Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Слесарев О.В. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Цель. Для определения степени влияния психологических феноменов и коммуникативных девиаций на патогенез височно-нижнечелюстных расстройств, осложнённых хронической болью, проведён контролируемый рандомизированный анализ 41-го клинического случая (18 % от общего числа наблюдений). Материал и методы исследования. Применяли исследовательские диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств (ИДК ВНЧР) (Dworkin S.F., LeResche L., 1992) – ось ІІ: оценка показателей по шкале SCL-90-R (Derogatis L.R., 1973) в модификации Dworkin S.F., LeResche L. (1992); оценка хронической боли по шкале GCPS (Van Korff M. et al, 1992); определяли височно-нижнечелюстной индекс (Pehling J. et al., 2002). Миофасциальные триггерные точки выявляли методом Travell J.G. and Simons D.G. (1989) и определяли степень выраженности локального судорожного ответа и воспроизводимость боли в баллах (искусственное провоцирование паттерна отражённых болей) по Клиниберг И., Джагер Р. (2006). До обследования проводили калибровку усилия пальцевого давления с помощью точных бытовых весов по Goulet J., Clark G., Flack V. (1993). Методом интервьюирования в рамках описательного подхода проведена клиническая диагностика психологических феноменов и коммуникативных девиаций по Rogers R. C. (2002). Для анализа визуализаций костных элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) использована методика краниометрии томограмм ВНЧС (Слесарев О.В., 2013).Выводы. Характер клинических проявлений ВНЧР, осложнённых хронической болью, определяется когнитивно-поведенческим профилем пациента, а не степенью анатомо-функциональных нарушений в ВНЧС и мускулатуре. Когнитивно-поведенческий профиль является отражением аутентичного проекта психологической модели поведения в рамках пакета ценностей пациента и оказывает прямое влияние на степень нетрудоспособности и хронизации ВНЧР. Комплексная диагностика ВНЧР и мониторинг результатов терапии должны проводиться с использованием ИДК ВНЧР. Курацию пациентов необходимо проводить в клинике, обладающей соответствующим уровнем профессиональных компетенций.

Статья в формате PDF

199 KB

хроническая боль.

когнитивно-поведенческая терапия

височно-нижнечелюстные расстройства

височно-нижнечелюстной сустав

1. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. чл.-корр. РАМН А.М. Вейна. – М.: МЕДпрес-информ, 2001. – 368 с.

2. Менегетти А. Психосоматика / Пер. с итальянского Словянской ассоциации Онтопсихологии. – М.: ННБФ «Онтопсихология», 2002. – 328 с.

3. Роджерс К. Искусство консультирования и терапии // Пер. с англ. О. Кондрашовой, Р. Кучкаровой, Т. Рожковой, Ю. Овчинниковой, Г. Пимочкиной, М. Злотник. – М.: Апрель Пресс, изд-во Эксмо, 2002. – 976 с.

4. Слесарев О.В. Анатомическое обоснование и клинико-рентгенологический опыт использования индивидуального анатомического ориентира при визуализации височно-нижнечелюстного сустава человека методом линейной томографии. Вестник рентгенологии и радиологии. – 2014. – № 3. – С. 46-51.

5. Слесарев О.В. Методика краниометрии томограмм височно-нижнечелюстного сустава человека. Вестник российского научного центра рентгенорадиологии (электронный журнал) // vestnik.rncrr.ru/vestnik/v13/papers/Slesarev_v13.htm.

6. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. – М.: «Медицина». – 1989. – Т. 1. – 608 с. Под редакцией А.М. Вейна. Перевод с английского.

7. Dworkin S.F. Behavioral characteristics of chronic temporomandibular disorders: diagnosis and assessment. In: Sessle B.J., Bryant P.S., Dionne R.A., (ads). Temporomandibular Disorders and Related Pain Conditions. Seattle, WA: IASP Press, 1995.

8. Greene C.S., Laskin D.M. “Temporomandibular Disoders: Moving to a Medically Based Model”, “J. Dent. Res. 79(10): 1736 – 1739, 2000.

9. Laskin D.M. Etiology of the pain-dysfunction syndrome. // J. Am. Dent. Assoc.–1969. –79. –Р. 147 – 153.

10. Okeson J.P. Management of temporomandibular Disorders and Occlusion. - MOSBY, 1998. Fourth Edition. 638 p., 785 ill.

Боль в мускулатуре, определяющей движения нижней челюсти, которая ощущается как лицевая или головная боль, является наиболее распространённым хроническим болевым состоянием в челюстно-лицевой области. Эпидемиологические исследования LeResche L. (1997) показали, что примерно 10 - 20% взрослых людей испытывает достаточно сильную лицевую боль, требующую лечения. Формирование хронической боли в большей степени зависит от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия [1].

Любая миалгия, первичная или вторичная по отношению к внутрисуставному поражению, приводит к изменению соотношения между верхней и нижней челюстью, и, значит, изменяет окклюзионные соотношения [10]. Travell J. G. et Simons D.G. [6] этот процесс характеризуют, как сложный психофизиологический феномен. Laskin D.M. [9] показал, что мышечная дисфункция может инициироваться и поддерживаться поведением больного. В этой связи актуальной в клинической практике является проблема маскированной депрессии, где хроническая боль выступает одной из масок депрессии, приводя этих пациентов чаще к терапевтам и неврологам, нежели к психиатрам [1]. Greene C.S. and Laskin D.M. [8], проведя анализ почти сорокалетнего исследования височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧР), продемонстрировали, что многие пациенты являлись приверженцами плацебо, применяемого в психотерапии. Изучение психосоциальных факторов, оказывающих влияние на соматические механизмы гомеостаза, позволяет провести многофакторный анализ патогенеза ВНЧР.

Цель работы – определить степень влияния психологических феноменов и коммуникативных девиаций на патогенез височно-нижнечелюстных расстройств, осложнённых хронической болью.

Материал и методы исследования. Проведено рандомизированное контролируемое исследование 41-го клинического случая у пациентов с ВНЧР, на фоне хронической боли (18% от общего числа наблюдений ВНЧР). Применяли исследовательские диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств (ИДК ВНЧР), разработанные Dworkin S.F., LeResche L. (1992).

Методом интервьюирования в рамках описательного подхода проведена клиническая диагностика психологических феноменов и коммуникативных девиаций по Rogers R. C. [3]. Проведена оценка показателей по шкале депрессии и неспецифических психических симптомов SCL-90-R (Derogatis L.R., 1973) в модификации Dworkin S.F., LeResche L. (1992). Болевую дисфункцию по степени выраженности оценивали по шкале GCPS (Van Korff M. et al, 1992). Степень функциональных нарушений в системе артикуляции определяли по височно-нижнечелюстному индексу (Pehling J. et al., 2002). В миофасциальных триггерных точках, выявляемых методом Travell J.G. and Simons D.G. [6], определяли степень выраженности локального судорожного ответа и воспроизводимость боли (искусственное провоцирование паттерна отражённых болей) в баллах по Клиниберг И., Джагер Р. (2006): - 0 (нет жалоб и рефлекторного ответа); - 1 (слабые ощущения, нет рефлекторного ответа); - 2 (умеренная боль, пациент вздрагивает или морщится); - 3 (сильная боль, пациент отдёргивается).

Перед пальпаторным обследованием проводили калибровку усилия пальцевого давления с помощью точных бытовых весов по Goulet J., Clark G., Flack V. (1993).

Методом прицельной линейной томографии в боковой проекции проведена визуализация костных элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [2]. Для анализа визуализаций использована методика краниометрии томограмм ВНЧС [3].

Результаты исследования и их обсуждение. По нашим данным 92 % первично обратившихся пациентов с проблемами в области ВНЧС имеют признаки хронического течения заболевания. В большинстве случаев они не могут чётко связать начало, длительность и причины заболевания с какими либо временными и этиологическими факторами. Основные причины первого визита к врачу: болевой синдром (75 % - обращений), нарушение функции (25 % - обращений) и сочетание боли с крепитацией диска. Прослеживается эффект кумуляции тяжести заболевания с поэтапным переходом функциональных нарушений в соматические.

В нашем исследовании рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофического поражения костных структур ВНЧС выявлены в 66,47% случаев (артрит - 10,42%; артроз - 16,89%; деформирующий артроз - 37,16%) (Диаграмма 1). Количество пациентов с выявляемыми рентгенологически нарушениями функциональной активности суставов превышает таковое с аналогичным направительным клиническим диагнозом. Так, при линейной томографии признаки привычного переднего подвывиха и вывиха суставной головки обнаружены у 42,57% обследованных лиц. В то время как при направлении на исследование эта группа составляла 16,5% от общего количества пациентов. Признаки ограничения подвижности суставных головок выявлены в 44,26 % случаев. Кроме больных с клиническими проявлениями ограничения подвижности ВНЧС в эту группу вошли лица с артрозами суставов. При этом степень выраженности гипомобильности суставной головки проявлялась ограничением ее подвижности при открывании рта от незначительного до уровня ½ или ¾ высоты заднего ската суставного бугорка и до полной неподвижности. В большинстве случаев имеется сочетание функциональных нарушений с признаками поражения кости.

Диаграмма 1. Рентгеносемиотика поражений ВНЧС по данным линейной томографии

Проблемы любого генеза в системе артикуляции всегда затрагивают интересы мускулатуры, будь то стоматологические, психоневрологические или ятрогенные. Мускулатура, определяющая движения нижней челюсти, является ключевым системообразующим критерием артикуляционной нормы и обязательным участником в комплексе причинно-следственных взаимосвязей этиологии миофасциальной боли [7; 10]. Мы выявили топографию миофасциальных и сухожильно-мышечных триггерных точек (ТТ) по специфическим критериям, согласно Travell J.G. and Simons D.G. [6], у всех обследуемых (Таблица 1). Среди этих критериев важное диагностическое значение имеют два показателя - это степень выраженности локального судорожного ответа и воспроизводимость боли, которые характерны только для миофасциальной и сухожильно-мышечной триггерной точки. Оба типа ТТ, как правило, выявляются содружественно, но с разной степенью встречаемости. Таблица 3. Средние показатели шкалы оценки степени локального судорожного ответа и воспроизводимости боли триггерных точек миофасциальной и сухожильномышечной локализации в баллах по Клиниберг И., Джагер Р. (2006), в группах А и Б при нарушении фронтальной направляющей (НФН), компенсированной окклюзионной нестабильности (КОН) и декомпенсированной окклюзионной нестабильности (ДОН). n – количество пациентов.

Таблица 1

Средние показатели шкалы оценки степени локального судорожного ответа и воспроизводимости боли триггерных точек миофасциальной и сухожильномышечной локализации в баллах по Клиниберг И., Джагер Р. (2006)

*в группах А и Б при нарушении фронтальной направляющей (НФН), компенсированной окклюзионной нестабильности (КОН) и декомпенсированной окклюзионной нестабильности (ДОН). n – количество пациентов.

У 17 % пациентов височно-нижнечелюстные расстройства осложняются хронической болью и проявляются как симптомокомплекс на фоне психологических девиаций. Мы исследовали характер девиаций поведения этих пациентов. Выявили феноменологические дисфункции, маскирующиеся жалобами на другие проблемы, в т.ч. ятрогенного генеза. По характерологическим признакам психологических феноменов и коммуникативных девиаций больных распределили на группы А и Б (Таблица 2).

Таблица 2

Характер клинических проявлений психологических феноменов и коммуникативных девиаций у пациентов с ВНЧР с хронической болью

* n – количество пациентов.

Группа «А», 63% от анализируемых случаев, – пациенты с проявлением девиаций поведения на уровне феномена и с соматическими проблемами (нейровегетативный или окклюзионный дисбаланс, ятрогения). По типу психологического реагирования на заболевание они относятся к гармоничному, эргопатическому или анозогнозическому типам. Выявляемые у них клинические феномены показывают, что их социальная адаптация существенно не нарушена. По классификации GCPS (Van Korff M. et al, 1992) в этой группе мы выявили І и ІІ степень нетрудоспособности с низкой интенсивностью боли - (CPI ≤ 50). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как ноцицептивный. По шкале SCL-90-R показатели депрессии соответствуют норме (˂ 0,535), а неспецифические симптомы психических нарушений, включая боль, имеют нормальное и среднее значения (0,500 ˂ 1,000) (Таблица 3).

Таблица 3

Показатели ИДК ВНЧР (ось ІІ) у пациентов группы А и Б, при первичном обследовании

* n – количество пациентов

Группа «Б», 37% от анализируемых случаев, – пациенты с соматическими и психосоматическими проблемами с проявлением девиаций поведения на уровне симптома, причём у 20% из них выявляется состояние атрибуции (тревожность, ипохондрия, неврастения, ятрогения, рентные требования). Это наиболее тяжёлая группа пациентов, которые обратились самостоятельно после нескольких попыток лечения в других клиниках, и от общего числа всех наших наблюдений составили 6%. Тип реагирования на болезнь интрапсихической направленности на фоне артикуляционных проблем с пониженным порогом восприятия боли. По классификации GCPS в этой группе мы выявили третью и четвёртую степень выраженной нетрудоспособности с высокой интенсивностью боли (CPI ≥ 50). Характер механизма формирования и трансляции боли мы определили как невропатический. Боль имеет персистирующий характер и большую длительность. Выявляются сенсорные феномены: парестезии и дизестезии – вызванные дислокацией и ущемлением диска, которые клинически проявляются жалобами пациента на потерю чувствительности или покалывание кожных покровов в области латерального полюса головки ВНЧС и передней половины ушной раковины. Эти проявления длятся от нескольких секунд до нескольких дней. По шкале SCL-90-R выявлена депрессия средней и тяжёлой степени тяжести (0,535 – 1,105 и более), неспецифические психические симптомы в пределах – 0,500 до ˂ 1,000.

Функциональные изменения в ВНЧС у пациентов группы Б приводят к несоразмерной фиксации этих ощущений, их патологической переработке. Постоянно думая о болезни, они ищут её проявления и требуют изготовления новых ортопедических конструкций, либо настаивают на бесконечных коррекциях имеющихся. Они не мотивированы на лечение, находятся в постоянном ожидании бесполезности и даже невозможности обрести комфортное состояние. Для этой феноменологической группы характерно, по точному замечанию А. Менегетти [2]: «проявление комплекса ментальной ригидности, приобретённого в детстве». Болезнь служит выражением некоего аутентичного проекта психологической модели поведения, основная ценностная установка которой: не решение проблемы, а демонстрация проблемы. «В первую очередь эти трудности сваливаются на людей с расстройствами эмоциональной сферы, «невротиков», потому что, во-первых, у них испорчена коммуникация с самими собой, и, во-вторых, результатом этого является нарушение коммуникации с другими»: Carl R. Rogers [3]. Важно диагностировать этот аутентичный проект психологической модели пациента, который пациент реализует в рамках своего пакета ценностей. Таким образом, согласуясь с теорией К. Хорни (2013), у пациентов группы Б мы наблюдаем трансформацию невротических наклонностей в невротические потребности.

Заключение

Проведённое исследование показало, что характер клинических проявлений ВНЧР, осложнённых хронической болью, определяется когнитивно-поведенческим профилем пациента, а не степенью анатомо-функциональных нарушений в ВНЧС и мускулатуре. В обеих группах при визуализации ВНЧС вывялены однотипные изменения дизайна структуры и формы костных элементов. Оценка степени выраженности субъективных и объективных симптомов ВНЧР по височно-нижнечелюстному индексу, также показала схожесть данных в обеих группах и согласуется с данными визуализации ВНЧС, имея незначительные расхождения. В группе А по шкале соматизации преимущественно выявляются неспецифические симптомы психических нарушений, а в группе Б доминирует симптоматика депрессивных и вегетативных симптомов.

В обеих группах преобладает вторичный тип боли, а в группе Б с чёткими негативными психологическим и вегетативными проявлениями. Степень тяжести хронической боли определяется когнитивно-поведенческим профилем пациента, который, в большей степени, определяет степень нетрудоспособности и соответствует проекту психологической модели поведения в рамках аутентичного пакета ценностей пациента.

Таким образом, когнитивно-поведенческий профиль пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами, осложнёнными хронической болью, определяет характер жалоб и степень нетрудоспособности. Комплексная диагностика и мониторинг результатов терапии должны проводиться с использованием ИДК ВНЧР. Основной круг задач определяется тем, что стоматолог имеет дело не с локальной клинической ситуацией в полости рта, а с проблемой реализации того, что для пациента является действительно важным, т.е. с психологическим внутриличностным конфликтом ценностей пациента. Поэтому, курацию пациентов необходимо проводить в клинике, обладающей соответствующим уровнем профессиональных компетенций. Когнитивно-поведенческая терапия приобретает роль основного фактора, влияющего на перспективы терапии этой категории больных.

Рецензенты:

Потапов В.П., д.м.н., профессор, декан стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Самара;

Ковшова О.С., д.м.н., доцент, заведующая кафедрой медицинской психологии и психотерапии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара.

Библиографическая ссылка