При проведении оперативного лечения эндометриом у женщин репродуктивного возраста очень важно прогнозировать и защитить функцию их яичников. Овариальный резерв определяется как функциональный потенциал яичника и отражает количество и качество фолликулов, остающихся в яичниках в любой момент времени. В настоящее время тестами, отражающими овариальный резерв, являются: сывороточный уровень антимюллерова гормона (АМГ), подсчет на 2-3-й день менструального цикла (МЦ) количества антральных фолликулов (АФК), измерение сывороточного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ингибина-В [12]. Только уровень АМГ не зависит от дня МЦ и от использования аГнРГ или оральных контрацептивов (ОК) [2, 10, 13, 16].
Тем не менее, в последних исследованиях было показано, что лапароскопическое вылущивание эндометриом связано с уменьшением овариального резерва из-за чрезмерного удаления ткани яичников и гемостаза путем биполярной коагуляции ткани яичника (термическое повреждение) или наложения швов (сдавливание местных тканей и местной гипоксии) [11]. Гистопатологические исследования показали нежелательное удаление фрагментов поблизости эндометриом здоровых тканей яичников при цистэктомии, особенно опасных в районах, близких к воротам яичников [5]. В то же время другие исследователи считают, что лапароскопическая цистэктомия при эндометриоидных кистах с аккуратной высококвалифицированной хирургической техникой не приводит к значительному удалению и повреждению овариальной ткани и овариального резерва [6].
L. Muzii et al. (2014) [17] провели систематический обзор на основе электронных поисков в PubMed, MEDLINE и Embase до апреля 2014 с целью выявления статей, оценивающих АФК до и после операции по поводу эндометриом яичников в прооперированном яичнике по сравнению с контралатеральным непрооперированным яичником. Проанализировано 13 исследований из 24 (11 исключено из-за неоднородности). АФК для оперированного яичника существенно не изменилось после операции (средняя разница 0,10, 95 % ДИ:1,45-1,65, р=0,90). Снижение АФК для больного яичника по сравнению с контралатеральным однако присутствовало до операции, хотя разница не была значимой (средняя разница -2,79; 95 % ДИ: -7,10 до 1,51, р=0,20). После операции прооперированный яичник имел значительно меньшее АФК по сравнению с контралатеральным яичником (средняя разница -1,40; 95 % ДИ: -2,27 до -0,52; р=0,002).
А.D. Ebert et al. (2009) показали, что желатинообразный герметик на тромбиновой матрице (FloSeal ©) является эффективным гемостатиком и предупреждает повреждение овариального резерва [7]. Тем не менее, этот агент был связан с обструкцией тонкой кишки у некоторых пациенток, перенесших гинекологическую операцию [9, 14].
Показано, что введение вазопрессина при лапароскопическом удалении эндометриом снижает использование коагуляции и, таким образом, может защитить овариальный резерв [18, 19].
В работе X.H. Yang et al. (2014) [4] выявлено, что назначение после операции трехмесячного курса агонистов ГнРГ после двусторонней лапароскопической цистэктомии по поводу эндометриом, может улучшить послеоперационное наступление беременности, которое зависит от клинической стадии и возраста пациентки, и снизить количество рецидивов и влияние на овариальный резерв.
Целью нашей работы явилось изучение влияние периоперационного применения аГнРГ на овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста с эндометриомами яичников.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 199 женщин репродуктивного возраста, прооперированных лапароскопическим доступом по поводу эндометриом яичников:
группа А (n=63) - не получали какого-либо гормонального лечения до и после операции;
группа В (n=62) - получали аГнРГ в течение 3 месяцев после операции;
группа С (n=74) - получали аГнРГ в течение 2 месяцев до и 3 месяцев после операции.
Контрольную группу составили 30 условно соматически и гинекологически здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом.
Критериями включения в исследование были следующие: диаметр эндометриом не менее 3 см; регулярный менструальный цикл.. Критериями исключения были: беременность; индекс массы тела свыше 30 кг/м2; сахарный диабет и другие эндокринные заболевания; системные заболевания; патология печени; злокачественные опухоли; послеоперационное патологоанатомическое исключение эндометриоидного гистогенеза кист; использование ОК до операции; предыдущая хирургия эндометриоза; сочетание эндометриом и СПКЯ; выбытие из-под наблюдения.
Все пациентки прошли трансвагинальное ультразвуковое исследование с подсчетом АФК до и после лечения.
Определение уровней гормонов сыворотки крови (ФСГ, пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), АМГ, ингибина В осуществляли с помощью иммуноферментного анализа на анализаторе Cobas e-411 («Roche Diagnostics», Швейцария) на 2-3-й день МЦ до проведения лечения и на 2-3-й день первой менструации после окончания лечения.
Лапароскопические операции проводились под общим наркозом в группах А и В в первой половине МЦ, в группе С - через две недели после второй инъекции аГнРГ. Отделение стенки эндометриом от ткани яичников осуществляли после того, как яичник был прорезан ножницами над стенкой кисты. Затем стенку кисты вылущивали с помощью тяги и противоположной тяги двумя зажимами. Гемостаз раневой поверхности ложа кисты проводили биполярным электрокоагулятором. Все операционные материалы были представлены на патологоанатомическую экспертизу.
Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Excel.
Результаты исследования и их обсуждение
Возраст обследованных пациенток в группе А составил 27,46±0,46 года, в группе В - 27,37±0,50, в группе С - 27,84±0,52, в группе К - 27,13±0,64 года и достоверно между группами не различался. Группы были также однородны по данным антропометрии, гинекологического, репродуктивного, соматического, инфекционного анамнеза, соотношению односторонних и двухсторонних эндометриом, размерам овариальных образований, показателям овариального размера.
Так, средние размеры эндометриом в правом яичнике в группе А составили 4,34±0,24 см; в группе В - 4,91±0,18 см; в группе С - 4,71±0,16 см; в левом соответственно - 4,54±0,24; 4,73±0,20; 4,73±0,22 см.
Следует отметить, что такие показатели овариального резерва, как уровень АМГ и ингибина В, АФК у обследованных пациенток с эндометриомами яичников были достоверно снижены относительно показателей контрольной группы еще до проведения лечения (таблица) : в группе с эндометриомами яичников уровень АМГ был ниже такового в группе К в 1,23 раза (p<0,01), ингибина В - в 1,44 (p<0,01), АФК - в 1,19 (p<0,01). Выявлена обратная корреляционная зависимость между временем персистенции эндометриоидных образований и уровнем АМГ (r=-0,38, p<0,05), что возможно связано с развитием дистрофических изменений фолликулов в связи с длительной баротравмой, гипоксией, оксидативным стрессом и склеротическими процессами в строме яичника.
Таблица 1
Показатели овариального резерва у обследованных пациенток репродуктивного возраста с эндометриомами яичников до и после лечения, M±m
Показатель |
Время относительно лечения |
Группа А |
Группа В |
Группа С |
Группа К |
АМГ, в нг/мл
|
до |
1,44±0,04 к |
1,46±0,03 к |
1,40±0,04 к |
1,76±0,04 |
после |
1,07±0,04 к,с |
1,12±0,03 к,с |
1,27±0,04 к,а,в |
||
АФК |
до |
3,93±0,14 к |
4,00±0,11 к |
4,01±0,12 к |
5,49±0,25 |
после |
4,48±0,14 к,с |
4,46±0,13 к,с |
4,89±0,12 к,а,в |
||
ФСГ, в мМЕ/л |
до |
3,88±0,17 |
3,71±0,11 |
3,66±0,14 |
4,02±0,18 |
после |
4,23±0,16 |
4,26±0,19 |
4,17±0,17 |
||
Ингибин-В, в нг/л |
до |
29,79±0,60 к |
29,32±0,39 к |
29,67±0,49 к |
42,72±1,00 |
после |
31,73±0,85 к,с |
32,29±0,62к,с |
37,61±0,95 к,а,в |
Примечание: а, в, с, к - достоверные различия с показателями групп А, В, С, К (p<0,05).
Не отмечено достоверной разницы показателей овариального резерва после окончания лечения между группами А и В. В группе С зарегистрировано достоверно меньшее снижение уровня АМГ, большее увеличение АФК и ингибина В (см. таблицу), что связано, как было показано нами в ранее проведенных исследованиях [1], с дооперационным назначением аГнРГ, способствующим снижению кровоснабжения капсулы кисты, уменьшению пролиферативной активности эндометриоза, уменьшению интенсивности и продолжительности коагуляционного гемостаза раневой поверхности ложа кисты.
Выводы
Персистенция эндометриом в яичниках женщин репродуктивного возраста приводит к снижению показателей овариального резерва. Послеоперационное применение аГнРГ не влияет на показатели овариального резерва у женщин с эндометриомами, тогда как дооперационное применение аГнРГ (не более двух инъекций), в сочетании с послеоперационным, приводит к снижению повреждения овариального резерва после оперативного лечения.
Рецензенты:
Яковлева Э.Б., д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, Донецкий национальный медицинский университет, г. Донецк;
Железная А.А., д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, Донецкий национальный медицинский университет, г. Донецк.
Библиографическая ссылка
Чужик Е.И. ВЛИЯНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ АГОНИСТАМИ ГОНАДОТРОПИН-РЕЛИЗИНГ-ГОРМОНОВ (АГНРГ) НА ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ЭНДОМЕТРИОМАМИ ЯИЧНИКОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=17174 (дата обращения: 18.02.2025).