Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Котельникова Л.П. 1 Шатрова Н.А. 2

---

1 ГОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России»

2 ГБУЗ «Пермская Краевая клиническая больница ордена Знак Почета»

Изучен ранний послеоперационный период у 97 больных с опухолями прямой кишки, которым была выполнена передняя резекция с восстановлением пассажа: 74 из них был наложен сигморектальный анастомоз с помощью циркулярного сшивающего аппарата, а 23 – «ручного» шва. Разгрузочная колостома была выполнена в 26 %. Несостоятельность сигморектального анастомоза развилась в 6,2 %: у 2 пациентов при наличии разгрузочной колостомы и у 4 – без нее. Статистический анализ показал, что пол, возраст, способ и уровень наложения толстокишечного анастомоза, формирование превентивной колостомы не оказывают значимого влияния на развитие его несостоятельности. Использован прокальцитониновый тест для дифференциальной диагностики послеоперационного пареза кишечника и перитонита. В лечении пациентов с несостоятельностью сигморектальных анастомозов использованы консервативный метод (2), наложение разгрузочной колостомы из мини-доступа (2) и релапаротомия с ушиванием дефекта и разгрузочной колостомой. Летальность после релапаротомии составила 50 %.

Статья в формате PDF

133 KB

передняя резекция прямой кишки

несостоятельность анастомоза

факторы риска

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2011. – №3(85), прилож. 1. Т. 22. – С. 3-170.

2. Половинкин В.В., Хмелик С.В. Превентивная стома при низких передних резекциях прямой кишки: улучшаем результат или перестраховываемся?// Материалы девятой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». – М., 25-26 мая 2015.

3. Царьков П.В.Сравнительная оценка использования одноразовых и многоразовых сшивающих аппаратов для формирования колоректального анастомоза /П.В. Царьков, Д.Ф. Ермаков, И.А. Тулина // Материалы третьей международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». – М., 15 марта 2010. – С.66.

4. Эффективность мультидисциплинарного подхода в плановой хиругии колоректального рака у пациентов старческого возраста /Д.Р. Маркарьян, В.В. Никода, В.И. Стамов и др.// Материалы шестой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». – Москва, 5–6 апреля 2012. – С.87.

5. After-hours colorectal surgery: a risk factor for anastomotic leakage/N. Komen, J.-W.Dijk, Z. Lalmahomed et al // Int J Colorectal Dis. – 2009. – № 24. – P. 789-795.

6. Branagan G. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery /Branagan G, Finnis D// Dis Colon Rectum. – 2005. – Vol.48. – P. 1021-1026.

7. Bell SW. Anastomotic leakage after curative anterior resection results in a higher prevalence of local recurrence /Bell SW, Walker KG, Rickard MJFX// Br J Surg. – 2003. – Vol. 90. – P. 1261-1266.

8. Eberhardt JM. The impact of anastomotic leak and intraabdominal abcess on cancer–related outcomes after resections for colorectal cancer: a case control study/ Eberhardt JM., Kiran RP, Lavery IC// Dis Colon Rectum. – 2009. –Vol.52. – P.380-386.

9. Multicentre analysis of oncological and survival outcomes following anastomotic leakage after rectal cancer surgery/den Dulk M., Marijnen CA., Collette L. et al.// Br J Surg. – 2009. –Vol. 96. – P.1066-1075.

10. The influence of fecal diversion and anatomotic leakage on survival after resection of rectal cancer/ J.K. Lin, T.-C. Yueh, S.-C. Chang et al. // J of Gastrointestinal Surgery. Published on line 2011, 15 October. DOI 10.1007/s11605-011-1725-5.

За последние десятилетия в мире наблюдается рост заболеваемости полипами толстой кишки, колоректальным раком, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХВЗК) [1]. Наилучший функциональный результат их хирургического лечения и качество жизни обеспечивает резекция толстой кишки с одномоментным восстановлением естественного пассажа по ней. Несостоятельность швов межкишечных анастомозов остается самым тяжелым осложнением резекций толстой кишки, встречается в 2-39 % без значительной тенденции к снижению [7, 8, 9]. Развитие этого осложнения не только утяжеляет течение раннего послеоперационного периода, но и служит основной причиной летальных исходов, которые при общем перитоните достигают 54,7-92,3 % [6, 10]. Кроме того, несостоятельность толстокишечного анастомоза отрицательно сказывается на отдаленных результатах хирургического лечения, сокращая продолжительность жизни и увеличивая количество местных рецидивов у больных, оперированных по поводу колоректального рака [8, 9, 10]. Считают, что риск развития несостоятельности обусловлен состоянием пациента, характером основного заболевания и видом оперативного вмешательства. Хотя публикаций, посвященных анализу причин несостоятельности толстокишечных анастомозов, в литературе достаточно много, единого мнения о значимости факторов риска пока не существует. Поиск достоверных предикторов развития несостоятельности толстокишечного анастомоза, знание которых позволит прогнозировать ее возникновение и проводить профилактику, весьма актуален.

Цель исследования - изучить факторы риска развития несостоятельности сигморектального анастомоза после резекций прямой кишки с первичным восстановлением естественного пассажа по ней и оптимизировать хирургическую тактику при этом осложнении.

Материалы и методы. За последние семь лет в Пермской краевой клинической больнице обследовано и оперировано в плановом порядке 97 пациентов с различными заболеваниями прямой кишки. Мужчин было 48, женщин - 49, их соотношение составило - 1:1. Возраст колебался от 38 до 80 лет, в среднем - 60,0±9,1. У большинства пациентов (94,8 %) была диагностирована умеренно дифференцированная аденокарцинома прямой кишки третьей стадии. Только у 5 больных обнаружена доброкачественная ворсинчатая опухоль прямой кишки, занимающая более половины диаметра кишки.

Все пациенты были радикально оперированы и разделены на 2 группы по способу наложения толстокишечного анастомоза. В 1-ю группу были включены 74 больных, у которых сигморектальный анастомоз накладывали с помощью циркулярных сшиваюших аппаратов фирм AutoSuture диаметром головки 28, 31 мм или Jonson&Jonson диаметром головки 29, 33 мм. Во 2-ю группу вошли 23 пациента, которым восстановление естественного пассажа по толстой кишке выполняли «ручным» анастомозом двухрядным швом викрилом 3-0 обвивным или узловыми швами.

Результаты хирургического лечения в обеих группах были обработаны с помощью пакета статистических программ Statistica 6. Изучаемые количественные признаки приближенно нормального распределения представлены в виде М±σ, где М - среднее арифметическое значение, σ - стандартное отклонение. Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики - тест Mann - Whitney и Kolmogorov - Smirnov, точный критерий Фишера (для определения взаимосвязи между переменными). Различия считали достоверными при уровне значимости р ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. По результатам дооперационного обследования даже среди пациентов с заболеваниями прямой кишки, поступавших в клинику в плановом порядке, в 12 % случаев обнаружены признаки частичной кишечной непроходимости. Предоперационную подготовку у всех больных проводили фортрансом.

Среди больных 1-ой группы классическая передняя резекция прямой кишки (ПРПК) была выполнена 28 пациентам (37,8 %), средняя - 40 (54,0 %), низкая - 6 больным (8,2 %). Циркулярные сшивающие аппараты фирм Jonson & Jonson диаметром 29 мм и Auto Suture 28 мм использовали у 35 пациентов, диаметром 33 и 31 мм - у 39 чел.

Во 2-ой группе традиционный «ручной» анастомоз при выполнении ПРПК наложен 21 больному на уровне не менее 12 см от ануса, только двоим больным была выполнена средняя передняя резекция прямой кишки с формированием соустья на 6-10 см от анального канала.

Обе группы были сопоставимы по количеству пациентов, полу (p=0,39), возрасту (p=0,14), характеру (p=0,46) и стадии основного заболевания (р=0,93).

Разгрузочные колостомы были сформированы в 25 случаях: в I группе - у 19 больных (25,7 %), во II группе - у шести (26 %). Среди больных 1-ой группы у всех шести после низкой ПРПК была наложена превентивная колостома, у 10-ми (25 %) - после средней ПРПК и у троих (10,7 %) - после классической ПРПК. У пациентов 2-ой группы колостома была сформирована у двоих пациентов после средней ПРПК (100 %) и четырех - после классической (19 %).

Комбинированные операции выполнены 15 пациентам, показанием к выполнению которых послужило наличие синхронных метастазов печени и местное распространение опухоли на другие органы.

В раннем послеоперационном периоде у шести из 97 человек (6,2 %) развилась несостоятельность сигморектального анастомоза (таб.1).

Таблица 1

Частота несостоятельности сигморектального анастомоза в зависимости от вида ПРПК

Осложнение возникло только у пациентов 1 группы, что составило в ней 8,1%. Негерметичность толстокишечного соустья развилась после классической (3) и средней (3) ПРПК. Во второй группе несостоятельности анастомозов (НА) не было. У трех пациентов 2-ой группы (13,0 %) развились неспецифические осложнения - пневмония, ранняя спаечная непроходимость, острый коронарный синдром.

Общая послеоперационная летальность была выше во второй группе и составила 4,3 %, в первой - 2,7 %. Летальность в обеих группах по причине несостоятельности сигморектального анастомоза и общего перитонита составила 1,03 %: в I группе - 2,7 %, во II группе - 0.

При сравнении результатов ПРПК у больных 1-ой и 2-ой групп оказалось, что несостоятельность сигморектального анастомоза развилась только после выполнения классических и средних ПРПК с использованием циркулярного сшивающего аппарата.

Мы провели анализ факторов риска развития несостоятельности сигморектальных анастомозов с помощью одностороннего варианта точного критерия Фишера (таб. 2).

Таблица 2

Однофакторный анализ факторов риска развития несостоятельности толстокишечного анастомоза

Признак Пациенты без НА Пациенты с НА Достоверность

1.Возраст

<60 лет 47 2 p=0,36

>60 лет 50 4

2.Пол

мужчины 48 3 p=0,65

женщины 49 3

3. Способ формирования анастомоза при выполнении ПРПК

Ручной шов 23 0 p=0,18

Аппаратный шов 68 6

4.Уровень анастомоза

6- 12 см 28 3 p=0,49

Менее 6 см 40 3

5.Наличие разгрузочной колостомы в обеих группах

Да 23 2 p=0,48

Нет 68 4

6. Формирование превентивной колостомы в 1-ой группе

Да 51 4 р=0,48

Нет 17 2

7. Содержание фибриногена

<4г⁄л 42 3 p=0,59

>4г⁄л 49 3

8.Общий белок до операции

<65 г⁄л 39 3 p=0,53

>66г⁄л 52 3

НА- несостоятельность анастомоза

При статистической обработке материала установили, что частота развития осложнения значимо не зависела от пола, возраста, техники и уровня наложения сигморектального соустья, формирования разгрузочной колостомы, содержания фибриногена и общего белка в крови до операции. По мнению ряда авторов, к статистически значимым факторам риска развития несостоятельности толстокишечного анастомоза относятся возраст, коморбидные состояния, ожирение, курение, анестезиологический риск [5, 8, 9]. В то же время есть сведения, что при мультидисциплинарном подходе в плановой хирургии колоректального рака у пациентов старше 75 лет возраст не влияет на частоту возникновения послеоперационных осложнений [4], что подтверждается нашими исследованиями.

По результатам J.-K. Lin (2011), после формирования разгрузочной колостомы процент несостоятельности толстокишечного анастомоза был выше [10]. Некоторые считают, что превентивная колостома позволяет избежать данного осложнения [2]. По нашим данным, несостоятельность анастомоза встречалась, как при формировании превентивной колостомы (2), так и без нее (4), причем разница в их частоте была статистически незначимой (p=0,48), а количество напрасно наложенных колостом составило 89,5 %. Утверждать, что превентивная колостома относится к способам профилактики осложнения мы не можем, но убедились, что ее формирование позволяет избежать развития абдоминального сепсиса при несостоятельности сигморектального анастомоза.

На основании анализа течения послеоперационного периода больных после ПРПК и восстановления пассажа «ручным» и аппаратным циркулярным швом нами установлено, что несостоятельность сигморектального анастомоза развилась только при использовании сшивающих аппаратов и составила 8,1 %. Статистический анализ показал, что достоверной зависимости частоты развития этого осложнения от способа наложения межкишечного соустья нет. Большинство авторов при сравнении «ручных» и аппаратных анастомозов достоверной разницы в частоте возникновения несостоятельности также не получили: аппаратные - 6 - 16 %, ручные - 2-13 % [5, 6, 7, 8]. В то же время есть сведения о преимуществе однорядного «ручного» шва и циркулярного двухрядного аппаратного перед двухрядным «ручным», а также двухрядного узлового и механического перед непрерывным однорядным [2].

Хирургическая тактика при несостоятельности толстокишечного анастомоза зависела от его расположения по отношению к брюшине, распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, размеров дефекта в толстокишечном анастомозе, наличия разгрузочной колостомы (таб. 3).

Таблица 3

Тактика при несостоятельности сигморектального анастомоза

У двоих больных из шести с несостоятельностью анастомоза превентивно была сформирована разгрузочная колостома, поэтому клинических проявлений осложнения не было. Диагноз поставлен при ирригографии через месяц после операции. Проведено консервативное лечение.

Еще у двоих больных для дифференциальной диагностики послеоперационного пареза кишечника и несостоятельности анастомоза, кроме традиционных методов обследования, также использовали иммунохроматографический полуколичественный прокальцитониновый экспресс-тест (ПКТ), результаты которого подтвердили отсутствие системной воспалительной реакции. Этим пациентам сформирована разгрузочная колостома из мини-доступа, проведено промывание дистального отдела толстой кишки. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии после заживления дефекта в анастомозе.

При наличии признаков общего перитонита, что было подтверждено клиническими и лабораторными данными, а также высоким, более 2нг/мл, уровнем ПКТ, у 2 больных была выполнена релапаротомия, ушивание дефекта анастомоза, наложение разгрузочной колостомы. Летальность после релапаротомии составила 50 %.

Учитывая, что уровень ПКТ дает дополнительные сведения о наличии системного воспалительного ответа, мы считаем целесообразным использовать этот тест для дифференциальной диагностики послеоперационного пареза кишечника и несостоятельности анастомоза, что позволяет избежать в ряде случаев релапаротомии, а при высоких уровнях ПКТ ускорить необходимую повторную операцию.

Выводы

1. Пол, возраст, способ и уровень наложения анастомоза, формирование разгрузочной колостомы не оказывают существенного влияния на развитие его несостоятельности.

2. Применение иммунохроматографического полуколичественного прокальцитонинового-экспресс-теста дает дополнительную информацию о выраженности воспалительного процесса в брюшной полости при осложненном течении раннего послеоперационного периода и позволяет оптимизировать хирургическую тактику.

3. При несостоятельности сигморектального анастомоза и отсутствии общего перитонита, что подтверждается нормальным уровнем прокальцитонина крови, эффективно наложение проксимальной колостомы из мини-доступа без разобщения толстокишечного соустья или - консервативное лечение.

Рецензенты:

Палатова Л.Ф., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера» МЗ России, г. Пермь;

Новиков В.Н., д.м.н., зам. глав. врача по науке Пермского клинического центра Федерального медико-биологического агентства РФ, г. Пермь.

Библиографическая ссылка