Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ, ОСНОВАННОЙ НА БИСОПРОЛОЛЕ И ИВАБРАДИНЕ

Недоруба Е.А. 1 Багмет А.Д. 1 Таютина Т.В. 1
1 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России»
Для проведения исследования было отобрано 64 больных с ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией I-III функционального класса), возраст пациентов от 45 до 74 лет. Диагноз стенокардии напряжения I-III ФК верифицирован по данным тредмил-теста, согласно рекомендациям Канадской ассоциации кардиологов, клинико-анамнестической характеристике. Обязательным условием включения пациента в исследование было наличие устойчивого синусового ритма и отсутствие значимой регургитации на митральном клапане по результатам ЭхоКГ. После определения исходных параметров обследованные пациенты были рандомизированы на 2 группы. Пациенты 1-й группы (32 человека) дополнительно к стандартной терапии (аспирин, статины, иАПФ, нитраты) в течение 12 недель получали бета-адреноблокатор бисопролол в дозе 5-10 мг/сут. Пациенты 2-й группы (32 человека) дополнительно к стандартной терапии в течение 12 недель получали If-ингибитор ивабрадин в дозе 5-7,5 мг 2 раза в сутки. Нагрузочный ЭКГ-тест проводили на тредмиле «Stress-Test ST-2001» (Нидерланды) с использованием модифицированного протокола Брюса.
бисопролол.
ивабрадин
нагрузочный ЭКГ-тест
ишемическая болезнь сердца
1. Чазов Е.И. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца / Е.И. Чазов, В.В. Кухарчук, С.А. Бойцов. - М. : Media Medica, 2007. - 298 с.
2. Ерофеева С.Б. Место ивабрадина – первого If-ингибитора избирательного и специфического действия, в лечении сердечно-сосудистых заболевнаий / С.Б. Ерофеева, О.А. Манешина // Качественная клиничексая практика. - 2006. - № 1. - С. 10-22.
3. Оганов Р.Г. Новый способ оценки сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России / Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, A.M. Калинина и др. // Кардиология. - 2008. - № 5. - С. 87-91.
4. Лупанов В.П. Прогностические индексы и предикторы электрической нестабильности миокарда при пробе с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца // Кардиоваск. тер. и проф. - 2006. - № 5 (5). - С. 101-113.
5. Lauer M.S. The exercise treadmill test. Estimating cardiovascular prognosis / M.S. Lauer, T.D. Miller // Clevel. Clin. J. Med. - 2008. - Vol. 75, N 6. - P. 424-430.
6. Kawasaki T. Chronotropic incompetence and autonomic dysfunction in patients without structural heart disease / T. Kawasaki, S. Kaimoto, T. Sakatani et al. // Europace. - 2010. - Vol. 12(4). - P. 561-566.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности населения, несмотря на очевидные достижения в области интервенционной кардиологии и появление новых лекарственных препаратов [1]. В настоящее время существует несколько групп фармакологических средств для лечения ИБС (бета-блокаторы, дезагреганты, нитраты, гиполипидемические средства). Для снижения частоты сердечных сокращений применяют b-адреноблокаторы. Механизм действия b-адреноблокаторов основан на связывании b1-адренорецепторов, расположенных в миокарде, сосудах, юкстагломерулярном аппарате почек, на молекулярном уровне это приводит к снижению эффективности работы аденилатциклазы и последующему закрытию f-каналов через уменьшение концентрации цАМФ. Развиваются следующие фармакологические эффекты b-адреноблокаторов: уменьшение силы и частоты сердечных сокращений, снижение потребности миокарда в кислороде, снижение артериального давления, снижение автоматизма синусового и атриовентрикулярного узлов; способствуют стабилизации лизосомальных мембран, угнетают агрегацию тромбоцитов, способствуют лучшей отдаче гемоглобина эритроцитами, повышая устойчивость клеток к ишемии. Однако у некоторых больных прием b-адреноблокаторов может вызвать ряд побочных эффектов: ухудшение течения хронической обструктивной болезни легких, гипотонию, нарушения половой функции, развитие синдрома отмены. Поэтому необходим поиск новых групп препаратов, влияющих на частоту сердечных сокращений и обладающих антиангинальной активностью, но необладающих побочными эффектами b-адреноблокаторов.

В этой связи особый интерес представляет новый класс лекарственных препаратов – If-ингибиторы. Этот препарат обладает способностью подавлять ионный ток If и замедлять ЧСС [2]. Ивабрадин уменьшает частоту генерации импульсов синусового узла, не влияя на продолжительность потенциала действия. Он действует специфически на f-каналы синусового узла и практически не влияет на другие ионные токи, что делает препарат селективным ингибитором ионного тока If.

Снижение ЧСС непосредственно предотвращает развитие ишемии как путем снижения потребности миокарда в кислороде, так и за счет увеличения его доставки вследствие относительного удлинения диастолы.

Несмотря на большое число исследований, проблема прогнозирования течения ИБС, в том числе для определения дополнительных показаний к хирургическому лечению, остается актуальной [2; 4].

Нагрузочные ЭКГ-тесты занимают лидирующее место среди всех методов диагностики ИБС по своей практической значимости, изученности и широте применения [3; 5].

Цель исследования

Оценить эффективность влияния ивабрадина, по сравнению с бета-блокатором, на толерантность к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы исследования

Для проведения исследования было отобрано 64 больных ИБС (стабильной стенокардией I-III функционального класса), возраст пациентов от 45 до 74 лет. Диагноз стенокардии напряжения I-III ФК верифицирован по данным тредмил-теста, согласно рекомендациям Канадской ассоциации кардиологов, клинико-анамнестической характеристике. Обязательным условием включения пациента в исследование было наличие устойчивого синусового ритма и отсутствие значимой регургитации на митральном клапане по результатам ЭхоКГ. После определения исходных параметров обследованные пациенты были рандомизированы на 2 группы. Пациенты 1-й группы (32 человека) дополнительно к стандартной терапии (аспирин, статины, иАПФ, нитраты) в течение 12 недель получали бета-адреноблокатор бисопролол в дозе 5-10 мг/сут. Пациенты 2-й группы (32 человека) дополнительно к стандартной терапии в течение 12 недель получали If-ингибитор ивабрадин в дозе 5-7,5 мг 2 раза в сутки.

Нагрузочный ЭКГ-тест проводили на тредмиле Stress-Test ST-2001 (Нидерланды) с использованием модифицированного протокола Брюса (Mod. R. Bruce). При обсуждении показаний и противопоказаний к проведению нагрузочной ЭКГ-пробы руководствовались рекомендациями американской Коллегии кардиологов и американской Ассоциации сердца (АСС/АНА), относящимися к 1 классу.

За 2 дня до проведения тредмил-пробы больным отменяли бета-блокаторы и If-ингибитор, за 6-8 часов отменяли нитраты пролонгированного действия. Исследования выполнялись в утренние часы.

В исследование включали только больных с положительным нагрузочным ЭКГ-тестом на тредмиле:

  • больные с типичным приступом стенокардии во время нагрузки;
  • больные с появлением горизонтальной или косонисходящей депрессией или элевацией сегмента ST с амплитудой более 1 мм, локализующей в точке 0,06 мс от конца желудочкового комплекса, регистрировавшейся хотя бы в одном стандартном отведении, в течение или после прекращения нагрузки.

Нагрузочный ЭКГ-тест проводился в момент включения в исследование и после 12 недель лечения.

Показатели толерантности к физической нагрузке при пробе на тредмиле у больных 1-й группы до и после лечения отражены в таблице 1. В 100% случаев тест на тредмиле был положительным, воспроизводимость ишемии миокарда отмечалась во всех наблюдениях.

Таблица 1

Показатели толерантности к физической нагрузке по результатам нагрузочного теста на тредмиле у больных 1-й группы до и после лечения

Показатель

До лечения

Через 12 недель лечения

D%

р

Общая продолжительность нагрузки, сек

374,3±44,3

400,9±40,2

7,1

0,67

Максимально достигнутая нагрузка, ступень

2,6±0,2

3,2±0,2

26,1

0,04

Исходная ЧСС, уд. мин

83,8±2,8

76,3±2,2

-8,9

0,04

Исходное САД, мм рт. ст.

133,2±2,7

126,0±2,4

-5,4

0,04

Исходное ДАД, мм рт. ст.

84,0±1,4

80,7±1,3

-3,9

0,06

Максимально достигнутое САД, мм рт. ст.

160,3±3,9

145,3±2,5

-9,4

0,04

Максимально достигнутое ДАД, мм рт. ст.

92,0±1,8

87,8±1,2

-4,6

0,08

Объем выполненной внешней работы, МЕТ

5,7±0,4

7,1±0,2

24,6

0,002

Степень депрессии ST, мм

1,68±0,1

1,55±0,1

-7,7

0,05

Продолжительность восст. периода, мин

265,5±14,6

225,13±13,3

-15,2

0,01

Терапия, основанная на бисопрололе, сопровождалась повышением объема выполненной нагрузки (на 24,6%, р=0,002), укорочением времени восстановления после нагрузки (на 15,2%, р=0,01). Общая продолжительность нагрузки несколько удлинялась, поскольку больной выполнял больший объем работы (3,2±0,2 ступени против 2,6±0,2 ступени). При этом отмечена антиангинальная эффективность бисопролола: степень депрессии сегмента ST на ЭКГ снизилась на 7,7% с 1,68±0,07 мм до 1,55±0,06 мм (р=0,05).

Показатели толерантности к физической нагрузке при пробе на тредмиле у больных 2-й группы до и после лечения отражены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели толерантности к физической нагрузке по результатам нагрузочного теста на тредмиле у больных 2-й группы до и после лечения

Показатель

До лечения

Через 12 недель лечения

D%

р

Общая продолжительность нагрузки, сек

399,4±37,8

505,1±42,0

26,5

0,02

Максимально достигнутая нагрузка, ступень

2,2±0,2

3,5±0,2

59,4

0,01

Исходная ЧСС, уд. мин

88,6±2,0

70,2±1,8

-20,8

0,002

Исходное САД, мм рт. ст.

137,3±2,7

128,0±2,3

-6,8

0,01

Исходное ДАД, мм рт. ст.

86,3±1,9

80,3±1,6

-7,0

0,02

Максимально достигнутое САД, мм рт. ст.

160,7±2,8

147,8±1,9

-8,0

0,00001

Максимально достигнутое ДАД, мм рт. ст.

96,2±2,1

90,3±0,9

-6,2

0,01

Объем выполненной внешней работы, МЕТ

5,5±0,3

7,8±0,4

41,8

0,008

Степень депрессии ST, мм

1,7±0,1

1,4±0,1

-15,4

0,04

Продолжительность восст. периода, мин

325,5±34,5

206,4±13,3

-36,6

0,03

Исходно ишемические эпизоды смещения сегмента ST от изолинии при нагрузке были выявлены у всех больных. До лечения у больных 2-й группы толерантность к физической нагрузке была снижена, о чем свидетельствовали низкие значения максимально достигнутой ступени нагрузки, объема выполненной внешней работы, значительная продолжительность восстановительного периода, выраженный прирост САД и ДАД при нагрузке.

После лечения у больных 2-й группы наблюдались благоприятные изменения толерантности к физической нагрузке: повышение объема выполненной нагрузки происходило на 41,8% (р=0,008), максимально достигнутая ступень нагрузки возрастала с 2,2±0,2 до 3,5±0,2 на 59,4% (р=0,01). Общая продолжительность нагрузки удлинялась на 26,5% (р=0,02) за счет увеличения объема выполненной работы, а продолжительность восстановительного периода укорачивалась на 36,6% (р=0,03). Антиангинальная эффективность ивабрадина была высокой: степень депрессии сегмента ST на ЭКГ снизилась (р=0,04) с исходного уровня 1,7±0,08 до 1,4±0,09 мм.

Таким образом, терапия ивабрадином у больных ИБС сопровождалась как высокой антиангинальной эффективностью, так и повышением толерантности к физической нагрузке.

Показатели толерантности к физической нагрузке у больных двух групп отражены в таблице 3. После лечения у пациентов как под влиянием бисопролола, так и ивабрадина достоверно повышались амплитудные характеристики выполнения нагрузки на тредмиле (максимально достигнутая нагрузка и объем выполненной работы), укорачивалась продолжительность восстановительного периода, у пациентов второй группы достоверно повышалась общая продолжительность нагрузки (рис. 1).

Таблица 3

Динамика показателей толерантности к физической нагрузке у больных 1-й и 2-й групп

Показатель

Группа больных

Период наблюдения

p

Исходно

12-я неделя

Общая продолжительность нагрузки, сек

1-я (n=32)

374,3±44,3

400,9±40,2

0,67

2-я (n=32)

399,4±37,8

505,1±42,0

0,02

Максимально достигнутая нагрузка, ступень

1-я (n=32)

2,6±0,2

3,2±0,2

0,04

2-я (n=32)

2,2±0,2

3,5±0,2

0,01

Объем выполненной внешней работы, МЕТ

1-я (n=32)

5,7±0,4

7,1±0,2

0,002

2-я (n=32)

5,5±0,3

7,8±0,4

0,008

Продолжительность восст. периода, мин

1-я (n=32)

265,5±14,6

225,13±13,3

0,01

2-я (n=32)

325,5±34,5

206,4±13,3

0,03

Однако, во 2-й группе прирост толерантности к нагрузке после лечения был выше. У пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й группой прирост максимально достигнутой нагрузки (59,4% против 26,1%), объема выполненной внешней работы (41,8% против 24,6%) был выше, что привело к более выраженному удлинению общей продолжительности нагрузки (26,5% против 7,1%) (рис. 1). Кроме того, у больных 2-й группы укорочение продолжительности восстановительного периода превышало соответствующее изменение показателя в 1-й группе (36,6% против 15,2%) (рис. 1).

Рисунок 1

Рисунок 1. Изменение общей продолжительности нагрузки (ОПН), максимально достигнутой нагрузки (МДН), объема выполненной внешней работы (ОВВР), продолжительности восстановительного периода (ПВП) у больных 1-й и 2-й групп после лечения. * - достоверные отличия по сравнению с исходными величинами при p<0,05

Выводы

Установленная динамика показателей характеризовала повышение адаптации пациентов к физической нагрузке одновременно в двух группах.

Рецензенты:

Кастанаян А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону.

Терентьев В.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Недоруба Е.А., Багмет А.Д., Таютина Т.В. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ, ОСНОВАННОЙ НА БИСОПРОЛОЛЕ И ИВАБРАДИНЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=10424 (дата обращения: 22.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252