Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

THE POSSIBILITY OF ENDOSCOPIC HEMOSTASIS AND PHARMACOTHERAPY OF GASTROINTESTINAL BLEEDING

Varganov M.V. 1 Pronichev V.V. 1
1 Izhevsk State Medical Academy
The article analyzes the results of treatment of patients with gastrointestinal bleeding, who was hospitalized in the surgical department of I republican clinical hospital during 2013 and 2014 clinical and endoscopic classification of bleeding by Forrest. Evaluate the results of endoscopic hemostasis and antisecretory therapy. The conducted analysis showed that the main cause of gastrointestinal bleeding remains a peptic ulcer of stomach and duodenum and is not less than 50% of cases. At the same time, increase in the number of bleeding from esophageal varices. Endoscopic hemostasis is useful when the activity of bleeding Forrest 2A and 1B. The most effective method of hemostasis is argon plasma coagulation. To prevent relapse within the first three days after endoscopic hemostasis required antisecretory therapy.
cap
endoscopic hemostasis
antisecretory therapy
gastrointestinal bleeding
Проблема лечения язвенной болезни и ее осложнений является актуальной для современной хирургии. Распространенность язвенной болезни в РФ и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и оставляет 1,7-5%, а заболеваемость - 1,6-6,5 %, что связано с отсутствием полноценного лечения и профилактики рецидивов [12]. Высокой остается частота развития такого осложнения, как кровотечение. По данным отдельных авторов, частота развития желудочно-кишечных кровотечений достигает 60 на 100 тыс. населения [24, 13].

Ежегодно желудочно-кишечные кровотечения становятся причиной более 300 тыс. случаев госпитализации в США. В европейских странах от 48 до 144 пациентов на 100 тыс. населения обращаются в стационары с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Установлено, что желудочно-кишечные кровотечения значительно чаще возникают у мужчин, возраст которых превышает 40 лет, а вероятность появления кровотечений у больных пожилого возраста значительно выше, достигая 70-90% случаев [3, 21].

Наиболее частыми причинами развития острых язв у 63,5-69% больных являются декомпенсации сопутствующих заболеваний и полиорганная недостаточность [7, 9, 11].

Нередко острые эрозии и язвы, осложненные кровотечением, возникают у пациентов после травм, ожогов и оперативных вмешательств [4, 6, 21]. Описаны случаи выявления эрозий и язв из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после незначительных по объему операции у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ [4, 17, 21]. Также до недавнего времени общепризнанным фактом было утверждение, что в структуре причин желудочно-кишечных кровотечений преобладает кислотно-пептическая язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки [8, 14]. Создание высокоэффективных лекарственных средств, направленных на снижение кислотопродуцирующей функции желудка, в корне изменило проблему [14, 18].

В то же время одним из основных факторов образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут быть причиной кровотечения, является инфекция Helicobacter pylori (HP) [1, 26]. В связи с этим в странах с высоким уровнем жизни благодаря широкому применению антихеликобактерной терапии отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью [19, 21].

Несмотря на значительные успехи фармакотерапии в коррекции язвенной болезни, результаты лечения форм, осложненных кровотечением, нельзя признать удовлетворительными.

Достижения клинической хирургии эндоскопических методов диагностики и лечения анестезиологии и реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при данном осложнении, остающейся недопустимо высокой (по данным отдельных авторов - достигая 14%, увеличиваясь при рецидивах от 30 до 80%) [3, 5, 15, 16, 21].

Основным моментом, резко ухудшающим результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений, является возникновение рецидива, послеоперационная летальность при котором достигает 50% [16]. Также одной из значимых причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях остается поздняя госпитализация больных [20, 21]. Общая летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях составляет 8-19% [9, 25].

На сегодняшний день ведущими инструментальными методами диагностики желудочно-кишечных кровотечений являются эзофагогастродуоденоскопия и проведение эндоскопического гемостаза [2, 3, 9, 10]. По данным отдельных авторов, эндоскопический гемостаз неэффективен у 15-20% больных [23].

Материалы и методы

Произведен анализ историй болезни пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении в БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» в течение 2013 г. и с января по сентябрь 2014 г.

В указанный период были госпитализированы 53 пациента: в течение 2013 г. - 33 пациента и 20 - в 2014 г.

Результаты

Причинами кровотечений больных в 2013 г. являлись: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 27 человек; синдром Меллори-Вейса - 13 человек; цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода - 10 человек; болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероанастомоза - 1 человек; рак пищевода - 1 человек; химический ожог пищевода, острая язва желудка, эрозивный эзофагит - 1 человек

Причиной кровотечений больных в 2014 г. являлись: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 10 человек; синдром Меллори-Вейса - 7 человек; цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода - 2 человека; болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероанастамоза - 1 человек.

Всем больным с клиникой желудочно-кишечного кровотечения проводилась экстренная видеоэзофагогастродуоденоскопия, результаты которой представлены в таблицах (табл. 1-2).

Таблица 1

Результаты ВЭГДС больных в 2013 году согласно классификации J.Forrest

Критерии J.Forrest

Количество

Forrest Ia

-

Forrest Ib

3

Forrest IIa

6

Forrest IIb

34

Forrest IIc

9

Forrest III

1

Таблица 2

Результаты ВЭГДС больных в 2014 году согласно классификации J.Forrest

Критерии J.Forrest

Количество

Forrest Ia

-

Forrest Ib

2

Forrest IIa

2

Forrest IIb

6

Forrest IIc

10

Forrest III

-

Больным с эндоскопическими признаками кровотечения Forrest IB и IIA проводилась процедура эндоскопического гемостаза. Способы эндоскопического гемостаза представлены в таблицах 3-4.

Таблица 3

Способы эндоскопического гемостаза 2013 г.

Способы эндоскопического гемостаза

Количество больных, %

Инфильтрационный метод гемостаза

6

Аргоноплазменная коагуляция

2

Лигирование вен пищевода

1

Таблица 4

Способы эндоскопического гемостаза 2014 г.

Способы эндоскопического гемостаза

Количество больных, %

Наложение колец на вены пищевода

1

Аргоноплазменная коагуляция

2

Орошение аминокапроновой кислотой

1

Летальных исходов в течение 2013 г. и с января по сентябрь 2014 г. от желудочно-кишечного кровотечения зарегистрировано не было.

Всем больным проводилась гемостатическая, антисекреторная и инфузионная терапия. Проводимая антисекреторная терапия, являющаяся обязательным компонентом лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, включала в себя применение следующих лекарственных препаратов: нексиум у 53 больных, омепразол у 20 больных, фамотидин у 13 больных.

Противорецидивная антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы показала свою эффективность. Нами применялась следующая схема: нексиум в дозе 80 мг внутривенно в течение 30 мин, в последующем непрерывная инфузия 8 мг/ч в течение 72 ч с последующим переходом на таблетированные формы. Данная схема позволяла достичь устойчивого гемостаза и предупредить рецидив кровотечения.

Частота рецидивов на фоне проводимой консервативной терапии составила 1,16% (у 1 больного). Рецидив связан с отказом от проведения продолженной внутривенной инфузии препарата в течение 72 ч после проведения эндоскопического гемостаза. В результате на вторые сутки пациенту были выполнены лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Выводы

Результаты проведенного анализа показали, что основной причиной желудочно-кишечных кровотечений по-прежнему остается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и составляет не менее 50% случаев. В то же время отмечается рост количества кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

Проведение эндоскопического гемостаза целесообразно при активности кровотечений Форрест 2А и 1Б. Наиболее эффективным способом гемостаза является аргоноплазменная коагуляция.

Для предотвращения рецидива в течение первых трех суток после проведения эндоскопического гемостаза необходима продолженная инфузия препарата нексиум в течение 72 ч в дозировке 8 мг/ч.

Рецензенты:

Ситников В.А., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск;

Шкляев А.Е., д.м.н. профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск.