Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ АВТОМОБИЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ОТДАЛЁННОМ ПЕРИОДАХ

Кайсаров И.Г. 1 Калинина Е.Ю. 1 Якубова Т.М. 2
1 ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ГБУЗ СОДС "Юность"
Оценивая последствия легкой черепно-мозговой травмы автомобильного происхождения в промежуточном и отдаленном периодах у детей исследовались 84 потерпевших. После получения согласия родителей на участие в исследование было проведено квалифицированное неврологическое обследование детей через 2,5-6 месяцев после дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Подавляющее большинство из них (40 человек – 80%) было обследовано через 3,5-4 месяца после травмы, 4 ребенка – через 3 месяца и по 3 ребенка – через 5-6 месяцев и через 2,5 месяца и 2 месяца 3 недели. Интервьюирование в отдаленном периоде после автомобильной травмы удалось провести в 34 случаях. Полученные данные свидетельствовали о наличии случаев как полного выздоровления, так и стойких остаточных явлений травматического процесса. Непрерывное течение неврологического процесса отмечалось сравнительно редко (13 детей – 26%), у некоторых оно имело прогредиентный характер. Почти у половины детей с непрерывным течением (6 из 13) была отмечена положительная динамика процесса в стационаре. У большинства имел место выраженный светлый период (36 детей – 72%), длившийся 2-3 недели у 19 (38%), один месяц – у 14 (28%) и 1,5 месяца – у 3 (6%). Полученные данные свидетельствуют, что при проведении первичной судмедэкспертизы у детей в ранние сроки после ЛЧМТ ошибки эксперта неизбежны, следовательно необходимо более тщательно подходить к установлению вреда здоровья у таких пострадавших.
обоснованность
неврологическая патология
дети
судебно-медицинская экспертиза
сотрясение головного мозга
1. Алексеенко Ю.В. Структура клинических проявлений и минимальные диагностические критерии легких черепно-мозговых повреждений // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2002. - Т.1, № 1. - С.90-95.
2. Артарян А.А., Иова А.С., Гармашов Ю.А., Банин А.В. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме /Под ред. А.Н. Коновалова и др. - М., 2001. - Т. 2. - С. 603-648.
3. Ермолаев Ю.Ф., Петров С.И., Джумабаев А.Х., Середа Э.В. Опыт консервативного и хирургического лечения травматических внутричерепных кровоизлияний // Мат. ІІІ съезда нейрохирургов России. – СПб., 2002. – С.22-23.
4. Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В. Черепно-мозговая травма: Руководство для врачей неспециализированных стационаров. – СПб.: СпецЛит, 2002. - 271 с.
5. Филимонов Б.А., Качков И.А., Амчиславский В.Г. Региональная нейротравматологическая служба: критический анализ, перспективы улучшения качества диагностической и лечебной помощи при тяжелой черепно-мозговой травме // Мат. II съезда нейрохир. РФ. - Н.Новгород, 1998. - С. 18.
Среди пострадавших с черепно-мозговой травмой при ДТП значительную долю составляют дети (Артарян А.А. с соавт., 2001; Кондаков Е.Н. с соавт., 2002). При оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью, судебный медик часто делает заключение только по данным медицинских документов, в которых лишь отражен острый период травмы, а учет возможных поздних проявлений травмы при этом совершенно не учитывается, несмотря на ряд соответствующих сообщений в литературе. Б.А. Филимонов с соавт. (1998) указывают, что при СМЭ вопрос об исходе ЧМТ может решаться не ранее чем через три месяца после ее получения. Правильное представление о тяжести ЧМТ у ребенка зачастую можно получить только в отдаленном периоде (Алексеенко Ю.В., 2002; Ермолаев Ю.Ф. с соавт., 2002).

Целью настоящей работы было изучение последствий ЛЧМТ автомобильного происхождения в промежуточном и отдаленном периодах у детей.

В исследование включено 84 потерпевших, проходивших ранее первичную судмедэкспертизу (СМЭ) в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и кафедры судебной медицины и правоведения ГОУ ВПО ОРгМА после автомобильной травмы с диагнозом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) сотрясение головного мозга (СГМ). В поздней фазе промежуточного периода (условно обозначенной поздним периодом), после ЛЧМТ было обследовано 50 детей, отобранных путем рандомизации среди направленных на первичную СМЭ в 2012-2014 гг. После получения согласия родителей на участие в исследование было проведено квалифицированное неврологическое обследование этой когорты детей через 2,5-6 месяцев после дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Подавляющее большинство из них (40 человек - 80%) было обследовано через 3,5-4 месяца после травмы, 4 ребенка - через 3 месяца и по 3 ребенка - через 5-6 месяцев и через 2,5 месяца и 2 месяца 3 недели. У этих детей также изучались анамнез и преморбидный статус ЦНС, неврологическая симптоматика острого периода и течение промежуточного периода. В анамнезе обращалось внимание на наличие наследственной и перинатальной отягощенности, перенесенных неврологических и соматических заболеваний, имевшихся ранее черепно-мозговых травм.

Интервьюирование в отдаленном периоде после автомобильной травмы удалось провести только в 34 случаях. Многие за истекшее время переменили место жительства, некоторые отказались от контакта. В исследование включены только те случаи, в которых имелись достаточно конкретные сведения. Полученные данные свидетельствовали о наличии случаев, как полного выздоровления, так и стойких остаточных явлений травматического процесса. Мы провели сравнение в тех и других случаях течения острого периода после травмы по данным нашего анализа первичных судмедэкспертиз.

Возраст детей, включенных в исследование, варьировал от 4 месяцев до 14 лет и в среднем составил 8,9+3,7г.

Результаты исследования и их обсуждение

Неврологическое обследование потерпевших в позднем периоде выявило наличие последствий СГМ у подавляющего большинства (48 из 50 потерпевших - 96%) вне зависимости от течения острого периода, в том числе у всех 28 с обоснованным диагнозом (имевших 5-13 симптомов), у 6 из 7 с подозрением на СГМ (при наличии 4 симптомов) и у 14 из 15 с сомнительным диагнозом (0-3 симптома) у 12 из этих 15 первичная судмедэкспертиза сняла диагноз СГМ. (таблица 1).

Таблица 1

Последствия сотрясения головного мозга в позднем периоде у потерпевших с разной клинической картиной в остром периоде

Острый период

Поздний период

 

Неврологические синдромы

Неврологические симптомы

Выздоровление

Обоснованный диагноз СГМ

n=28

26 (92,8%)

2 (7,14%)

-

Подозрение на СГМ

n=7

6 (85,8%)

-

1 (14,3%)

Сомнительный

n=15

14 (93,2%)

-

1 (6,7%)

Проявления травмы у обследованных 50 потерпевших в остром периоде варьировали от полной стертости клинической картины до ее разнообразия. Так, у 15 потерпевших диагноз СГМ не был обоснован: у 7 при первичной СМЭ на основании данных ЛПУ не было указано ни одного конкретного симптома, а у 8 - 1-3 симптома; у 7 отмечено 4 симптома, вызывающих подозрение на СГМ, и у 28, имевших 5-13 симптомов, диагноз был обоснован.

Из 2 детей, не имеющих в позднем периоде жалоб и объективных клинических признаков нарушения неврологического статуса, один поправился сразу после острого периода, в котором отмечалось 4 симптома СГМ; у второго, имевшего в этом периоде 3 симптома, после улучшения и светлого периода снова возникли неврологические симптомы, потребовавшие длительного амбулаторного лечения, но через 3,5 месяца он был здоров.

Таким образом, у всех 15 детей с необоснованным диагнозом СГМ, в том числе у 7, не имевших в остром периоде ни одного конкретного неврологического симптома, дальнейшее наблюдение выявило в позднем периоде последствия СГМ и тем самым подтвердило этот диагноз, как и у 6 из 7 пострадавших с подозрением на СГМ. В то же время первичная СМЭ сняла диагноз 12 из 15 детей с необоснованным диагнозом.

Длительное течение травматического процесса у некоторых обследованных ассоциируется с анамнезом, особенности которого не фигурируют в заключениях эксперта. Из 15 потерпевших с необоснованным СГМ у 8 имелось отягощение преморбидного статуса и/или наследственности, и у 6 эти факторы, согласно полученным данным, оказали влияние на течение травматической болезни.

Непрерывное течение неврологического процесса отмечалось сравнительно редко (13 детей - 26%), у некоторых оно имело прогредиентный характер. Почти у половины детей с непрерывным течением (6 из 13) была отмечена положительная динамика процесса в стационаре. У большинства имел место выраженный светлый период (36 детей - 72%), длившийся 2-3 недели у 19 (38%), один месяц - у 14 (28%) и 1,5 месяца - у 3 (6%). Как сказано выше, только у одного ребенка выздоровление наступило сразу после выписки из стационара.

У большинства детей (45 - 90%) последствия ЛЧМТ проявлялись общемозговыми и очаговыми симптомами, а у 3 (6%) - только общемозговыми. При этом типичные для позднего периода СГМ неврологические синдромы имели место у 46; из них у 30 (60%) было по 1 синдрому, у 15 (30%) - по 2 и у одного (2%) даже 3 синдрома. У одного ребенка были диагностированы неврозоподобные тики и пароксизмальные нарушения сна и у одного - легкие последствия ЧМТ.

Самым частым у потерпевших был цереброастенический синдром - 29 больных (58%), астеноневротический был у 9 (18%), синдром ликвординамических нарушений и гипертензионный имели по 8 детей (по 16%), невротический - 7 детей (14%), астенический и синдром гиперподвижности и дефицита внимания - по 1 ребенку (по 2%).

Полученные данные позволяют считать, что у многих детей после ЛЧМТ нарушение здоровья длится более трех недель, которые характерны для ЛВЗ, и что положительная динамика в остром периоде не является показателем выздоровления.

Преждевременное заключение судмедэксперта неизбежно может приводить к ошибкам в двух случаях: при снятии диагноза СГМ в связи с недостаточным количеством характерных симптомов в раннем периоде и при установлении степени вреда здоровью заранее, когда еще невозможно предвидеть течение травматического процесса и исход травмы не определен.

Личное интервьюирование 34 детей и/или их родителей спустя 2-4 года после автомобильной травмы выявило в 19 случаях (56%) остаточные явления и в 15 (44%) полное выздоровление. Остаточные явления у всех проявлялись головными болями, у большинства - головокружением, повышенной утомляемостью, слабостью, сонливостью, ухудшением памяти, метеозависимостью. Были также указания на гипертензию, плохую переносимость физической нагрузки, тошноту и рвоту, в одном случае - на снижение зрения, в одном - на появление дневного диуреза при наличии ранее только ночного. Все настаивали на связи указанных изменений с ДТП. Некоторые периодически лечились у невролога, состояли на учете, один ребенок наблюдался нейрохирургом.

При сравнении в двух группах особенностей течения острого периода после травмы (по данным нашего анализа первичной СМЭ) оказалось, что остаточные явления сохранялись в отдаленном периоде несколько чаще при выраженной исходной клинической картине (таблица 2).

Таблица 2

Количество симптомов сотрясения головного мозга у потерпевшего в остром периоде при различном состоянии в отдаленном периоде

Острый период

(количество

симптомов у ребенка)

Отдаленный период (количество случаев)

Полное выздоровление

n=15

Наличие остаточных явлений n=19

0

2

-

2

1

1

3

1

-

4

2

4

5

5

3

6

2

4

7

2

2

8

-

2

9

-

-

10

-

2

11

-

-

12

-

1

Так, количество симптомов СГМ после травмы у выздоровевших колебалось от 0 до 7 и составило в среднем 4,27 симптома на 1 случай, а при наличии остаточных явлений - 6,26 симптома на случай с колебаниями в пределах 2-12 симптомов. В этой группе только в одном случае количество симптомов не позволило обосновать СГМ, а у подавляющего большинства (14 из 19) диагноз был обоснован наличием 5 и более симптомов, в том числе в 5 случаях их было 8-12. Такого количества симптомов не отмечалось ни у одного ребенка в группе выздоровевших, в которой диагноз СГМ был обоснован несколько реже (9 случаев из 15).

Полученные результаты позволяют считать, что остаточные явления при ЛЧМТ у детей могут иногда проявляться в отдаленном периоде и при регистрации небольшого количества симптомов в остром периоде, но вероятность их риска возрастает при исходно большом количестве симптомов СГМ (8-12), а также при наличии симптомов нарушения координации, вегетативных и относительно редко встречающихся общемозговых и церебральноочаговых симптомов. Такие потерпевшие требуют более тщательного обследования в остром периоде и достаточно длительного наблюдения.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют, что при проведении первичной судмедэкспертизы у детей в ранние сроки после ЛЧМТ ошибки эксперта неизбежны в двух случаях: при снятии диагноза СГМ в связи со стертой клинической картиной в остром и начале подострого периода и при установлении легкой степени вреда здоровью потерпевшим с обоснованным сотрясением головного мозга заранее, когда исход травмы еще не ясен.

При необоснованном сотрясении головного мозга диагноз лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) допустимо снимать минимум спустя 1,5-2 месяца после травмы, т.е. по истечении максимального светлого периода, в который еще может наступить истощение компенсации и проявление неврологической патологии.

При обоснованном СГМ устанавливать легкую степень вреда здоровью допустимо только при полном отсутствии субъективной и объективной неврологической симптоматики и не ранее истечения срока возможного светлого периода. В остальных случаях легкая степень вреда здоровью еще сомнительна; необходимо дальнейшее наблюдение, продолжение реабилитационных мероприятий и тщательное неврологическое обследование для решения вопроса о вреде здоровью средней тяжести через 3-4 месяца после травмы.

Рецензенты:

Железнов Л.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО Оренбургский Государственный Медицинский Университет, г. Оренбург;

Левошко Л.И., д.м.н., профессор кафедры неврологии, медицинской генетики ГБОУ ВПО Оренбургский Государственный Медицинский Университет, г. Оренбург.


Библиографическая ссылка

Кайсаров И.Г., Калинина Е.Ю., Якубова Т.М. ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ АВТОМОБИЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ОТДАЛЁННОМ ПЕРИОДАХ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19629 (дата обращения: 20.05.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074