Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ДВУХСТОРОННЕМ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОМ СТЕНОЗЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 70 ЛЕТ

Кокоришвили М.А. 1 Алехин Д.И. 1
1 Клиника ГОУ ВПО Южно-Уральского государственного медицинского университета
Проведена оценка биохимических показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и серотонина у пациентов пожилого возраста с атеросклерозом сонных артерий в зависимости от межоперационного интервала и от применения препарата цераксон для защиты головного мозга на период кросклампинга СА при 2-х стороннем хирургическом лечении. Показатели активности перекисного окисления липидов в группе пациентов, у которых межоперационный интервал был более 60 дней, были ниже, чем в группе контроля – пациенты с коротким интервалом между операциями, также эти показатели были ниже у пациентов, получавших на период вынужденного пережатия СА и в течение последующих 5 дней после операции цераксон в максимальной суточной дозе.
антиоксидантная система.
перекисное окисление липидов
сонная артерия
атеросклероз
1. Беляев А. Ю. Cиндром церебральной гиперперфузии после каротидной эндарерэктомии. М., 2011. С.176. Научная библиотека диссертаций и авторефератов. http://www.dissercat.com/content/sindrom-tserebralnoi-giperperfuzii-posle-karotidnoi-endarterektomii#ixzz2poYkEpmc
2. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев. – М.: Медицина, 2006. – С.424.
3. Виленский Б.С. Инсульт. Современное состояние проблемы // Неврологический журнал. –2008. – № 2. – С.4-11.
4. Верткина Н.В. Социально-экономические аспекты хирургической профилактики ишемического инсульта // Вестник Всероссийских обществ специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации. – 2007. – № 3-4. – С. 140-142.
5. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2006. – № 2(13). – С.4-10.
6. Голиков П.П. Оксид азота и перекисное окисление липидов как факторы эндогенной интоксикации при неотложных состояниях. / П.П. Голиков, М.Ю. Николаева, И.А.Гавриленко, С.Б.Матвеев, Б.В.Давыдов, В.В.Марченко, С.В.Смирнов, В.В.Лебедев, А.П. Голиков // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2000. – № 2. – С.6-9.
7. Егорова Н.В., Мякотных В.С. Состояние механизмов метаболической регуляции мозгового кровотока у пожилых больных с цереброваскулярной патологией // Пожилой больной. Качество жизни: тез. докл. междунар. научн. практ. конф. – М., 2000.
8. Кокоришвили М.А. Алгоритм последовательности реконструктивных операций на сонных артериях у пациентов старшей возрастной группы. / М.А. Кокоришвили, А.В. Кудрина, Д.И. Алехин // Известия высших учебных заведений. – 2012. – № 4. – С.188-196.
9. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечение ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. – 2010. – № 1(57). – С. 5-62.
10. Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М.: Медицина, 1979. – С.325.
11. Хеннерциб М.Дж. Инсульт. Клиническое руководство / М.Дж. Хеннерциб, Ж. Богуславски, Р.Л. Сакко. – М., 2008. – 215 с.
12. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. – М.: Медицина, 2003. – Т. 1. – 743с.
13. Assessment of cognitive function in heart failure patients. Wolfe R., Qorrall-Carter L., Foister K., Heyer E. J.// Cardiovasc Nurs. 2006. № 5. 158–164.
14. Cacciatore F. Congestive heart failure and cognitive impairment in an older population. Osservatorio Geriatrico Campano Study Group / F Cacciatore, P. Abete, N. Ferrara // Stroke.1998. № 46. Р. 1343–134.
15. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Thial Collaborators. Benefical Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-grade Carotid Stenosis // N Engl J Med 1991. 325. Р. 445-453.
16. Paola De Rango. The Role of Carotid Artery Stenting and Carotid Endarterectomy in Cognitive Performance. A Systematic Review./ Paola De Rango, Valeria Caso, Didier Leys, Maurizio Paciaroni, Massimo Lenti, Piergiorgio Cao. // Stroke. 2008. № 39. 3116-3127.
17. Pillai L. Evalution and treatment of carotid stenosis in open heart Surgery patiens ./L.Pillai.,I.Z. Gutierrer., G.R.Curl et al.// J SurRes 1994 ;57:312-315.
18. Minami K., long term result of simultaneous carotid endarterectomy and myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass used for both procedures / K.Minami, K.Fukahara, D. Boethig et al. // J. Thorac Cardiovasc surg. 2000; 119:764-773.
Большинство инсультов (80–85 %) является ишемическими. Из них кардиоэмболические инфаркты составляют только 15–30 % [11]. Неуклонно увеличивается число пациентов пожилого возраста, следовательно, требуется  оптимизация медицинской помощи этой категории больных [3,4,5,2,9,13,14]. Необходимость хирургического  лечения  СА  в старшей возрастной группе достигает  8 % [17].  Известно, что  появление в послеоперационном периоде неврологического дефицита может быть обусловлено синдромом церебральной гиперперфузии, то есть значительным повышением кровотока в бассейне стенозированной артерии, развивающимся после каротидной эндартерэктомии и превышающим метаболические потребности мозга [16, 1, 7]. Оценка метаболического компонента синдрома гиперперфузии возможна с помощью исследования ряда биохимических показателей крови. Каскад патобиохимических изменений, запускаемых при вынужденном кросклампинге СА во время хирургического лечения, приводит к распаду фосфолипидов клеточных мембран, усиливает перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов, оказывающих нейротоксическое действие и вызывающих некроз нервной ткани [12,7]. Эти изменения достаточно детально изучены в рамках патогенеза развития ишемического инсульта и в процессе хирургического лечения патологии сонных артерий  [1]. Усиление активности перекисного  окисления липидов (ПОЛ) наступает в ответ на действие патогенных факторов внешней и внутренней среды [6]. Продукты ПОЛ рассматриваются как биодеструктивные факторы, накопление которых в организме инициирует развитие оксидативного (окислительного) стресса, оказывающего влияние на все адаптационные механизмы [6]. В физиологических условиях активность ПОЛ контролируется системой, антиоксидантной системой (АОС), которая защищает целостность клеточных мембран от разрушительного действия окислительных реакций и поддерживает механизм свободнорадикального окисления на уровне, необходимом для нормального течения окислительных процессов [6]. Еще одним из механизмов повреждения клетки является окислительная модификация белков (ОМБ). Негативное значение   проявляется при их высоком внутриклеточном и внеклеточном уровне.

Цель исследования.  Улучшение результатов и обеспечение безопасности  хирургического лечения 2-х сторонних окклюзионно-стенотических   гемодинамически  значимых поражений  сонных артерий у пациентов  старше 70 лет.                                                                   

  Задачи исследования: 1. Изучить  динамику   показателей  ПОЛ-АОС  и серотонина до пережатия СА, во время пережатия и в послеоперационном периоде,  на основе выявленных изменений  в биохимических показателях, определить наиболее  оптимальный и    безопасный интервал  между этапами  хирургического лечения при 2-х стороннем поражении сонных артерий с учетом факторов риска и выработать тактику  для проведения хирургического  лечения на контралатеральной  сонной артерии  у пожилых пациентов.

2. Разработать и внедрить в практику  метод медикаментозной защиты головного мозга   на период  кросклампинга  сонной артерии  и в раннем  послеоперационном  периоде  для профилактики ишемии головного мозга, доказать его эффективность на основе выявленных  биохимических изменений. 

Материалы и методы. В клиническое  исследование было включено 219 пациентов пожилого возраста, старше 70  лет  с 2-х сторонними окклюзионно-стенотическими  поражениями  сонных артерий.  Все пациенты  обследовались согласно   стандарту РФ   №552 от 21.07.2006 г  и  №401 от 26.05.2006 г. Всем пациентам  было проведено хирургическое лечение – этапная  реконструкция сонных артерий с 2-х сторон. Показания к операции выставлялись в соответствии с Национальными рекомендациями по лечению заболеваний экстракраниальных артерий.

Дизайн  исследования

Подпись:   219  пациентов  старше 70 лет с 2-х стороннем стенозе ВСА от 65-95%

1 ЭТАП 

Подпись: Группа  исследования «А»  n= 83 
Срок реабилитации му операциями  60 дней
Подпись: Группа сравнения «В» n= 84 
Срок реабилитации му операциями 14-28 дней

                                                           

2 ЭТАП

Подпись: Группа  С    n=40
Пациенты которым вв водили до кроссклампинга ВСА цераксон  2 г  
Подпись: Группа  Д  n=12 
Пациенты которым не вводили вв  цераксон

 

1. Группа исследования «А» – 83 пациента,  которым  реконструктивная операция на контралатеральной сонной артерий выполнена  в интервале   60 суток после первой операции.

2. Группа сравнения «В» – 84 пациента,  которым  реконструктивная операция на контралатеральной сонной артерии  выполнена после  первой операции  через 14-21-30 дней.

3. Группа « С» – 40 человек,  которым  профилактика ишемии  головного мозга проводилась введением препарата  цераксон  в максимально разрешенной суточной дозе 2 г вв  за 5 минут до кроссклампинга   ВСА  с действующим веществом Цитиколин* (Citicoline*) и с последующим введением  по 1 гр. в течение 5 суток. Реконструкция контралатеральной сонной артерий проводилась через 60 суток.     

4. группа «Д»  – 12 пациентов  которым цераксон не вводился  во время операции и послеоперационном периоде. Реконструкция контралатеральной сонной артерии проводилась через 60 суток.      

Все пациенты старше 70 лет, которые были включены в исследование и прооперированы на двух сонных артериях, имели несколько сопутствующих заболеваний. Преобладали пациенты с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения 2–3 функциональный класс). Подробные данные приведены на рис. 1.

.

Рис. 1. Сопутствующие заболевания у мужчин и женщин в группе «А», группе «В», в группе «С» и в группе «Д»

 При оценке неврологического статуса пациентов в группе исследования и в группе сравнения мы придерживались классификации А.В. Покровского [10]. 

                                                                                                                                  Таблица 1     

Распределение пациентов по видам  неврологической симптоматики согласно классификации А.В. Покровского [10]

 

        ВИД СМН

Группа« А»

Группа» В»

Группа «С»

группа «Д»

 N= 83

 N =  84

N=40

N=12

Ассимптомные

 8(9,6%)

 11 (13,1%)

  12(30,0%)

  3(25,0%)

                ТИА

18 (21,7%)

 19 (22,6%)

  2(5,0%)

  1(8,3%)

              ДЭП

45(54,2%)

 41(48,8%)

 25(62,5%)

  7(58,3%)

Завершенный инсульт

12(14,5%)

 13(15,5%)

 1(2,5%)

  1(8,3%)

  Как известно, любая операция дестабилизирует  в определенной степени естественные физиологические процессы. Степень компенсаторных возможностей  зависит, в том числе и  от возраста пациента.  В пожилом возрасте адаптационные  механизмы отличаются от таковых в других возрастных группах. Известно, что даже  незначительная дестабилизиция физиологических процессов в организме пожилых больных может вызвать цепь  патологических реакций и резко ухудшить  состояние [7].  Нами изучены непосредственные и отдаленные результаты проведенного хирургического лечения: количество специфических и неспецифических осложнений во время операции, в раннем и позднем послеоперационных периодах: летальность, ТИА, инфаркт мозга, инфаркт миокарда, прогрессирование стенокардии, наличие и выраженность репефузионного синдрома.  В связи с тем, что у пожилых пациентов старше 70 лет  при 2-х стороннем поражении сонных артерий  снижено мозговое кровообращение, снижены компенсаторные механизмы,  нас интересовали  аспекты динамики  повреждающих и защитных механизмов в период хирургического лечения.  Для этого пациентам исследуемых групп мы  провели динамическое биохимическое исследование маркеров «ПОЛ-АОС» и содержания серотонина  до операции и далее на   7-14-30-60 сутки.  Продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) в гептан-изопропанольных экстрактах  проводили спектрофотометрическим методом по Волчегорскому И.А. и соавт. (1989, 2000).  Определение конечных продуктов перекисного окисления липидов  производили  спектрофотометрическим методом по Львовской Е.И. с соавт. (1998). Количественное определение серотонина проводили твердофазным неконкурентным иммуноферментным методом в сыворотке крови. Определение интенсивности  аскорбат-индуцированного  ПОЛ  по  Е.И. Львовской.

Результаты исследования. В реконструктивной хирургии СА  грозным осложнением является острая ишемия  головного мозга  и развитие  гиперперфузии после пуска кровотока по ВСА, в основе которого лежит процесс повреждения и дисфункция первично ишемизированной мозговой ткани в результате восстановления артериального кровотока, которое проявляется нарушением целостности клеточных мембран и активацией процессов ПОЛ, истощением АОС. У пожилых пациентов старше  70 лет с двухсторонним поражением  сонных артерий  мы исследовали уровень содержания первичных (ПП), вторичных (ВП) и конечных (КП) изопропанолрастворимых  и гептанрастовримых  продуктов ПОЛ  до операции  и в следующие 7-е,  14-е,  28-е  и 60-е сутки после  операции.                                                                                                                                                   

                                                                                                                               Таблица  2

Содержание изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ в сыворотке крови у пациентов группы «А»  n= 58  и группы «В» n=54 второй этап операции

Продукты ПОЛ

группы

До операции

  Изопропаноловая фаза

7-е сутки п/о

14сутки п/о

28сутки п/о

60сутки п/о

 

  ПП

    «А»

0,417±0,05

1,179±0,059

  281%

0,99±0,051

   236%

0,588±0,029

    140%

0,510±0,03

   «В»

0,419±0,03

1,809±0,09

     432%

1,463±0,073

      349% 

0,874±0,043

       209%  

 

 

  ВП   

    «А»

0,327±0,02

1,438±0,073

    437%

0,606±0,031

     184%

0,525±0,027

   160%

0,331±0.03

    «В»

0,328±0,04

1,609±0,08

     489%

1,379±0,068

       419%

0,678±0,034

       206%

 

 

  КП

    «А»

0,022±0,00

0,05±0,005

      208%

0,045±0,002

       188%

0,029±0,002

      121%

0.025±0.00

    «В»

0,024±0.00

0,092±0.006

      383%

0,089±0,005

    371%

0,033±0.002

       138%

 

Различия  достоверны P < 0,05.

   Как видно из данных таблицы  2, содержание изопропанолрастворимых  продуктов  ПОЛ в сыворотке крови у пациентов  группы «А» в течение 2-х месяцев  на период второго  этапа операции существенно снижается и практически восстанавливается  до значений предоперационного периода. Таким образом, перед вторым этапом операций содержание продуктов ПОЛ   соответствовало   изначальному уровню. Содержание  первичных продуктов  ПОЛ  в сыворотке   крови пациентов группы «В»  на  7 суток после  второй операции  резко  повышалось в сравнении с  группой «А»,  восстанавливалось  медленнее  и  даже спустя   месяц  превышало  в  2 раза  дооперационный уровень.  Подобным  же образом  изменялся  и уровень вторичных продуктов перекисного  окисления липидов.  Степень повреждения  этой  системы  в  группе «В»  также превышала таковую  у пациентов группы «А», а восстановление показателей в группе «В» происходило медленнее, чем в группе «А».

   Содержание  конечных   продуктов  перекисного окисления липидов  в сыворотке крови   пациентов  группы « А» в   2 раза возрастало  через 7  суток после  операции  и  спустя  2   месяца  ко второму этапу операции  практически  соответствовало дооперационному   уровню. В группе «В» показатель конечных продуктов перекисного окисления липидов   нарастал быстро   и  медленно  снижался.   Результаты  приведены в таблице 3.

                                                                                                                            Таблица 3

Динамика изменения содержания гептанрастворимых продуктов ПОЛ в сыворотке крови в группе «А» n= 58  и в группе «В» n=54, второй этап операции

Продукты ПОЛ

До операций

                          Гептановая фаза

 

7-е сутки  по

 

 14-е сутки по

28-е сутки по

 60–е сутки по

 

 

ПП

«А»

0,585±0,03

1,198±0,058

       204%

0,959±0,049

          163%

0,634±0,033

      108%

0,588±0,03

«В»

 

0,587±0,03

1,799±0,091

       306%

1,388±0,072

        236%

1,066±0,054

        182%

 

 

 

ВП

«А»

0,272±0,01

0,689±0,035

       253%

0,598±0,03

     220%

0,362±0,02

         133%

0,274±0,01

«В»

0,270±0,01

1,987±0,09

     731%

1,076±0,054

      396%

0,582±0,029

     214%

 

 

 

КП

 

«А»

 

0,026±0,00

0,131±0,007

    504%

0,124±0,25

      477%

0,038±0,002

      146%

0,027±0,00

 

«В»

0,024±0,00

0,197±0,009

       758%

0,227±0,01

       873%

0,056±0,002

      215%

 

Различия  достоверны P < 0,05.

Как видно  из таблицы 3, в послеоперационном периоде в  обеих группах  эти значения существенно превышают  значения   предоперационного  периода,  и даже через месяц  не восстанавливается до предоперационных  значений. При сравнении показателей  в группах  А  и  В  видно, что у пациентов группы «В»  содержания гептанрастворимых первичных продуктов ПОЛ на  все сроки исследования выше, чем у пациентов группы «А» и даже спустя  месяц после операции в 2 раза превышает предоперационный уровень. Подобным же образом  ведут себя и показатели ВП и КП.  Таким образом, у пациентов группы «В»  уровень повреждения системы ПОЛ выше, а темп восстановления  ниже,  чем у пациентов группы «А».  Эти результаты свидетельствуют о том,  что через 14 суток после операции   в группе «А»  и  в группе «В»  содержание   как первичных, вторичных, так и конечных продуктов изопропанолрастворимых  и гептанрастворимых  продуктов  ПОЛ в сыворотке крови не достигало значения   дооперационного периода, и только спустя 2 месяца у пациентов группы «А» эти параметры соответствовали  дооперационному  уровню.  Это свидетельствует  об отсутствии факта стабилизации процесса в течение 1 месяца, что,  возможно,  и является, по нашему мнению, причиной  ишемии мозга на период кросклампинга  и развития   реперфузионного синдрома  после пуска кровотока  и увеличения   количества  осложнений.

     Усиление активности Антиоксидантной системы (АОС) – это  защитная реакция головного мозга на  стресс – реваскуляризация  головного мозга. Влияние операции на изменения антиокислительной активности  (АОА)  прослеживали по динамике  изменения индуцированного ПОЛ, на основании которой можно  косвенно судить  о суммарной АОА.  Уровень индуцированного ПОЛ  указывает на сохранность ненасыщенных жирных кислот  и отражает результат действия антиоксидантов. Определяли  АОА1 – индуцированное ПОЛ, оценивали по изменению величин оптических плотностей Е232/Е220  после внесения индуцирующей ПОЛ смеси (0,5 мМ  аскорбиновой кислоты и 50мкМ FeSO4х H2O)  изопропанольным  экстрактам крови.  АОА2 – индуцированное ПОЛ – по изменению величин оптических плотностей Е278/Е220. Значения выражали в процентах к исходному уровню. В таблице  4 представлены  данные аскорбат-индуцированного ПОЛ в сыворотке крови  в исследуемых группах. 

                                                                                                                                       Таблица 4

Содержание аскорбат-индуцированного  ПОЛ  в сыворотке крови у пациентов группы «А» и группы «В», второй этап операции

 

 

АОА

группы

До Операций

Сыворотка  крови

 

 

7-е сутки по

14-е сутки по 

28-е сутки по

60-е сутки по

 

 

 

АОА1

«А»

 

 97±4,85

138,1±6,92

142,3%

150±7,55

  155%

89±4,95

    92%

96±4,35

 

«В»

95±4,85

105,5±5,28

      109%

64±3,22

     66%

74,3±3,88

      77%

 

 

 

 

АОА2

«А»

 91,5±4,55

124±6,22

135,5%

66±3,32

      72,1%

94±4,77

   103%  

93,5±4,52

 

«В»

92,4±4,57

82,1±4,12

     90%

 98±4,9

   107%

112±5,6

    122.4%

 

Различия  достоверны P < 0,05.

Результаты,  приведенные в таблице 4,   свидетельствуют,   что показатели АОС через месяц после операции восстанавливаются до предоперационного  уровня  в группе «А», в то время как в группе «В»   АОА 1   не восстанавливается  ни через 14 дней, ни через 28. Истощение системы  АОС в послеоперационном периоде  в группе «В» является прогностическим показателем послеоперационных осложнений.

          Защитно-адаптационные  механизмы реакций организма оценивали по динамике изменений  уровня серотонина.   Сератониновая дизрегуляция  вызывает циркуляторную  гипоксию и усугубляет нарушение тканевого метаболизма. Изменение содержания серотонина у пациентов исследуемых групп представлены. 

                                                                                                                    Таблица 5

Содержание  серотонина в сыворотке крови у пациентов группы «А» и группы «В» (нг/мл), второй этап операции

параметр

группы

До опер.

Послеоперационный период

 

7 сутки

14 сутки

28 сутки

60 сутки

SERнг/мл

«А»

72,1±3,62

217,32±11,7

301%

181,2±9,6

231,7%

111,37±5,2

154,0%

72,4±3,61

«В"

71,2±3,60

278,5±15,6

368%

231,6±11,6

309%

175,1±9,5

242,5%

Различия  достоверны *P < 0,05.

Анализ данных исследования свидетельствует о  повышении уровня серотонина  во все сроки послеоперационного периода со снижением уровня значений  с 14 суток. В группе А ко второму этапу операции содержание серотонина  приближалось к дооперационным значениям, а в группе «В»  эти показатели спустя 14 суток в 3 раза превышали значения  начального уровня. 

                                                                                                            Таблица 6

Биохимические показатели  в группе исследования в группе «С» – пациенты, которые получали цераксон в динамике. N =40

Показатель

Исходный показатель

После пробы

1 сутки

3 сутки

Дисперсия

Диеновые конъюгаты,

гептановая фаза

1,056*

1,0786*

1,0876

1,118

0,001

Кетодиены и сопряженные триены,  гептановая фаза

0,241*

0,193*

0,204

0,206

0,0004

Шиффовы основания.

Гептановая фаза

0,078*

0,056*

0,066

0,034

0,002

Диеновые конъюгаты

Изопропанольная фаза

0,807*

0,854*

0,878

0,815

0,001

Кетодиены  и сопряженные триены  Изопропанольная фаза

0,218*

0,201*

0,245

0,169

0,001

Шиффовы основания.

Изопропанольная фаза

0,035*

0,022*

0,054

0,026

0,001

Диеновые конъюгаты

Изопропанольная фаза

Индукция ПОЛ  Fe2+

146,320*

127,900*

122,300

138,658

115,799

Кетодиены и сопряженные триены  Изопропанольная фаза

Индукция ПОЛ  Fe2+

518,396*

543,871*

411,422

649,749

9574,890

Серотонин

0,559*

0,538*

0,994

0,455

0,059

Активность ксантиноксидазы

1,835*

2,337*

0,756

1,563

523,366

*P<0,05

                                                                                                                                     Таблица  7 

Биохимические показатели  в группе сравнения  «Д» – пациенты, которые не получали цераксон в динамике. N =12

Показатель

Исходный показатель

После пробы

1 сутки

3 сутки

Дисперсия

Диеновые конъюгаты

гептановая фаза

1,057*

1,457*

1,895

1,618

0,123

Кетодиены и сопряженные триены  гептановая фаза

0,257*

0,498*

0,569

0,892

0,069

Шиффовы основания.

Гептановая фаза

0,077*

0,198*

0,569

0,568

0,0018

Диеновые конъюгаты

Изопропанольная фаза

0,807*

1,782*

1,001

0,616

0,262

Кетодиены и сопряженные триены  Изопропанольная фаза

0,218*

0,401*

0,264

0,562

0,024

Шиффовы основания.

Изопропанольная фаза

0,035*

0,265*

0,131

0,050

0,002

Диеновые конъюгаты

Изопропанольнаяфаза

Индукция ПОЛ  Fe2+

146,320*

156,900*

138,325

147,658

0,0002

Кетодиены и сопряженные триены  изопропанольнаяфаза

Индукция ПОЛ  Fe2+

518,396*

781,813*

546,156

659,132

14442,862

Серотонин

0,559*

0,875*

1,0000

0,895

0,0361

Активность ксантиноксидазы

1,835*

3,492*

0,895

1,781

0,002

*P>0,05.

                                                                                                       Таблица  8

Итоговые отклонения показателей ПОЛ и АОС в плазме крови в группах «С» и «Д», период восстановления

Показатель

Отклонение

группа Д

Отклонение

группа С

Диеновые конъюгаты,

гептановая фаза

0,123

0,0006

Кетодиены и сопряженные

Триены,  гептановая фаза

0,0686

0,0004

Шиффовы основания.

Гептановая фаза

0,002

0,002

Диеновые конъюгаты

Изопропанольная фаза

0,262

0,0011

Кетодиены и сопряженные триен

Изопропанольная фаза

0,024

0,001

Шиффовы основания.

Изопропанольная фаза

0,002

0,0015

Диеновые конъюгаты

Изопропанольная фаза. Индукция ПОЛ  Fe2+

0,0002

115,799

Кетодиены и сопряженные триены  Изопропанольная фаза

Индукция ПОЛ  Fe2+

14442,862

9574,889

Серотонин

0,0361

0,0588

Активность ксантиноксидазы

0,0018

523,366

Результаты проведенных исследований наглядно и достоверно показали возможность использование препарата  цераксона  с действующим веществом цитоколин   для профилактики и лечения  последствий ишемии ГМ и послеоперационных ишемических нарушений. Данные достоверны по 6 из 12 биохимических показателей ПОЛ и АОС. Сведения об отклонениях биохимических показателей  приведены в таблице № 7 . Введение цераксона до пережатия сонных артерий при операциях на ВСА снижает наличие продуктов окисления (распада),  что наглядно продемонстрировано результатами проведенных нами  исследований. В группе, где не проводилось введение Цитоколина, значительно увеличивались показатели продуктов распада в плазме крови. В группе с введением цитоколина показатели продуктов распада значительно ниже.  Следовательно, снижается риск развития последствий развития ишемии головного мозга и развития в дальнейшем   осложнений.

Обсуждение. Для пациентов пожилого и старческого возраста характерно  не только снижение резервных возможностей компенсаторно-регуляторных механизмов, но и возникновение адаптационно-регуляторных сдвигов, направленных на поддержание стабильного уровня  жизнеспособности. У этой группы пациентов  развиваются изменения, лимитирующие резервы кровотока  в жизненно важных органах,  повышая риск развития ишемических и гипоксических  повреждении, прежде всего  ЦНС, которая ведет к нарушению когнитивных функций. Любая операция расстраивает в определенной степени физиологически процессы в организме и представляет собой определенный риск развития  ранних и поздних  осложнений.  В процессе операции происходит  качественная перестройка биохимических систем, обеспечивающих выживание организма. Реоксигенация  головного мозга после реконструкции сонных артерий у пациентов  старше 70 лет  связана с нарушением гемостаза и включением  механизмов повреждения и восстановления дисбаланса  различных форм метаболитов.

       Сопоставление результатов, полученных в группах, свидетельствует о снижении продуктов перекисного окисления липидов в крови при операции реконструкции СА на фоне введения цитиколина в дозе 2000 мг  на раннем этапе и дальнейшем введении лекарственного препарата в дозе 1000 мг в течение 5 дней и при  удлинении реабилитационного периода между этапами операции при 2-х стороннем поражении. Динамическое наблюдение за пациентами показало уменьшение частоты возникнования и выраженности клинических проявлений гиперреперфузионного синдрома и острой ишемии  мозга на период кросклампинга  на фоне введения цитиколина и удлинение реабилитационного  периода. Хирургическое вмешательство на двух сонных артериях у пациентов старше 70 лет  при интервале между операциями менее 60 суток дезорганизует баланс биохимических процессов ПОЛ и АОС, истощая компенсаторные возможности. Пациенты   пожилого возраста менее устойчивы к повторному операционному стрессу,  их адаптационные возможности  компенсации ишемии мозга на период  кросклампинга будут  исходно меньше.

Патогенетическая  оценка   биохимических  последствий  кросклампинга позволила нам  предложить алгоритм действий и выработать  оптимальный временной интервал между операциями для уменьшения осложнений при  реконструкции контрлатеральной СА у пациентов пожилого и старческого возраста при  необходимости реконструкции двух сонных артерий при их гемодинамически значимых поражениях.

Выводы

 1.Наболее важным фактором,  влияющим на безопасность  результатов хирургического лечения на основе оценки показателей ПОЛ-АОС и биологически активных веществ (серотонин),  считаем интервал между этапами проведения  хирургического лечения. 

2. Повышение продуктов ПОЛ, истощение АОС и увеличение окислительной модификации  белков при операциях на сонных артериях (даже при отсутствии клинических проявления неврологического дефицита и снижение  насыщения кислородом клеток ГМ на 20 % на период пережатия СА) позволяет рассматривать кросклампинг как один из патогенетических механизмов развития осложнений при реконструктивных операциях на СА.  

3. Динамика показателей ПОЛ-АОС, серотонин  в группе, получавшей  цераксон  в  сравнении с контрольной группой «Д», пациенты,  которые не получали  цераксон,    свидетельствует  о снижении активности  продуктов распада ПОЛ и стабилизации показателей энергетического обмена, следовательно,  оптимальным препаратом для  проведения медикаментозной защиты головного мозга  и предупреждения  развития острой ишемии на период кросклампинга СА  и развития гиперперфузии после пуска кровотока по ВСА  является препараты  группы цитоколина – «цераксон» в суточной дозе 2 грамма   за 5 минут до кроклампинга и  в дальнейшем в течение 5 дней.

4. Стабилизация биохимических показателей ПОЛ-АОС, серотонина наступает к 60 суткам и позволяет провести хирургическое лечение на контралатеральной сонной артерии с меньшим риском осложнений, как специфических, так и неспецифических. Оптимальным безопасным интервалом между операциями на СА у пациентов старше 70 лет является 60 суток.

Рецензенты:

Зотов С.П., д.м.н., зав отделением  сосудистой хирургии  МБУЗ ГКБ № 8, г. Челябинск;

Владимирский В.В., д.м.н., зав. отд. сосудистой хирургии ОКБ № 1, г. Челябинск.


Библиографическая ссылка

Кокоришвили М.А., Алехин Д.И. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ДВУХСТОРОННЕМ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОМ СТЕНОЗЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 70 ЛЕТ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=20775 (дата обращения: 20.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074