Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА И ФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Варганов М.В. 1 Проничев В.В. 1
1 ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
В статье проанализированы результаты лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении 1 РКБ МЗ УР в течение 2013 и 2014 гг. Проведена клинико-эндоскопическая классификация кровотечений по Форрест. Оценены результаты эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии. Проведенный анализ показал, что основной причиной желудочно-кишечных кровотечений по-прежнему остается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, она составляет не менее 50% случаев. В то же время отмечается рост количества кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. Проведение эндоскопического гемостаза целесообразно при активности кровотечений Форрест 2А и 1Б. Наиболее эффективным способом гемостаза является аргоноплазменная коагуляция. Для предотвращения рецидива в течение первых трех суток после проведения эндоскопического гемостаза необходима антисекреторная терапия.
эндоскопический гемостаз
антисекреторная терапия
желудочно-кишечные кровотечения
1. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением и Helicobacter pylori/ Consillum medicum, — 2002. № 7. С. 4–10.
2. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение/А.В. Калинина, А.И. Хазанова//М., 2007. 602 с.
3. Отчет Московского городского центра патологоанатомических исследований Департамента здравоохранения города Москвы, 2010.
4. Гринберг Л.А., Затевахин И.И., Щеглов А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях / М.: Медицина. — 1996. — 65 с.
5. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Оганесян Е.А., Черниенко Л.Ю. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях / РАСХИ. — Методические рекомендации, 2004, 18 с.
6. Евсеев М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии / М.А.Евсеев. М., 2009. 173 с.
7. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде /Consilium-medicum. — Т. 2. № 10. 2004.
8. Курпаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / Руководство для врачей//М.: Медицина. — 2005. — С. 256.
9. Курыгин А.А., Скрябин О.Н., Стойко Ю.М. Диагностика, профилактика и лечение острых гастродуоденальных язв у хирургических больных/ Consilium medicum. — 2004. — № 4. С. 46–49.
10. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Взгляд врача общей практики, 2011. № 2. С. 32–39.
11. Маев И.В., Самсонов А.А., Бусарова Г.А., Агапова Н.Р. Острые желудочно-кишечные кровотечения (клиника, диагностика, терапия) / Лечащий врач, 2003. — № 1. — С. 18–22.
12. Майстренко Н.А. Курыгин А.А., Беляков А.В. Ваготомия при хронической дуоденальной язве, осложненной кровотечением / Вестник хирургии. 2003. — № 4. — С. 108–112.
13. Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузин Н.М. / Под ред. М.И. Кузина. Изд. 3-е, перераб. и доп. // М.: Медицина, 2002. —784 с.
14. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие /СПб.: изд-во С.-Петерб. Ун-та, 2004. С. 96.
15. Общая и неотложная хирургия: руководство / Под ред. С. Патерсон-Браун: пер. с анг. // Под ред. В.К. Гостищева // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
16. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденльные язвенные кровотечения — от стратегических концепций к лечебной тактике. М.: Анто-Эко, 2005. 352 с.
17. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Курыгин А.А. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клинической практике. // Вестник хирургии. 2007. № 4. С. 71–75
18. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева // М. — 2005.
19. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь / Руководство для врачей. М.: Медицинская книга, 2000. — 378 с.
20. Хирургические болезни: учебник / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко // М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2006.
21. Ярустовский М.Б., Шипова Е.А., Бокерия Л.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии / М. — 2004. — 185 с.
22. Gisbert J.P., Gonzales l., de Pedro A. et al. Helicobacter pylori and bleeding duodenal ulcer: prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drags/ Scand. J.Gastroenterol, 2001. — vol. 36, № 7. — P. 717–724.
23. Grainek/ M. Management of acute bleeding from a peptic ulcer/ I.M.Barkum, M.Bardou// N.Engl.J.Med. — 2008. — № 359. — P. 928–937
24. Calver X. Endoscopic treatment of bleeding ulcers: has everything been said and done? / Х. Calvet, M.Vergara, E.Brullet// Gastroenterol Hepatol. — 2005. —vol. 28 № 6. — P. 347–353
25. Lassen, A.9. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993—2002: a population-based cohort study / A. Lassen, J. Hallas, O.B. Schaffalitzky de Muckadell // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — P. 945–953.
26. Schemmer P., Decker F., Dei-Anane G. The vital threat of an upper gastrointestinal bleeding: Risk factor analysis of 121 consecutive patients/ World J. Gastroenterol, 2006.
Проблема лечения язвенной болезни и ее осложнений является актуальной для современной хирургии. Распространенность язвенной болезни в РФ и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и оставляет 1,7-5%, а заболеваемость - 1,6-6,5 %, что связано с отсутствием полноценного лечения и профилактики рецидивов [12]. Высокой остается частота развития такого осложнения, как кровотечение. По данным отдельных авторов, частота развития желудочно-кишечных кровотечений достигает 60 на 100 тыс. населения [24, 13].

Ежегодно желудочно-кишечные кровотечения становятся причиной более 300 тыс. случаев госпитализации в США. В европейских странах от 48 до 144 пациентов на 100 тыс. населения обращаются в стационары с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Установлено, что желудочно-кишечные кровотечения значительно чаще возникают у мужчин, возраст которых превышает 40 лет, а вероятность появления кровотечений у больных пожилого возраста значительно выше, достигая 70-90% случаев [3, 21].

Наиболее частыми причинами развития острых язв у 63,5-69% больных являются декомпенсации сопутствующих заболеваний и полиорганная недостаточность [7, 9, 11].

Нередко острые эрозии и язвы, осложненные кровотечением, возникают у пациентов после травм, ожогов и оперативных вмешательств [4, 6, 21]. Описаны случаи выявления эрозий и язв из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после незначительных по объему операции у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ [4, 17, 21]. Также до недавнего времени общепризнанным фактом было утверждение, что в структуре причин желудочно-кишечных кровотечений преобладает кислотно-пептическая язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки [8, 14]. Создание высокоэффективных лекарственных средств, направленных на снижение кислотопродуцирующей функции желудка, в корне изменило проблему [14, 18].

В то же время одним из основных факторов образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут быть причиной кровотечения, является инфекция Helicobacter pylori (HP) [1, 26]. В связи с этим в странах с высоким уровнем жизни благодаря широкому применению антихеликобактерной терапии отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью [19, 21].

Несмотря на значительные успехи фармакотерапии в коррекции язвенной болезни, результаты лечения форм, осложненных кровотечением, нельзя признать удовлетворительными.

Достижения клинической хирургии эндоскопических методов диагностики и лечения анестезиологии и реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при данном осложнении, остающейся недопустимо высокой (по данным отдельных авторов - достигая 14%, увеличиваясь при рецидивах от 30 до 80%) [3, 5, 15, 16, 21].

Основным моментом, резко ухудшающим результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений, является возникновение рецидива, послеоперационная летальность при котором достигает 50% [16]. Также одной из значимых причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях остается поздняя госпитализация больных [20, 21]. Общая летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях составляет 8-19% [9, 25].

На сегодняшний день ведущими инструментальными методами диагностики желудочно-кишечных кровотечений являются эзофагогастродуоденоскопия и проведение эндоскопического гемостаза [2, 3, 9, 10]. По данным отдельных авторов, эндоскопический гемостаз неэффективен у 15-20% больных [23].

Материалы и методы

Произведен анализ историй болезни пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении в БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» в течение 2013 г. и с января по сентябрь 2014 г.

В указанный период были госпитализированы 53 пациента: в течение 2013 г. - 33 пациента и 20 - в 2014 г.

Результаты

Причинами кровотечений больных в 2013 г. являлись: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 27 человек; синдром Меллори-Вейса - 13 человек; цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода - 10 человек; болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероанастомоза - 1 человек; рак пищевода - 1 человек; химический ожог пищевода, острая язва желудка, эрозивный эзофагит - 1 человек

Причиной кровотечений больных в 2014 г. являлись: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 10 человек; синдром Меллори-Вейса - 7 человек; цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода - 2 человека; болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероанастамоза - 1 человек.

Всем больным с клиникой желудочно-кишечного кровотечения проводилась экстренная видеоэзофагогастродуоденоскопия, результаты которой представлены в таблицах (табл. 1-2).

Таблица 1

Результаты ВЭГДС больных в 2013 году согласно классификации J.Forrest

Критерии J.Forrest

Количество

Forrest Ia

-

Forrest Ib

3

Forrest IIa

6

Forrest IIb

34

Forrest IIc

9

Forrest III

1

Таблица 2

Результаты ВЭГДС больных в 2014 году согласно классификации J.Forrest

Критерии J.Forrest

Количество

Forrest Ia

-

Forrest Ib

2

Forrest IIa

2

Forrest IIb

6

Forrest IIc

10

Forrest III

-

Больным с эндоскопическими признаками кровотечения Forrest IB и IIA проводилась процедура эндоскопического гемостаза. Способы эндоскопического гемостаза представлены в таблицах 3-4.

Таблица 3

Способы эндоскопического гемостаза 2013 г.

Способы эндоскопического гемостаза

Количество больных, %

Инфильтрационный метод гемостаза

6

Аргоноплазменная коагуляция

2

Лигирование вен пищевода

1

Таблица 4

Способы эндоскопического гемостаза 2014 г.

Способы эндоскопического гемостаза

Количество больных, %

Наложение колец на вены пищевода

1

Аргоноплазменная коагуляция

2

Орошение аминокапроновой кислотой

1

Летальных исходов в течение 2013 г. и с января по сентябрь 2014 г. от желудочно-кишечного кровотечения зарегистрировано не было.

Всем больным проводилась гемостатическая, антисекреторная и инфузионная терапия. Проводимая антисекреторная терапия, являющаяся обязательным компонентом лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, включала в себя применение следующих лекарственных препаратов: нексиум у 53 больных, омепразол у 20 больных, фамотидин у 13 больных.

Противорецидивная антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы показала свою эффективность. Нами применялась следующая схема: нексиум в дозе 80 мг внутривенно в течение 30 мин, в последующем непрерывная инфузия 8 мг/ч в течение 72 ч с последующим переходом на таблетированные формы. Данная схема позволяла достичь устойчивого гемостаза и предупредить рецидив кровотечения.

Частота рецидивов на фоне проводимой консервативной терапии составила 1,16% (у 1 больного). Рецидив связан с отказом от проведения продолженной внутривенной инфузии препарата в течение 72 ч после проведения эндоскопического гемостаза. В результате на вторые сутки пациенту были выполнены лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Выводы

Результаты проведенного анализа показали, что основной причиной желудочно-кишечных кровотечений по-прежнему остается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и составляет не менее 50% случаев. В то же время отмечается рост количества кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

Проведение эндоскопического гемостаза целесообразно при активности кровотечений Форрест 2А и 1Б. Наиболее эффективным способом гемостаза является аргоноплазменная коагуляция.

Для предотвращения рецидива в течение первых трех суток после проведения эндоскопического гемостаза необходима продолженная инфузия препарата нексиум в течение 72 ч в дозировке 8 мг/ч.

Рецензенты:

Ситников В.А., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск;

Шкляев А.Е., д.м.н. профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск.


Библиографическая ссылка

Варганов М.В., Проничев В.В. ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА И ФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=18821 (дата обращения: 23.05.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074