Ежегодно желудочно-кишечные кровотечения становятся причиной более 300 тыс. случаев госпитализации в США. В европейских странах от 48 до 144 пациентов на 100 тыс. населения обращаются в стационары с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Установлено, что желудочно-кишечные кровотечения значительно чаще возникают у мужчин, возраст которых превышает 40 лет, а вероятность появления кровотечений у больных пожилого возраста значительно выше, достигая 70-90% случаев [3, 21].
Наиболее частыми причинами развития острых язв у 63,5-69% больных являются декомпенсации сопутствующих заболеваний и полиорганная недостаточность [7, 9, 11].
Нередко острые эрозии и язвы, осложненные кровотечением, возникают у пациентов после травм, ожогов и оперативных вмешательств [4, 6, 21]. Описаны случаи выявления эрозий и язв из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после незначительных по объему операции у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ [4, 17, 21]. Также до недавнего времени общепризнанным фактом было утверждение, что в структуре причин желудочно-кишечных кровотечений преобладает кислотно-пептическая язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки [8, 14]. Создание высокоэффективных лекарственных средств, направленных на снижение кислотопродуцирующей функции желудка, в корне изменило проблему [14, 18].
В то же время одним из основных факторов образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут быть причиной кровотечения, является инфекция Helicobacter pylori (HP) [1, 26]. В связи с этим в странах с высоким уровнем жизни благодаря широкому применению антихеликобактерной терапии отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью [19, 21].
Несмотря на значительные успехи фармакотерапии в коррекции язвенной болезни, результаты лечения форм, осложненных кровотечением, нельзя признать удовлетворительными.
Достижения клинической хирургии эндоскопических методов диагностики и лечения анестезиологии и реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при данном осложнении, остающейся недопустимо высокой (по данным отдельных авторов - достигая 14%, увеличиваясь при рецидивах от 30 до 80%) [3, 5, 15, 16, 21].
Основным моментом, резко ухудшающим результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений, является возникновение рецидива, послеоперационная летальность при котором достигает 50% [16]. Также одной из значимых причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях остается поздняя госпитализация больных [20, 21]. Общая летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях составляет 8-19% [9, 25].
На сегодняшний день ведущими инструментальными методами диагностики желудочно-кишечных кровотечений являются эзофагогастродуоденоскопия и проведение эндоскопического гемостаза [2, 3, 9, 10]. По данным отдельных авторов, эндоскопический гемостаз неэффективен у 15-20% больных [23].
Материалы и методы
Произведен анализ историй болезни пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении в БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» в течение 2013 г. и с января по сентябрь 2014 г.
В указанный период были госпитализированы 53 пациента: в течение 2013 г. - 33 пациента и 20 - в 2014 г.
Результаты
Причинами кровотечений больных в 2013 г. являлись: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 27 человек; синдром Меллори-Вейса - 13 человек; цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода - 10 человек; болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероанастомоза - 1 человек; рак пищевода - 1 человек; химический ожог пищевода, острая язва желудка, эрозивный эзофагит - 1 человек
Причиной кровотечений больных в 2014 г. являлись: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 10 человек; синдром Меллори-Вейса - 7 человек; цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода - 2 человека; болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероанастамоза - 1 человек.
Всем больным с клиникой желудочно-кишечного кровотечения проводилась экстренная видеоэзофагогастродуоденоскопия, результаты которой представлены в таблицах (табл. 1-2).
Таблица 1
Результаты ВЭГДС больных в 2013 году согласно классификации J.Forrest
|
Критерии J.Forrest |
Количество |
|
Forrest Ia |
- |
|
Forrest Ib |
3 |
|
Forrest IIa |
6 |
|
Forrest IIb |
34 |
|
Forrest IIc |
9 |
|
Forrest III |
1 |
Таблица 2
Результаты ВЭГДС больных в 2014 году согласно классификации J.Forrest
|
Критерии J.Forrest |
Количество |
|
Forrest Ia |
- |
|
Forrest Ib |
2 |
|
Forrest IIa |
2 |
|
Forrest IIb |
6 |
|
Forrest IIc |
10 |
|
Forrest III |
- |
Больным с эндоскопическими признаками кровотечения Forrest IB и IIA проводилась процедура эндоскопического гемостаза. Способы эндоскопического гемостаза представлены в таблицах 3-4.
Таблица 3
Способы эндоскопического гемостаза 2013 г.
|
Способы эндоскопического гемостаза |
Количество больных, % |
|
Инфильтрационный метод гемостаза |
6 |
|
Аргоноплазменная коагуляция |
2 |
|
Лигирование вен пищевода |
1 |
Таблица 4
Способы эндоскопического гемостаза 2014 г.
|
Способы эндоскопического гемостаза |
Количество больных, % |
|
Наложение колец на вены пищевода |
1 |
|
Аргоноплазменная коагуляция |
2 |
|
Орошение аминокапроновой кислотой |
1 |
Летальных исходов в течение 2013 г. и с января по сентябрь 2014 г. от желудочно-кишечного кровотечения зарегистрировано не было.
Всем больным проводилась гемостатическая, антисекреторная и инфузионная терапия. Проводимая антисекреторная терапия, являющаяся обязательным компонентом лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, включала в себя применение следующих лекарственных препаратов: нексиум у 53 больных, омепразол у 20 больных, фамотидин у 13 больных.
Противорецидивная антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы показала свою эффективность. Нами применялась следующая схема: нексиум в дозе 80 мг внутривенно в течение 30 мин, в последующем непрерывная инфузия 8 мг/ч в течение 72 ч с последующим переходом на таблетированные формы. Данная схема позволяла достичь устойчивого гемостаза и предупредить рецидив кровотечения.
Частота рецидивов на фоне проводимой консервативной терапии составила 1,16% (у 1 больного). Рецидив связан с отказом от проведения продолженной внутривенной инфузии препарата в течение 72 ч после проведения эндоскопического гемостаза. В результате на вторые сутки пациенту были выполнены лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Выводы
Результаты проведенного анализа показали, что основной причиной желудочно-кишечных кровотечений по-прежнему остается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и составляет не менее 50% случаев. В то же время отмечается рост количества кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.
Проведение эндоскопического гемостаза целесообразно при активности кровотечений Форрест 2А и 1Б. Наиболее эффективным способом гемостаза является аргоноплазменная коагуляция.
Для предотвращения рецидива в течение первых трех суток после проведения эндоскопического гемостаза необходима продолженная инфузия препарата нексиум в течение 72 ч в дозировке 8 мг/ч.
Рецензенты:
Ситников В.А., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск;
Шкляев А.Е., д.м.н. профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск.
Библиографическая ссылка
Варганов М.В., Проничев В.В. ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА И ФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=18821 (дата обращения: 17.05.2025).