Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение. Рассеянный склероз (РС) - наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся значительной вариабельностью распространенности и клинической картины в различных регионах. Социальная значимость проблемы определяется в первую очередь неуклонным ростом числа больных, а также поражением лиц молодого трудоспособного возраста, высоким уровнем связанных с ним медицинских и немедицинских расходов (Бойко А. Н. с соавт., 2011). В настоящее время в мире насчитывается около 3 миллионов пациентов с данным заболеванием (Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н., 2010). В Ростовской области также отмечается увеличение числа больных с РС (усредненный показатель распространенности составляет 25,1:100 000 населения) (Гончарова З. А., Балязин В. А., 2009). Кроме того, отмечается утяжеление его течения в последние годы (Карнаух В. Н., 2011).

Этиология РС остается неустановленной, в связи с чем, для лечения пациентов используется патогенетическая и симптоматическая терапия. До недавнего времени возможности медикаментозного лечения РС были ограничены использованием глюкокортикостероидных гормонов и цитостатиков для лечения обострений заболевания и использования симптоматической терапии. В середине 90-х годов прошлого столетия произошел качественный прорыв в лечении РС, обусловленный широким внедрением в клиническую практику патогенетической иммуномодулирующей терапии. К группе относятся препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) - глатирамера ацетата (ГА, копаксон) и рекомбинантные производные интерферона-ß. Применение этих препаратов, подробно охаректирозованное в рамках крупных многоцентровых рандомизированных, плацебо контролируемых клинико-фармаколгических исследований, оказало серьезное положительное влияние на контроль патологического процесса при РС, является эффективным, приводит к более мягкому течению заболевания (Завалишин И. А., Шварц Г. Я., 2007).

Цель исследования - оценить эффективность препарата глатирамера ацетат (Копаксон) у пациентов с рецидивирующим течением рассеянного склероза.

Материал и методы: Под наблюдением, в рамках научной программы «Международный регистр пациентов с рассеянным склерозом» (проект DISCLER-1), находится 123 пациента с рецидивирующе-ремиттирующим течением РС, получающих препарат копаксон по 20 мг подкожно ежедневно. Критерии включения пациентов в исследование: достоверный диагноз РС согласно критериям Позера (1983 г.) и МакДональда (2000 г., 2005 г.), прием препарата копаксон в течение не менее 6 месяцев, доступные ретроспективные данные за 6 месяцев до начала проекта. Критерии исключения: наличие психических или системных заболеваний, которые могли бы повлиять на результат исследования. Неврологический статус по расширенной шкале EDSS Куртцке оценивался до начала терапии, каждые 3 месяца на фоне лечения. Для исследования качества жизни (КЖ) использован специализированный опросник качества жизни при РС MS Qualityof Life-54 (Vickreyetal., 1997). Нейропсихологический статус оценивался с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии HADS (A. S. Zigmond и R. P. Snaith, 1983), шкалы астенического состояния (Л. Д. Малкова, Т. Г.Чертова), когнитивные функции - с помощью теста MMSE - минимальной оценки психического статуса (M. F.Folstein, S. E. Folstein, P. R. Hung, 1975).

В исследуемой группе 72 % составили женщины, средний возраст пациентов - 37,3±9,2 года (от 20 до 59 лет). У пациентов исследуемой группы за время наблюдения не отмечалось какой-либо клинически значимой соматической патологии, средний индекс массы тела составил 23,8±4,3 кг/м². Длительность заболевания в среднем составила 6,7±5,6 лет (от 7 мес. до 30 лет). Средний возраст дебюта РС - 25,4±2,1 лет (от 10 до 50 лет). Средняя частота обострений в год за последние 2 года до начала приема копаксона - 0,9±0,3. Средний балл неврологического дефицита по шкале EDSS - 2,9±1,5 (от 1,0 до 6,0), количество пораженных систем ЦНС по шкале Куртцке - 2,7±0,4. Средняя скорость прогрессирования болезни до начала приема копаксона - 0,3±0,05 балла в год. 80 пациентов (65,6 %) за 6 месяцев до начала исследования могли передвигаться самостоятельно без посторонней помощи в течение всего дня, 31 (25,4%) - ограниченное количество времени, 10 (8,2 %) - могли ходить только с периодической или односторонней постоянной поддержкой, 1 (0,8 %) - мог ходить только с постоянной двусторонней поддержкой.

Всем больным, включенным в исследование, проведена МРТ головного, а при наличии показаний - и спинного мозга на аппаратах "Tomikon S50 Avance" ("Bruker", Германия), "SignaHDx" ("GE Healthcare", США) и Achieva с индукцией постоянного поля 0,5 Тл, 1,5 Тл и 3,0 Tл соответственно. Для исследования КЖ использовался специализированный опросник качества жизни при РС MS Qualityof Life-54 (VickreyB.G.etal, 1995),сочетающий общие вопросы и вопросы, ориентированные конкретно на больных РС, содержащий 16 специализированных пунктов. Показатели оценки качества жизни сопоставлялись с данными контрольной группы. Контрольную группу (КГ) составили 44 пациента с достоверным диагнозом РС, не получающие ПИТРС. В эту группу включены пациенты, отказавшиеся от приема данной группы препаратов, либо состоящие в «листе ожидания ПИТРС».

Результаты исследования и обсуждение

Для оценки влияния иммуномодулирующей терапии на естественное течение РС мы проанализировали особенности течения у заболевших в период с 1965 по 1990 г. (n=103, I группа) и заболевших в 1991-2010 гг. (выделена группа с естественным течением заболевания, не получавших когда-либо ПИТРС (II группа, n=291), и группа больных, получавших терапию копаксоном (III группа,n=123).

Выявлено, что в группе с дебютом РС в период с 1965 по 1990 г. средний возраст на момент обследования равнялся 52,8±0,9 л., что обусловлено большей длительностью заболевания. Соотношение мужчины: женщины во всех анализируемых группах было примерно одинаковым (1:2,3 - 1:2,6). Из таблицы видно, что средний возраст дебюта заболевания увеличился за анализируемый период более чем на 3 года (с 25 ± 0,7 лет до 28,5 ± 0,6 лет).

Клиническая картина заболевания существенно не изменилась, однако отмечается увеличение числа случаев с первыми симптомами заболевания в виде стволовых и чувствительных нарушений. Отмечается достоверное увеличение числа больных с ПП РС (9 % по сравнению с 4 % в первой группе). Однако, в целом, следует отметить, что данная прогностически неблагоприятная форма РС в Ростовской области встречается намного реже, чем в некоторых других регионах. Средний балл по шкале EDSS у больных 1-й группы составил 5,7 ± 0,2, у 54 человек (52 %) средний балл превысил 6,0 баллов (7,4 ± 0,2 б.), что объясняется длительностью заболевания. Естественно количество пациентов, достигших EDSS 3,0, 4,0 и 6,0 баллов, в группе с дебютом РС в период с 1965 по 1990 г. значительно больше, чем среди заболевших в период с 1991 по 2010 г. В последние годы значительно увеличилась СП заболевания (с 0,2 ± 0,01 б/год в первой группе до 0,6 ± 0,05б/год во второй), уменьшилось время достижения умеренной и тяжелой инвалидизации (EDSS 3,0, 4,0 и 6,0 баллов, время достижения вторично-прогрессирующей стадии заболевания). Таким образом, анализ патоморфоза естественного течения РС выявляет его более злокачественное течение в последние годы.

Длительность лечения препаратом в среднем составляет 4,2±0,6 лет (от 4мес. до 10 лет). Из них меньше 1 года - у 3,5 % больных, от 1 до 5 лет - у 77 %, от 6 до 10 лет - у 19,5 %. Среднее число обострений до начала лечения ГА в среднем составляет 1,7±0,3 в год. На фоне лечения - 0,9±0,3 в год. У 27,3 % больных не было за время лечения ни одного обострения. Хотя до лечения средняя частота обострений в год у них составляла 1,1±0,8. У 39,3 % больных не отмечено ни одного обострения за последние 2 года приема копаксона. Что характеризует общую положительную тенденцию на фоне лечения препаратом. Оценена степень тяжести течения заболевания до лечения и на фоне лечения препаратом: за 6 месяцев до начала сбора данных 8 (6,6 %) пациентов имели обострения РС легкой степени, 21 (17,2 %) - обострения средней степени тяжести и 21 (17,2 %) - тяжелые обострения рассеянного склероза. К моменту начала исследования число обострений РС было значительно меньше, чем за 6 месяцев до начала исследования. Так, 118 (96,7 %) пациентов имели обострения легкой степени, 3 (2,5 %) - обострения средней степени тяжести и 1 (0,8%) пациентов имели тяжелое обострение РС. За 6 месяцев до начала исследования 24 (19,7 %) пациентов были госпитализированы в связи с обострениями РС, за 3 месяца до начала исследования таких пациентов было 1 (0,8 %) и на момент начала исследования только 3 (2,5 %) имели случаи госпитализации в связи с РС. Таким образом, почти у 90 % больных отмечено положительное влияние препарата на выраженность неврологической симптоматики в момент обострения. У части больных проанализирован балл по шкале EDSS до начала приема ГА - в среднем 4,3±0,5 (от 2 до 6) балла. До начала исследования и на момент начала исследования средний балл шкалы инвалидности составлял 2,9±1,5 балла, через 6 месяцев от начала исследования - 2,5±1,1 балла, что соответствует «умеренным признакам инвалидизации 3 степени в одной функциональной системе (ФС), либо легким признакам инвалидизации 2 степени в трех или четырех ФС. Способен ходить». До начала исследования и на момент исходного уровня абсолютное большинство пациентов были амбулаторными - 177 человек (95,9 %). За время исследования эта цифра существенно не изменилась. Так, на момент последнего доступного наблюдения все 122 пациентов были амбулаторными (n=122). Способность к самостоятельному передвижению за 6 месяцев исследования существенно не изменилась: подавляющее большинство пациентов (62,3 %) могли передвигаться без посторонней помощи в течение всего дня. В группе пациентов, получающих копаксон уже 10 лет, средний балл по шкале EDSS до начала лечения составлял 4,1±0,6 (от 2 до 6), а через 10 лет лечения- 3,1±1 (от 1 до 6,5). В целом, у 18,2 % больных на фоне лечения не прогрессировала инвалидизация (стабилизировалось состояние), у 54,5 % -отмечался регресс неврологической симптоматики, у 27,3 % больных продолжал накапливаться неврологический дефицит. Таким образом, у 72,7 % больных препарат оказался эффективен в плане влияния на выраженность неврологической симптоматики.

У пациентов, получавших копаксон, выявлено изменение естественного течения РС: на фоне приема копаксона отмечается уменьшение скорости прогрессирования (с 0,6 ± 0,05 б/год до 0,35 ± 0,03 б/год). Использование ГА меняет течение заболевания, делает его благоприятнее.

В течение всего времени наблюдения прием копаксона побочные эффекты отмечались у 1 (0,8 %) пациента: зарегистрированы клинически незначимые побочные реакции в месте инъекций препарата - гиперемия, болезненность, зуд, не потребововавшие назначения каких-либо медикаментозных средств либо отмены лечения.

В целом за 6 месяцев наблюдения, МРТ-картина (количество и размер очагов) существенно не изменилась. За 6 месяцев до начала исследования у 121 (99,2 %) пациента накапливающие гадолиний очаги не были обнаружены. На момент последнего доступного наблюдения не обнаружено очагов, накапливающих гадолиний, у 113 (92,6 %) пациентов, один очаг - у 3 (2,5 %) пациентов, два очага - у 2 (1,6%), четыре очага - у 1 (0,8 %), пять и более очагов - у 3 (2,5 %) пациентов.

РС является заболеванием, развитие и прогрессирование которого сопровождается значительным ухудшением качества жизни больных (Шучалин О. Г., 2003; Рябухина О. В. и соавт., 2005; Vernay D. etal., 2000).

Для оценки влияния ПИТРС на качество жизни больных РС мы сравнили показатели, характеризующие КЖ у пациентов получающих и не получающих копаксон (таблица 1). Выявлено, что использование ПИТРС, несмотря на необходимость ежедневных, подчас болезненных инъекций, оказывает положительное влияние на КЖ: несмотря на то, что показатели не достигали достоверных отличий, выявлена тенденция к лучшим показателям по всем анализируемым опросникам. Возможно, отсутствие достоверности обусловлено значительно большей продолжительностью РС у пациентов, получающих препарат (11±1,7 г.) по сравнению с больными II группы (5,6±1,9 г.). В группе больных, получающих ГА, значительно выше балл по шкале «динамика самочувствия» (что указывает на благоприятное течение заболевания, т.е. стабилизацию или регресс неврологической симптоматики на фоне лечения). Также, у этой группы больных отмечается достоверно более высокий балл по шкале «истощение состоянием своего здоровья», что указывает на лучшую адаптацию пациентов к состоянию своего здоровья на фоне лечения. В то же время в контрольной группе отмечается более высокий балл по шкале «восприятие своей жизни», что характеризует субъективно более легкое отношение к изменениям в своем здоровье и лучшие показатели когнитивных функций. Учитывая, что в опроснике по КЖ, пациенты сами оценивали свои когнитивные функции, мы параллельно проводили объективное исследование когнитивных функций у всех больных с помощью шкалы MMSE. Согласно полученным нами данным - субъективная оценка когнитивных функций больными была недостаточно точной, т.к. не подтвердилась при объективном обследовании.

Таблица 1. Результаты исследования КЖ у больных РС, получающих ГА, и пациентов контрольной группы

Примечание: * - достоверные различия показателя у больных РС, получающих копаксон, с лицами КГ, p≤0,05.

Заключение

Таким образом, РС значительно снижает КЖ больных по всем показателям, как физического, так и психического благополучия. Максимальные различия в оценке КЖ больных с РС выявлены по шкалам ИЗ, ФФ, ОФИ, характеризующим физическую активность. Выявлена обратная зависимость между выраженностью неврологической симптоматики и уровнем КЖ, однако, даже у пациентов с незначительным неврологическим дефицитом КЖ снижено по сравнению с лицами контрольной группы, что подтверждают данные литературы (Малкова Н. А., Рябухина О. В. и соавт., 2005; Попова Е. В., 2008). У пациентов, получающих ГА, выявлены лучшие показатели КЖ, особенно характеризующих его физическую составляющую.

Таким образом, копаксон является эффективным препаратом, изменяющим естественное течение рассеянного склероза, делающим его более благоприятным.

Рецензенты:

Мартиросян В. В., д-р. мед. наук, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Ростов-на-Дону.

Ефремов В. В., д-р. мед. наук, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Ростов-на-Дону.