  Перевязка булл выполнена у большинства - 77 (56,6 %) больных.

Если имелась большая более 5 см одиночная булла и  участок легкого с выраженными изменениями в виде множественных мелких булл, то проводили перевязку большой буллы и атипичную резекцию участка легкого. Такое вмешательство выполнено у  5 (3,7 %) больных. Применение такой тактики позволяло ограничить объём резекции легкого.

При выявлении сливающихся в гроздь булл или  буллезном перерождении сегмента легкого проводилось выполнение атипичной резекции с удалением пораженного участка легкого, но резекция выполнялась с наложением на легкое ручных П-образных швов [6 (4,4 %) больных] или с применением эндоскопических сшивающих аппаратов [11(8,1 %) больных].

При застарелом спонтанном пневмотораксе и с фиксированным спайками коллабированным легком  в условиях  стойкого аэростаза для расправления легкого было достаточно осуществить пневмолиз торакоскопическим пережиганием плевральных спаек. Такое вмешательство было выполнено 4 (2,9 %) больных. Выявление обширного буллезного участка легкого, пневмокист или при невозможности технического выполнения обычных  эндоскопических вмешательств применялись радикальные видеоассистированные  операции с использованием из миниторакотомического доступа длиной 6 см. Этот прием позволял осуществить более широкую атипичную резекцию легкого с применением традиционных сшивающих аппаратов типа УО, что и осуществлено у 18 (13,2 %) пациентов.

Обсуждение. Применявшиеся виды торакоскопических вмешательств оценивались по эффективности достигнутого аэростаза во время самого вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде, по срокам и стойкости расправления легкого, по возникшим осложнениям и рецидивам спонтанного пневмоторакса. Сравнительные параметры различных видов торакальных вмешательств при спонтанном пневмотораксе представлены в таблице 2.

Таблица 2

Возможности и последствия различных видов операций при спонтанном пневмотораксе

Характеристика признака

Торакотомия

Торакоскопия

Мини - доступ

Среднее время операции

45 мин - 1 час

80 мин - 1,5 час

45 мин - 1 час

Размер доступа

Более 14 см.

3-4 прокола по 1-1,5 см.

Разрез длиной 6 см.

Области визуализации

Плевральная полость

Плевральная полость с увеличением

Только проекция зоны операции

Способ осмотра

Визуальный

Видеосистема

Визуальный и видеосистема

Условия оперирования

Грубое растяжение тканей массивными крючками

 

Пневмоторакс

Травматизация тканей только в проекции операции

Возможности осмотра

Вся плевральная полость

Вся плевральная полость с увеличением

Только область операции

Особенности инструментов

"Традиционные" прямые инструменты, крючки

Манипуляторы сложной конструкции

"Адаптированные" общехирургические инструменты

Влияние на сопутствующие болезни

Целый ряд сопутствующих болезней обостряются

Обостряются легочные и сердечно-сосудистые болезни.

Влияние на грудную клетку и сердце отсутствует

 

Анализ проведенных наблюдений позволил выработать рациональную  тактику по оптимальному  выбору вида торакоскопического вмешательства у  каждого конкретного больного в зависимости от патологии, обнаруженной во время торакоскопии (Таблица 3).

Таблица 3

Критерии, используемые для обоснования способов

лечения спонтанного пневмоторакса

 

ВИДЫ ОПЕРАЦИИ

К Р И Т Е Р И И

Торакотомия

Торакоскопия

Мини-доступ

Одиночные и множественные буллы до 1 см

-

+

-

Единичная булла

более 5 см

-

-

+

Возраст старше 70 лет 

-

-

+

Сопутствующие болезни сердечно-сосудистой

системы

-

-

+

Выраженный спаечный процесс

+

-

-

 

После торакоскопии осложнения наблюдались у 3 (2,2 %) больных. В одном случае слетела циркулярная лигатура, и больному пришлось повторно производить видеоторакоскопию  с наложением прошивных лигатур.  Они более надежны, особенно при относительно широкой ножке буллы.  У другого больного в послеоперационном периоде возникло внутриплевральное кровотечение из торакоцентезной раны, не замеченное во время операции.  Третье осложнение -  это некроз с гнойным расплавлением  участка легкого в области перевязанной культи большой буллы. Возникло осложнение вследствие захвата в циркулярную лигатуру относительного большого участка легочной ткани. Применение прошивных лигатур позволяет оставлять более короткую культю и   тем самым предотвращать возникновение подобных осложнений. 

Рецидивы спонтанного пневмоторакса наблюдались в 106 (28%) случаях. Большинство из них наблюдалось при традиционном способе лечения, а не с проведением торакоскопии. После торакотомии они наблюдалось в 83 (34,2 %) случаях, при торакоскопии рецидивы имели место в 23 (16,9 %) случаях, после видео-ассистированных операций рецидивов не выявлено.

Выводы:

1. полученные положительные результаты позволяют рекомендовать использование в клинической практике малотравматичных видов лечения спонтанного пневмоторакса.

2. показания к применению торакоскопии для лечения спонтанного пневмоторакса определяются с учетом характера местных изменений в легких, возраста, тяжести сопутствующих заболеваний.

 

Рецензенты:

Барсуков В.Ю., д.м.н., профессор кафедры хирургии факультета повышения квалификации Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов;

Темников А.И., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов.

 


Библиографическая ссылка

Тахтамыш М.А., Ефремов С.И., Савинов В.В., Федоров В.Э., Харитонов Б.С. ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22814 (дата обращения: 21.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074