Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

СЕЛЕКТИВНАЯ АДСОРБЦИЯ ЭНДОТОКСИНА ПРИ УРОCЕПСИСЕ

Четвериков М.В. 1 Шевченко А.Н. 1 Ушакова Н.Д. 1
1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России
Изучено влияние селективной адсорбции эндотоксина на течение генерализованного воспаления при развитии уросепсиса у 20 онкологических больных. Больные были разделены на 2 группы – основную и контрольную. Основную группу составили 10 человек, комплекс интенсивного лечения которых был дополнен проведением экстракорпоральной гемоперфузией с использованием адсорбера с иммобилизованным полимиксином В. В контрольную группу вошли 10 больных, получавших стандартную терапию сепсиса. Тяжесть состояния у больных основной группы по шкале APACHE II − 24,2±0,9 баллов, SOFA − 11,9±2, баллов, у больных контрольной группы APACHE II − 23,7±1,5 баллов, SOFA − 12,7±3,2. Уровень активности эндотоксина по ЕАА тесту в основной группе достигал 0,61±0,12, в контрольной − 0,62±0,09. В целях оценки эффективности селективной адсорбции эндотоксина клинико-лабораторные исследования проводили до начала интенсивного лечения сепсиса (1 этап исследования) и через 24 часа после 2 процедуры (2 этап исследования) у больных основной группы и в сопоставимые сроки в контрольной группе (через 72 часа от начала интенсивного лечения сепсиса). После применения селективной адсорбции эндотоксина в основной группе ∆SOFA составила 5,6±2,1 баллов, в контрольной группе – 2,6±2,2 баллов (P<0,05), EAA в основной группе снизился до 0,36±0,10, в контрольной группе EAA существенно не изменился. Улучшение показателей метаболического статуса регистрировали у 80% больных основной, и у 50% контрольной группы. У 10 больных (100%) основной группы отмечена нормализация показателей гемодинамического профиля, в контрольной группе только у 4 из 10 больных (40%). Улучшение ментального статуса диагностировали у 4 (40%) больных основной и 2 (20%) контрольной групп. Таким образом, включение в комплекс интенсивного лечения уросепсиса у онкологических больных, гемоперфузий с Полимиксином В позволило предупредить прогрессирование септического процесса и ПОН.
активность эндотоксина
адсорбция эндотоксина
эндотоксин
уросепсис
1. Хорошилов С. Е., Карпун Н. А., Ушаков И. И., Половников С. Г., Никулин А. В., Кузовлев А. Н. Хирургическая тактика и сорбция эндотоксина при острой кишечной непроходимости у больного с гемобластозом// Онкохирургия. – 2010. – № 2. – С. 59–62.
2. Blanco J. Incidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study / J. Blanco, A. Muriel-Bombín, V. Sagredo// Crit Care. – 2008. № 12. – Р. 158.
3. Cruz D. N. Early use of polymyxin B hemoperfussion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial / D. N. Cruz, M. Antonelli, R. Fumagalli// JAMA. – 2009. № 301: – P. 2445–2452.
4. Cruz D. N. North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survey on Acute Kidney injury (NEIPHROS – AKI): targeting the problem with the RIFLE Criteria / D. N. Cruz, I. Bolgan, M. A. Perazella// Сlin. JAM Soc. Nephrol. – 2007. №2 – P.418–425.
5. Hiramoto J. S. Inflammation and coagulation markers and kidney function decline: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) / J. S. Hiramoto, R. Katz, C. A. Peralta// Am. J. Kidney Dis. – 2012. Vol. 60, № 2. – P. 225–232.
6. Кlein D. Clinical assessment does not predict endotoxemia in septic shock / D. Кlein, G. Monti, O. Botirroli// Critical Care Med. – 2009. № 37 – P. 344–356.
7. Levy M. M. The Surviving Sepsys Campayign: results of an international guidelince-based performance improvement program targeting severe sepsis / M. M. Levy, R. P. Dellinger, S. R. Townsend, W. T. Linde-Zwirble// Intensive Care Med – 2010. № 36. – P. 222 – 231.
8. Vincent J. L. International study of prevalence and outcomes of infection in ICU / J. L. Vincent, J. Rello, J. Marshal// JAMA. – 2009. № 302. – Р. 2323–2329.
9. Ушакова Н. Д., Шевченко А. Н., Четвериков М. В., Златник Е. Ю., Зыкова Т. А. Результаты применения селективной адсорбции эндотоксина при сепсисе у онкологических больных// Общая реаниматология. − 2014. − №6. – С. 32–38.

Проблема гнойной инфекции и сепсиса актуальна в хирургической практике. По данным разных авторов у больных тяжёлым сепсисом уровень летальности составляет более 30%, а при развитии септического шока – 50% [1,7]. По данным исследования EPIC-II заболеваемость больных инфекционными осложнениями мочевых путей составляет 31,4% от всех клинических форм данного заболевания [8]. За последние десятилетия летальность при грамотрицательном сепсисе возросла в 2 раза в сравнении с грамположительным сепсисом [2].

В настоящее время в лечении сепсиса активно используются сорбционные методики, основанные на селективном удалении основного триггера септического каскада – эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов. В 2012 году в Европе были опубликованы результаты исследований по применению селективной адсорбции эндотоксина при тяжелом сепсисе и септическом шоке указывающие на то, что применение данного метода экстракорпоральной детоксикации приводит к уменьшению уровня 28-дневной смертности на 25% в сравнении с больными, получавшими стандартное лечение [3].

Цель исследования

Изучение влияния селективной адсорбции эндотоксина с использованием картриджа TORAYMYXIN-20R на течение септического процесса у онкологических больных, послеоперационный период которых осложнился развитием уросепсиса.

Материал и методы

В исследование вошло 20 онкологических больных, послеоперационный период которых осложнился развитием уросепсиса. Все больные были разделены на 2 группы – основную и контрольную. Основную группу составили 10 человек, комплекс интенсивного лечения которых был дополнен проведением экстракорпоральной гемоперфузией с использованием адсорбера с иммобилизованным полимиксином В. В контрольную группу вошли 10 больных, получавших стандартную терапию сепсиса в соответствие с международными рекомендациями EAU (European Association of Urology) в редакции 2012 года.

Группы больных по полу, возрасту, наличию сопутствующих соматических заболеваний, локализации онкологического процесса, объему и характеру выполненных хирургических вмешательств были однородны, тяжести течения септического процесса были однородны.

Средний возраст больных в группах исследования составил 60,3±7,6 года. У 19 человек (95%) были выявлены клинически значимые сопутствующие заболевания. В обеих группах исследования преобладали больные III стадией онкологического процесса – 15 из 20 человек (75%).

Всем больным были выполнены обширные хирургические вмешательства. В 5 (25%) случаях – цистпростатвезикулэктомия с различными вариантами кишечной пластики, в 4 (20%) – чрезбрюшинная резекция мочевого пузыря с пересадкой одного из мочеточников in situ, в 6 (30%)– нефрадреналэктомия с лимфаденэктомией, в 5 (25%) – радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией. Таким образом, у всех исследуемых больных исходно выявлены факторы высокого риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: преобладание лиц пожилого возраста, III стадия онкологического процесса; наличие клинически значимых сопутствующих соматических заболеваний; проведение обширных травматичных и длительных по времени хирургических вмешательств.

В целях оценки эффективности селективной адсорбции эндотоксина клинико-лабораторные исследования проводили до начала интенсивного лечения сепсиса (1 этап исследования) и через 24 часа после 2 процедуры (2 этап исследования) у больных основной группы и в сопоставимые сроки в контрольной группе (через 72 часа от начала интенсивного лечения сепсиса).

У всех больных в исходном состоянии был диагностирован комплекс симптомов, характеризующий развитие генерализованного воспаления: более 3 признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) при наличии источника инфекции. Стойкую гипертермию 39,1±0,6°С наблюдали у всех 20 больных обеих групп исследования. Лейкоцитоз составлял 18,9х109±6,4х109 при сдвиге лейкоцитарной формулы вплоть до миелоцитов и нейтрофилезе 86,44±3,78%. У всех больных наблюдали тахикардию до 112,67±12,11 уд./мин. У 19 (95%) больных диагностировали развитие тяжелого сепсиса. Степень тяжести критического состояния у исследуемых больных по шкале APACHE II варьировала в диапазоне от 20 до 26 баллов, по шкале SOFA – от 8 до 16 баллов. Во всех случаях наблюдали развитие почечной дисфункции (National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification, 2002).

Распределение больных в группах исследования по стадиям развития острого повреждения почек по шкале RIFLE представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных в основной (Ads G) и контрольной (Ref G) группах исследования по стадиям развития ОПП (RIFLE) (исходный статус)

Развитие ОПП сопровождалось повышением уровня креатинина крови>175 мкмоль/л и/или снижением темпа почасового диуреза<30 мл/час. Одновременно у этих больных отмечали статистически значимое повышение относительно здоровых людей концентрации IL-18 крови, что в настоящее время рассматривают в качестве специфичного маркера развития острого почечного повреждения [4, 5] (таблица 1).

Таблица 1

Показатели почечной дисфункции (M+m) у больных основной и контрольной

групп исследования (исходный статус)

Показатель

Группы исследования

Здоровые люди (n=10)

Основная (n=10)

Контрольная (n=10)

Креатинин крови, мкмоль/л, встречаемость (абс.)

138±12,1

386,9±144,3*

(10/10)

365,7±173,1*

(10/10)

Диурез, мл/час, встречаемость (абс.)

78,4±6,2

25,6±6,9*

(9/10)

29,7±7,2*

(9/10)

Сроки развития, часы

-

14,6±7,3

13,1±4,5

IL-18, пг/мл

4,7±0,84

536,7±88,9*

502,3±67,5*

Показания к заместительной почечной терапии (абс.)

 

-

 

(5/10)

 

(6/10)

Примечание: * – P<0,05 в сравнении со здоровыми людьми

Микробиологическое подтверждение сепсиса получено в 17 из 20 (85%) наблюдений (у 8 больных основной и у 9 больных контрольной группы). При этом были идентифицированы как грамотрицательные, так и грамположительные микроорганизмы (рисунок 2).

Рис. 2. Данные микробиологического исследования у больных основной (Ads G) и контрольной (Ref G) групп исследования (исходный статус)

Как видно на рисунке 2, грамотрицательная инфекция преимущественно была представлена Pseudomonas aerugenosa. и Escherichia coli. В исходе существенная разница между двумя группами отсутствовала. У 16 больных (80%) диагностировали инфекционный процесс смешанной этиологии.

Анализ исходных результатов ЕАА-теста показал, что активность эндотоксина в исследуемых группах больных составляла 0,75±0,31, что предполагало наличие грамотрицательной этиологии септического процесса.

Полученные результаты и их обсуждение

После включения в комплексе интенсивного лечения уросепсиса у онкологических больных гемоперфузий с полимиксином В получены следующие результаты.

У всех 10 больных основной группы отмечен выраженный регресс признаков ССВО, тогда как у больных контрольной группы аналогичные результаты в сопоставимые сроки исследования были достигнуты только в 4 из 10 случаев (40%).

Анализ динамики основных признаков ССВО у больных исследуемых групп свидетельствует, что в основной группе больных через 24 часа после завершения 2 процедуры селективной адсорбции эндотоксина регистрировали купирование стойкого суточного фебрилитета от 38,7+0,3°С до 37,4+0,4°С, наблюдали регресс степени выраженности лейкоцитоза и нейтрофилеза от 27,5+10,4 до 9,5+2,9 х109/л и от 88,3+3,7 до 75,5+3,1% (р<0,05). У больных контрольной группы в сопоставимые сроки статистически значимых изменений показателей ССВО не наблюдали. В основной группе через 72 часа от начала проведения интенсивного лечения сепсиса ∆ SOFA составляла 5,6+2,1 баллов (от 11,9+2,6 баллов до 6,3+2,4 баллов, p>0,05), тогда как в контрольной эти показатели составили 2,6+2,2 балла (от 12,7+3,2 баллов до 10,0+2,7 баллов, p>0,05). Динамика показателей почечных функций в группах исследования представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика показателей почечных функций (M+m) у больных основной и контрольной групп

Показатель

Этапы исследования

Группы исследования

Основная (n=10)

Контрольная (n=10)

 

Креатинин, мкмоль/мл

1

386,9±144,3

365,7±171

2

246±21,8*

476±95,3

Темп диуреза, мл/час

1

25,6±6,9

29,7±7,2

2

76,4±5,2*

29,4±5,7

IL-18, пг/мл

1

536,7±88,9

502,3±67,5

2

221,1±67,1*

324,1±88,7

Показания к заместительной почечной терапии (абс.)

1

 

 

(1/10)

 

(4/10)

2

Примечание: * - p<0,05 в сравнении с исходными показателями

Наряду с ОПП у больных обеих групп регистрировали нарушение: метаболизма (у 19 из 20 больных), гемодинамического профиля (у 15 из 20 больных), развитие печёночной дисфункции (у 5 из 20 больных, нарушение ментального статуса (у 8 из 20 больных).

После завершения 2 процедуры экстракорпорального удаления эндотоксина улучшение показателей метаболического статуса в основной группе регистрировали у 8 из 10 больных (80%) с исходно выявленными нарушениями, тогда как в контрольной группе такие результаты были диагностированы только у 5 из 10 больных (50%). После применения гемоперфузии с полимиксином В у всех 10 больных (100%) отмечена нормализация показателей гемодинамического профиля, тогда как в контрольной группе схожие результаты регистрировали только у 4 из 10 больных (40%). Улучшение ментального статуса диагностировали у 4 (40%) больных основной и 2 (20%) контрольной групп.

В основной группе активность эндотоксина снизилась от 0,61±0,12 до 0,36±0,10 (р<0,05), в контрольной группе значения этого показателя существенных изменений не претерпевали.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Statistica 6.0» с вычислением критерия достоверности Стъюдента (t). Достоверным считалось различие при p<0,05.

Заключение

Таким образом, представленные выше результаты исследования свидетельствуют о положительном влиянии гемоперфузии с полимиксином В на характер течения септического процесса, что способствует регрессу и блокированию патогенетических механизмов прогрессирования системных и органных нарушений. Это согласуется с данными других проведенных нами исследований [9].

Рецензенты:

Николаева Н.В., д.м.н., врач-онколог отделения онкогематологии ФГБУ «РНИОИ», Ростов-на-Дону;

Каймакчи О.Ю., д.б.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Четвериков М.В., Шевченко А.Н., Ушакова Н.Д. СЕЛЕКТИВНАЯ АДСОРБЦИЯ ЭНДОТОКСИНА ПРИ УРОCЕПСИСЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=20766 (дата обращения: 21.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074