Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,813

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С МИННО-ВЗРЫВНЫМИ РАНЕНИЯМИ ЖИВОТА ПРИ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ

Таранов И.И. 1 Магамадов А.Х. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Приведен анализ хирургического лечения 116 пострадавших с минно-взрывными поражениями живота при террористических актах. Отмечена тяжесть состояния раненых. Все они имели сочетанные повреждения органов. Пациентам проводились кратковременная предоперационная подготовка и одновременное обследование. Для рационального и своевременного оказания хирургической помощи их разделяли на раненых с ведущими повреждениями живота, с ведущими повреждениями органов грудной клетки, с ведущими повреждениями головы, с ведущими повреждениями таза, с ведущими повреждениями конечностей. Из этих положений выделяли пациентов, нуждающихся в выполнении хирургических операций в первую очередь и во вторую очередь. Это обеспечивало своевременное оказание неотложной хирургической помощи и тем самым — спасение жизни пострадавших. В результате такого тактического подхода послеоперационные осложнения развились у 31,0% раненых, послеоперационная летальность составила 6,9%.
террористические акты
минно-взрывные ранения
хирургическое лечение в первую очередь
хирургическое лечение во вторую очередь
1. Гуманенко Е.К. Хирургическая помощь раненым в контртеррористических операциях на Северном Кавказе: становление военно-полевой хирургии локальных войн и вооруженных конфликтов / Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. // Воен.-мед. журн. — 2006. — № 9. — С. 19–28.
2. Гуманенко Е.К. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы / Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. // Руководство для врачей: Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов.— М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2011. — С. 632–643.
3. Нечаев Э.А. Минно-взрывная травма / Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П. // СПб: Альд. — 2002. — 487 с.
4. Смекалкина Л.В. Современные аспекты травматической болезни у участников боевых действий / Смекалкина Л.В. // Хир. — 2010. — № 12. — С. 89–93.
5. Шаповалов В.М. Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах / Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Сорокин А.А., Большаков О.В. // СПб: Морсар А.В. — 2001. — 223 с.
6. Al-Mufairi B.A. Explosion and blasi injures caused by terrorism / Al-Mufairi B.A. // Intern. Rew. of the Armed Forces Med. Services. — 2009. — V. 82. — № 3. — P. 19–24.
Как одна из разновидностей огнестрельной травмы минно-взрывные поражения

относятся к наиболее тяжелой хирургической патологии военного и мирного времени. В последние годы в условиях мирного времени отмечается применение взрывных устройств с целью террористических актов, а также при криминальных разборках. При этом в случаях непосредственного подрыва на мине преобладают отрывы и разрушения дистальных отделов нижних конечностей. Также люди, находящиеся на небольшом расстоянии от взрыва, получают различные травмы от осколков, взрывной волны, звуковой волны, пламени, газовых струй, а также от разрушающихся зданий и других построек. В результате у пострадавших одновременно возникают тяжелые сочетанные повреждения различной локализации. Летальные исходы при этом достигают 10-25,0% и более [2, 6]. Как правило, у пострадавших с минно-взрывными ранениями развивается травматическая болезнь, звеньями которой являются болевой синдром, потеря крови с последующим развитием полиорганной недостаточности [4].

Повреждения органов брюшной полости наблюдаются у 10,0% раненых с минно-взрывными поражениями [1]. При этом в случаях закрытых травм преимущественно повреждаются паренхиматозные органы (селезенка, печень, почки), при осколочных ранениях - полые и паренхиматозные органы или их сочетания. Так, разрывы селезенки встречаются у 3,1%, разрывы печени - у 1,8%, разрывы почек - у 2,7% раненых [5, 3]. Кроме того, при одновременном повреждении органов живота внутреннее кровотечение сочетается с наружным кровотечением из поврежденных конечностей. Все это резко отяжеляет состояние раненых. По сведениям Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова [2], при минно-взрывных ранениях продолжающееся внутреннее кровотечение отмечается у 12,3% пострадавших, продолжающееся наружное кровотечение - в 21,4% случаев. В результате 35,0% раненых имеют кровопотерю от 1,0 до 1,5 л, 50,0% пострадавших - до 2,0 л, а в 15,0% наблюдений - более 2,0 л. Поэтому хирургическое лечение пострадавших с минно-взрывными ранениями живота представляет одну из актуальных проблем современной хирургии.

Материал и методы исследования

Проведен анализ хирургического лечения 116 пострадавших с минно-взрывными ранениями живота при террористических актах в Курчалоевском, Шалинском, Аргунском районах Чеченской республики и г. Грозном в период с 1999 по 2015 гг. Диагностика ранений начиналась с клинического обследования пострадавших, определения направления хода раневого канала, выявления признаков продолжающегося кровотечения, предварительной оценки тяжести повреждений и кровопотери, а также общего статуса раненых. Все пострадавшие имели сочетанные повреждения. Клинические проявления этих повреждений были весьма разнообразны. Однако у всех имелись признаки гипотонии, выраженной кровопотери и шока. В соответствии с превалированием в клинической картине ранений отдельных органов пострадавших разделили на следующие группы: 1-я - с ведущими повреждениями живота (94 человека, 81,0%); 2-я - с ведущими повреждениями органов грудной клетки (5 человек, 4,3%); 3-я - с ведущими повреждениями головы (4 человека, 3,4%); 4-я - с ведущими повреждениями таза (4 человека, 3,4%); 5-я - с ведущими повреждениями конечностей (9 человек, 7,7%). Раненых любой из этих групп, поступающих в критическом состоянии, сразу госпитализировали в реанимационное отделение. На этом этапе не удалось спасти жизнь 5 пациентов. Объем мероприятий реанимационной помощи у пострадавших был сокращенным. После перевода на искусственную вентиляцию легких, устранения дыхательной недостаточности и улучшения сердечной деятельности на фоне инфузионной терапии выполняли возможные диагностические приемы и по результатам объективного обследования решали вопрос о неотложной операции. Выполнение хирургической операции производили после кратковременной предоперационной подготовки, за исключением случаев продолжающегося кровотечения (76 человек, 65,5%). Этих раненых сразу подавали в операционную, где выполняли необходимые диагностические и лечебные мероприятия. В первую очередь осуществляли проведение интенсивной терапии и хирургические вмешательства по жизненным показаниям (окончательную остановку наружного кровотечения, устранение напряженного пневмоторакса, трахеостомию). Затем, после относительной стабилизации пострадавшего, производили окончательную диагностику повреждений с последующим выполнением хирургической операции.

Из 94 человек с ведущими повреждениями живота в 7 случаях выявлен травматический шок I степени, у 22 пациентов - травматический шок II степени и у 65 раненых - травматический шок III степени. У 49 пострадавших диагностированы повреждения опорно-двигательного аппарата, в том числе у 4 человек - повреждения магистральных сосудов конечностей: бедренной артерии или большой подкожной вены бедра. Весьма тяжелыми были пострадавшие с сочетанием ранений живота и головы. В 14 случаях была выявлена закрытая черепно-мозговая травма, в 3 наблюдениях - открытая черепно-мозговая травма, у 3 человек - переломы костей черепа.

Раненых с повреждениями таза было 15 человек (12,9%). Однако лишь в 4 случаях (3,4%) они были ведущими в клинической картине. В 3 наблюдениях (2,6%) диагностированы повреждения наружных половых органов, у 5 человек (4,3%) - повреждения мочевого пузыря, у 4 пострадавших (3,4%) - переломы костей таза.

Результаты и их обсуждение

Всем пострадавшим, кроме умерших на этапе эвакуации 5 человек, были выполнены

хирургические операции по неотложным показаниям. С учетом того, что стандартно

повторяющихся хирургических вмешательств не было из-за разной области ранения и разного рода повреждений внутренних органов, приводим частоту выполненных этапов хирургических операций (табл. 1).

Таблица 1

Частота выполненных этапов хирургических операций у раненых с ведущими повреждениями живота

Выполненные этапы хирургических операций

Всего:

Абс. %

Лапароцентез

14 14,9

Ушивание ран желудка

20 21,2

Наложение гастроэнтероанастомоза

1 1,0

Ушивание ран тонкой кишки

31 33,0

Резекция тонкой кишки

20 21,2

Энтеростомия

3 3,1

Тампонирование ран печени

2 2,1

Ушивание ран печени

37 39,0

Ушивание ран поджелудочной железы

2 2,1

Двухствольная колостомия

13 13,8

Ушивание ран толстой кишки

17 18,0

Резекция толстой кишки

2 2,1

Операция Гартмана

9 9,5

Экстраперитонизация ран толстой кишки

3 3,1

Аппендэктомия

1 1,0

Цекостомия

3 3,1

Холецистэктомия

3 3,1

Спленэктомия

12 12,7

Нефрэктомия

4 4,2

Ушивание ран почки

1 1,0

Ушивание ран мочевого пузыря

5 5,3

Эпицистостомия

5 5,3

Ушивание ран диафрагмы

17 18,0

Ушивание ран аорты

1 1,0

Ушивание ран наружной подвздошной артерии

1 1,0

Временное протезирование подвздошной артерии и вены

1 1,0

Перевязка левой ободочной артерии

1 1,0

Релапаротомия

9 9,5

В зависимости от жизненной опасности ранений операции выполняли в первую или вторую очередь. В первую очередь была осуществлена операция лапаротомия у 82 пострадавших (87,2%). В 9 случаях (9,5%) в первую очередь производили сочетание лапароцентеза и дренирования плевральной полости. У 3 раненых (3,1%) в первую очередь выполняли первичную хирургическую обработку ран грудной клетки в связи с продолжающимся наружным кровотечением. Всего ранения грудной клетки имели 52 пострадавших (44,8%). Гемоторакс диагностирован в 23 случаях (19,8%), пневмоторакс - у 16 человек (13,7%). Виды хирургических вмешательств, выполненных в первую очередь при ведущих повреждениях живота, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств, выполненных в первую очередь, у пострадавших с ведущими повреждениями живота

Виды хирургических вмешательств первой очереди

 

Всего:

Абс. %

Лапаротомия

77 81,9

Дренирование плевральной полости

12 12,7

Первичная хирургическая обработка ран груди

4 4,2

Ампутация голени

1 1,0

Всего

94 100,0

После операций, выполненных в первую очередь, в зависимости от степени тяжести травмы осуществляли хирургические вмешательства второй очереди. Их виды изложены в таблице 3.

Таблица 3

Виды хирургических вмешательств, выполненных во вторую очередь у пострадавших с ведущими повреждениями живота

Виды хирургических вмешательств второй очереди

Всего:

Абс. %

Лапаротомия

14 14,8

Лапароцентез

4 4,2

Лапароскопия

1 1,0

Дренирование плевральной полости

15 15,9

Торакотомия

1 1,0

Первичная хирургическая обработка ран груди

9 9,5

Первичная хирургическая обработка ран шеи

1 1,0

Первичная хирургическая обработка ран головы

1 1,0

Первичная хирургическая обработка ран конечностей

45 47,8

Скелетное вытяжение при переломе бедра

2 2,1

Перевязка большой подкожной вены бедра

1 1,0

Всего

94 100,0

При сочетании ранений живота с травмой головы хирургическую помощь ограничивали обработкой кожной и костной ран головы, остановкой наружного кровотечения. В случаях сочетания с повреждениями грудной клетки, диагностировав отсутствие дыхательных расстройств, дренирование плевральной полости выполняли после операции на брюшной полости. При напряженном и двухстороннем пневмотораксе дренирование плевральных полостей осуществляли в первую очередь до операции лапаротомии.

Пострадавших с ведущим повреждением конечностей было 9 человек (7,7%). Кроме первичной хирургической обработки ран, им были выполнены следующие операции: ампутация нижней конечности на уровне бедра - в 3 случаях, ампутация предплечья - в 1 наблюдении, ампутация кисти - у 1 человека, ампутация пальцев кисти - 1 пострадавшему. При повреждении сосудов конечностей было осуществлено: ушивание раны бедренной артерии - у 2 больных, перевязка берцовой артерии - у 1 человека, перевязка плечевой артерии - у 1 пациента, ушивание раны бедренной вены - у 1 раненого, перевязка глубокой вены бедра - в 1 наблюдении, перевязка большой подкожной вены бедра - в 1 случае, тромбэктомия из бедренной артерии - у 1 пострадавшего. В конце этих операций выполняли иммобилизацию конечностей: скелетным вытяжением - у 2 человек, наложением аппарата КСТ на голень - у 1 раненого, наложение аппарата КСТ на плечо - в 1 наблюдении, иммобилизация спицей перелома фаланги пальцев кисти - у 1 пострадавшего. В остальных случаях иммобилизация была достигнута наложением гипсовых повязок.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 36 пострадавших (31,0%). Виды и исходы послеоперационных осложнений представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды послеоперационных осложнений и их исходы у пострадавших от минно-взрывных ранений

Виды послеоперационных осложнений

Всего:

Абс. %

Исход

Пневмонии

12 10,3

Выздоровление

 

4 3,5

Выздоровление

Некроз колостомы

2 1,7

Выздоровление

Перитонит

8 6,9

Летальный 8 человек

Рецидив кровотечения

4 3,5

Выздоровление

Эвентрация

2 1,7

Выздоровление

Пневмоторакс

4 3,5

Выздоровление

Итого

36 31,0

Летальность 6,9%

Как следует из сведений, изложенных в таблице 4, наиболее частыми послеоперационными осложнениями были пневмонии (10,3%) и перитониты (6,9%). Летальные исходы отмечены только при развитии перитонита (6,9%).

Полученные результаты лечения показывают, что весьма важным было распределение пострадавших по ведущему поражению анатомических образований организма, а именно: выполнение операций на жизнеугрожающих пораженных органах в первую очередь, а затем уже осуществление операций во вторую очередь на нежизненно опасных поврежденных органах. Это обеспечивало сохранение функционирования жизненно важных органов и тем самым - спасение раненых.

Заключение

Таким образом, пострадавшие с минно-взрывными ранениями живота при террористических актах поступают в лечебные учреждения в тяжелом состоянии с сочетанными повреждениями. Успех их лечения зависит от тяжести полученных повреждений, а также от первоочередного оказания хирургической помощи на пораженных жизненно важных органах. Такой тактический подход обеспечивает сравнительно низкую летальность раненых при довольно значительной частоте послеоперационных осложнений.

Рецензенты:

Елисеев Д.Н., д.м.н., профессор, полковник медицинской службы, член-корреспондент РАЕН и Академии военных наук Российской Федерации, начальник Учебного военного центра при ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону;

Саркисян В.А., д.м.н. доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ПСС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Таранов И.И., Магамадов А.Х. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С МИННО-ВЗРЫВНЫМИ РАНЕНИЯМИ ЖИВОТА ПРИ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2-2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=21715 (дата обращения: 23.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074