Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Четвериков М.В. 1 Шевченко А.Н. 1 Ушакова Н.Д. 1

---

1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России

Изучено влияние селективной адсорбции эндотоксина на течение генерализованного воспаления при развитии уросепсиса у 20 онкологических больных. Больные были разделены на 2 группы – основную и контрольную. Основную группу составили 10 человек, комплекс интенсивного лечения которых был дополнен проведением экстракорпоральной гемоперфузией с использованием адсорбера с иммобилизованным полимиксином В. В контрольную группу вошли 10 больных, получавших стандартную терапию сепсиса. Тяжесть состояния у больных основной группы по шкале APACHE II − 24,2±0,9 баллов, SOFA − 11,9±2, баллов, у больных контрольной группы APACHE II − 23,7±1,5 баллов, SOFA − 12,7±3,2. Уровень активности эндотоксина по ЕАА тесту в основной группе достигал 0,61±0,12, в контрольной − 0,62±0,09. В целях оценки эффективности селективной адсорбции эндотоксина клинико-лабораторные исследования проводили до начала интенсивного лечения сепсиса (1 этап исследования) и через 24 часа после 2 процедуры (2 этап исследования) у больных основной группы и в сопоставимые сроки в контрольной группе (через 72 часа от начала интенсивного лечения сепсиса). После применения селективной адсорбции эндотоксина в основной группе ∆SOFA составила 5,6±2,1 баллов, в контрольной группе – 2,6±2,2 баллов (P<0,05), EAA в основной группе снизился до 0,36±0,10, в контрольной группе EAA существенно не изменился. Улучшение показателей метаболического статуса регистрировали у 80% больных основной, и у 50% контрольной группы. У 10 больных (100%) основной группы отмечена нормализация показателей гемодинамического профиля, в контрольной группе только у 4 из 10 больных (40%). Улучшение ментального статуса диагностировали у 4 (40%) больных основной и 2 (20%) контрольной групп. Таким образом, включение в комплекс интенсивного лечения уросепсиса у онкологических больных, гемоперфузий с Полимиксином В позволило предупредить прогрессирование септического процесса и ПОН.

Статья в формате PDF

365 KB

активность эндотоксина

адсорбция эндотоксина

эндотоксин

уросепсис

1. Хорошилов С. Е., Карпун Н. А., Ушаков И. И., Половников С. Г., Никулин А. В., Кузовлев А. Н. Хирургическая тактика и сорбция эндотоксина при острой кишечной непроходимости у больного с гемобластозом// Онкохирургия. – 2010. – № 2. – С. 59–62.

2. Blanco J. Incidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study / J. Blanco, A. Muriel-Bombín, V. Sagredo// Crit Care. – 2008. № 12. – Р. 158.

3. Cruz D. N. Early use of polymyxin B hemoperfussion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial / D. N. Cruz, M. Antonelli, R. Fumagalli// JAMA. – 2009. № 301: – P. 2445–2452.

4. Cruz D. N. North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survey on Acute Kidney injury (NEIPHROS – AKI): targeting the problem with the RIFLE Criteria / D. N. Cruz, I. Bolgan, M. A. Perazella// Сlin. JAM Soc. Nephrol. – 2007. №2 – P.418–425.

5. Hiramoto J. S. Inflammation and coagulation markers and kidney function decline: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) / J. S. Hiramoto, R. Katz, C. A. Peralta// Am. J. Kidney Dis. – 2012. Vol. 60, № 2. – P. 225–232.

6. Кlein D. Clinical assessment does not predict endotoxemia in septic shock / D. Кlein, G. Monti, O. Botirroli// Critical Care Med. – 2009. № 37 – P. 344–356.

7. Levy M. M. The Surviving Sepsys Campayign: results of an international guidelince-based performance improvement program targeting severe sepsis / M. M. Levy, R. P. Dellinger, S. R. Townsend, W. T. Linde-Zwirble// Intensive Care Med – 2010. № 36. – P. 222 – 231.

8. Vincent J. L. International study of prevalence and outcomes of infection in ICU / J. L. Vincent, J. Rello, J. Marshal// JAMA. – 2009. № 302. – Р. 2323–2329.

9. Ушакова Н. Д., Шевченко А. Н., Четвериков М. В., Златник Е. Ю., Зыкова Т. А. Результаты применения селективной адсорбции эндотоксина при сепсисе у онкологических больных// Общая реаниматология. − 2014. − №6. – С. 32–38.

Проблема гнойной инфекции и сепсиса актуальна в хирургической практике. По данным разных авторов у больных тяжёлым сепсисом уровень летальности составляет более 30%, а при развитии септического шока – 50% [1,7]. По данным исследования EPIC-II заболеваемость больных инфекционными осложнениями мочевых путей составляет 31,4% от всех клинических форм данного заболевания [8]. За последние десятилетия летальность при грамотрицательном сепсисе возросла в 2 раза в сравнении с грамположительным сепсисом [2].

В настоящее время в лечении сепсиса активно используются сорбционные методики, основанные на селективном удалении основного триггера септического каскада – эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов. В 2012 году в Европе были опубликованы результаты исследований по применению селективной адсорбции эндотоксина при тяжелом сепсисе и септическом шоке указывающие на то, что применение данного метода экстракорпоральной детоксикации приводит к уменьшению уровня 28-дневной смертности на 25% в сравнении с больными, получавшими стандартное лечение [3].

Цель исследования

Изучение влияния селективной адсорбции эндотоксина с использованием картриджа TORAYMYXIN-20R на течение септического процесса у онкологических больных, послеоперационный период которых осложнился развитием уросепсиса.

Материал и методы

В исследование вошло 20 онкологических больных, послеоперационный период которых осложнился развитием уросепсиса. Все больные были разделены на 2 группы – основную и контрольную. Основную группу составили 10 человек, комплекс интенсивного лечения которых был дополнен проведением экстракорпоральной гемоперфузией с использованием адсорбера с иммобилизованным полимиксином В. В контрольную группу вошли 10 больных, получавших стандартную терапию сепсиса в соответствие с международными рекомендациями EAU (European Association of Urology) в редакции 2012 года.

Группы больных по полу, возрасту, наличию сопутствующих соматических заболеваний, локализации онкологического процесса, объему и характеру выполненных хирургических вмешательств были однородны, тяжести течения септического процесса были однородны.

Средний возраст больных в группах исследования составил 60,3±7,6 года. У 19 человек (95%) были выявлены клинически значимые сопутствующие заболевания. В обеих группах исследования преобладали больные III стадией онкологического процесса – 15 из 20 человек (75%).

Всем больным были выполнены обширные хирургические вмешательства. В 5 (25%) случаях – цистпростатвезикулэктомия с различными вариантами кишечной пластики, в 4 (20%) – чрезбрюшинная резекция мочевого пузыря с пересадкой одного из мочеточников in situ, в 6 (30%)– нефрадреналэктомия с лимфаденэктомией, в 5 (25%) – радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией. Таким образом, у всех исследуемых больных исходно выявлены факторы высокого риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: преобладание лиц пожилого возраста, III стадия онкологического процесса; наличие клинически значимых сопутствующих соматических заболеваний; проведение обширных травматичных и длительных по времени хирургических вмешательств.

В целях оценки эффективности селективной адсорбции эндотоксина клинико-лабораторные исследования проводили до начала интенсивного лечения сепсиса (1 этап исследования) и через 24 часа после 2 процедуры (2 этап исследования) у больных основной группы и в сопоставимые сроки в контрольной группе (через 72 часа от начала интенсивного лечения сепсиса).

У всех больных в исходном состоянии был диагностирован комплекс симптомов, характеризующий развитие генерализованного воспаления: более 3 признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) при наличии источника инфекции. Стойкую гипертермию 39,1±0,6°С наблюдали у всех 20 больных обеих групп исследования. Лейкоцитоз составлял 18,9х109±6,4х109 при сдвиге лейкоцитарной формулы вплоть до миелоцитов и нейтрофилезе 86,44±3,78%. У всех больных наблюдали тахикардию до 112,67±12,11 уд./мин. У 19 (95%) больных диагностировали развитие тяжелого сепсиса. Степень тяжести критического состояния у исследуемых больных по шкале APACHE II варьировала в диапазоне от 20 до 26 баллов, по шкале SOFA – от 8 до 16 баллов. Во всех случаях наблюдали развитие почечной дисфункции (National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification, 2002).

Распределение больных в группах исследования по стадиям развития острого повреждения почек по шкале RIFLE представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных в основной (Ads G) и контрольной (Ref G) группах исследования по стадиям развития ОПП (RIFLE) (исходный статус)

Развитие ОПП сопровождалось повышением уровня креатинина крови>175 мкмоль/л и/или снижением темпа почасового диуреза<30 мл/час. Одновременно у этих больных отмечали статистически значимое повышение относительно здоровых людей концентрации IL-18 крови, что в настоящее время рассматривают в качестве специфичного маркера развития острого почечного повреждения [4, 5] (таблица 1).

Таблица 1

Показатели почечной дисфункции (M+m) у больных основной и контрольной

групп исследования (исходный статус)

Примечание: * – P<0,05 в сравнении со здоровыми людьми

Микробиологическое подтверждение сепсиса получено в 17 из 20 (85%) наблюдений (у 8 больных основной и у 9 больных контрольной группы). При этом были идентифицированы как грамотрицательные, так и грамположительные микроорганизмы (рисунок 2).

Рис. 2. Данные микробиологического исследования у больных основной (Ads G) и контрольной (Ref G) групп исследования (исходный статус)

Как видно на рисунке 2, грамотрицательная инфекция преимущественно была представлена Pseudomonas aerugenosa. и Escherichia coli. В исходе существенная разница между двумя группами отсутствовала. У 16 больных (80%) диагностировали инфекционный процесс смешанной этиологии.

Анализ исходных результатов ЕАА-теста показал, что активность эндотоксина в исследуемых группах больных составляла 0,75±0,31, что предполагало наличие грамотрицательной этиологии септического процесса.

Полученные результаты и их обсуждение

После включения в комплексе интенсивного лечения уросепсиса у онкологических больных гемоперфузий с полимиксином В получены следующие результаты.

У всех 10 больных основной группы отмечен выраженный регресс признаков ССВО, тогда как у больных контрольной группы аналогичные результаты в сопоставимые сроки исследования были достигнуты только в 4 из 10 случаев (40%).

Анализ динамики основных признаков ССВО у больных исследуемых групп свидетельствует, что в основной группе больных через 24 часа после завершения 2 процедуры селективной адсорбции эндотоксина регистрировали купирование стойкого суточного фебрилитета от 38,7+0,3°С до 37,4+0,4°С, наблюдали регресс степени выраженности лейкоцитоза и нейтрофилеза от 27,5+10,4 до 9,5+2,9 х109/л и от 88,3+3,7 до 75,5+3,1% (р<0,05). У больных контрольной группы в сопоставимые сроки статистически значимых изменений показателей ССВО не наблюдали. В основной группе через 72 часа от начала проведения интенсивного лечения сепсиса ∆ SOFA составляла 5,6+2,1 баллов (от 11,9+2,6 баллов до 6,3+2,4 баллов, p>0,05), тогда как в контрольной эти показатели составили 2,6+2,2 балла (от 12,7+3,2 баллов до 10,0+2,7 баллов, p>0,05). Динамика показателей почечных функций в группах исследования представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика показателей почечных функций (M+m) у больных основной и контрольной групп

Примечание: * - p<0,05 в сравнении с исходными показателями

Наряду с ОПП у больных обеих групп регистрировали нарушение: метаболизма (у 19 из 20 больных), гемодинамического профиля (у 15 из 20 больных), развитие печёночной дисфункции (у 5 из 20 больных, нарушение ментального статуса (у 8 из 20 больных).

После завершения 2 процедуры экстракорпорального удаления эндотоксина улучшение показателей метаболического статуса в основной группе регистрировали у 8 из 10 больных (80%) с исходно выявленными нарушениями, тогда как в контрольной группе такие результаты были диагностированы только у 5 из 10 больных (50%). После применения гемоперфузии с полимиксином В у всех 10 больных (100%) отмечена нормализация показателей гемодинамического профиля, тогда как в контрольной группе схожие результаты регистрировали только у 4 из 10 больных (40%). Улучшение ментального статуса диагностировали у 4 (40%) больных основной и 2 (20%) контрольной групп.

В основной группе активность эндотоксина снизилась от 0,61±0,12 до 0,36±0,10 (р<0,05), в контрольной группе значения этого показателя существенных изменений не претерпевали.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Statistica 6.0» с вычислением критерия достоверности Стъюдента (t). Достоверным считалось различие при p<0,05.

Заключение

Таким образом, представленные выше результаты исследования свидетельствуют о положительном влиянии гемоперфузии с полимиксином В на характер течения септического процесса, что способствует регрессу и блокированию патогенетических механизмов прогрессирования системных и органных нарушений. Это согласуется с данными других проведенных нами исследований [9].

Рецензенты:

Николаева Н.В., д.м.н., врач-онколог отделения онкогематологии ФГБУ «РНИОИ», Ростов-на-Дону;

Каймакчи О.Ю., д.б.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка